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        利用真空征判斷不同濃度臭氧對(duì)腰椎間盤損傷的研究

        2014-05-24 00:16:20張慧東趙承芳樊碧發(fā)
        衛(wèi)生職業(yè)教育 2014年6期
        關(guān)鍵詞:臭氧真空腰椎間盤

        張慧東,趙承芳,樊碧發(fā)

        (1.陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院,山西 陽(yáng)泉 045000;2.中日友好醫(yī)院,北京 100029)

        臭氧用于治療腰椎間盤突出的效果不能單純靠解除疼痛這一指征來(lái)評(píng)價(jià),要以降低對(duì)腰椎間盤及其他組織的損傷為目標(biāo)。以組織病理學(xué)判斷腰椎間盤的損傷程度,對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)有創(chuàng)侵入性操作[1],既有痛苦又有一定風(fēng)險(xiǎn),不適合于臨床推廣使用。利用影像學(xué)資料作為判斷標(biāo)準(zhǔn),可以避免有創(chuàng)侵入性操作帶來(lái)的不良后果,容易被醫(yī)患雙方接受。本研究旨在嚴(yán)格控制并準(zhǔn)確測(cè)定臭氧濃度,在有效治療的情況下避免對(duì)纖維環(huán)的過(guò)度破壞,為臭氧治療的安全使用提供理論依據(jù)。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 對(duì)象

        本研究組收集自2009年1月至2012年1月經(jīng)CT影像學(xué)檢查手段診斷并結(jié)合臨床癥狀確認(rèn)的腰椎間盤突出癥患者210例,其中男 136 例,女 74 例,年齡 40~65 歲,平均(45.12±3.01)歲,病程2~20年,均為一個(gè)節(jié)段突出,其中位于腰3—腰4椎間盤25例,腰4—腰5椎間盤105例,腰5—骶椎椎間盤80例。排除研究對(duì)象的年齡、職業(yè)、疼痛的時(shí)間、伴發(fā)其他疾病等因素的影響,并簽署參與本研究的同意書。

        1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

        納入標(biāo)準(zhǔn)[1]:(1)經(jīng)CT、MRI影像學(xué)檢查診斷并結(jié)合臨床癥狀確認(rèn)的腰椎間盤突出癥,腰痛經(jīng)保守治療1個(gè)月無(wú)效者;無(wú)合并骨性椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎體滑脫、黃韌帶肥厚等異常。(2)一個(gè)節(jié)段突出。(3)年齡 40~65 歲,體重 45~80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病變間隙明顯變窄,腰椎退化明顯,難以進(jìn)針者。(2)嚴(yán)重的腰椎管狹窄或腰椎滑脫Ⅰ度以上。(3)病變間隙在CT上出現(xiàn)真空狀,突出物游離或大面積鈣化者。(4)出現(xiàn)馬尾綜合征。(5)伴有精神障礙,對(duì)病情難以準(zhǔn)確表達(dá)者。(6)合并嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病及體質(zhì)嚴(yán)重低下者。甲亢、G-6-PD缺乏癥、出血傾向?yàn)榻^對(duì)禁忌。

        1.3 手術(shù)方法

        選取側(cè)后方經(jīng)安全三角區(qū)路徑,腰5—骶1穿刺困難時(shí)經(jīng)側(cè)隱窩、椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣路徑。常規(guī)消毒鋪巾,利多卡因局麻,根據(jù)定好的位置穿刺,引入穿刺針,期間緩慢進(jìn)針,動(dòng)態(tài)CT掃描,觀察進(jìn)針位置、方向、角度等。當(dāng)CT掃描確定針尖位于腰椎間盤內(nèi),注射器取臭氧,注入濃度為20~50μg/m l的臭氧10ml,針尖退至椎間孔,注入濃度為20μg/m l的臭氧5m l及曲安奈德5mg,利多卡因5m l。注射后即刻行腰椎間盤CT掃描,觀察腰椎間盤氣化的形態(tài)、程度等。

        1.4 分組法

        全部操作由同一醫(yī)師進(jìn)行,注射劑量及壓力、速度相同,研究對(duì)象據(jù)手術(shù)日隨機(jī)分為3組,每組70例,簽署知情同意書。臭氧濃度為第 I組20μg/ml;第 II組 35μg/m l;第III組50 μg/ml。

        1.5 觀察指標(biāo)及治療后療效評(píng)價(jià)

        (1)采用公認(rèn)的改良后的MacNab四級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]。直腿抬高試驗(yàn)≥70°、疼痛消失、肢體感覺(jué)正常、脊柱側(cè)彎消失、活動(dòng)正常評(píng)為優(yōu);直腿抬高試驗(yàn)≥70°、偶有疼痛及麻木、活動(dòng)不受限評(píng)為良;直腿抬高試驗(yàn)較前增高但<70°、常有疼痛、活動(dòng)受限評(píng)為可;直腿抬高試驗(yàn)及疼痛均無(wú)改善評(píng)為差。(2)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。使用長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺,一面標(biāo)有10個(gè)刻度,兩端分別是“0”分端和“10”分端,“0”分表示無(wú)痛,“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛,使用時(shí)將有刻度的一面背向患者,讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置,醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。(3)影像學(xué)表現(xiàn)。由兩名從事影像專業(yè)的高年資醫(yī)師共同完成閱片,觀察腰椎間盤外觀、髓核體積的變化。腰椎間盤CT掃描顯示腰椎間盤內(nèi)真空征>2 cm2為重度損傷,<1 cm2為輕度損傷。真空征面積越大表明纖維環(huán)損傷越嚴(yán)重。療效跟蹤時(shí)間:術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月。

        1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 M acNab分級(jí)法評(píng)價(jià)

        3組注射不同濃度臭氧后,所有病例下肢感覺(jué)、活動(dòng)均有所好轉(zhuǎn),使用 MacNab分級(jí)法評(píng)價(jià),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具體見表1。

        表1 MacNab分級(jí)法評(píng)價(jià)對(duì)比(人)

        2.2 視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)

        臭氧治療后本研究組病例腰痛均有所減輕,隨著時(shí)間延長(zhǎng),VAS得分越來(lái)越低,與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 或 P<0.01),而 3 組間相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具體見表2。

        表2 視覺(jué)模擬評(píng)分對(duì)比(±s,分)

        表2 視覺(jué)模擬評(píng)分對(duì)比(±s,分)

        注:與術(shù)前對(duì)比,*P<0.05,**P<0.01

        分組 濃度 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1年I組II組III組20μg/ml 35μg/ml 50μg/ml tP--8.01±1.08 7.88±1.25 7.93±0.89 1.378 0.074 3.71±0.13*3.59±0.54*3.07±0.21*2.109 0.068 1.73±0.26**1.08±0.55**1.34±0.14**1.095 0.102 0.26±0.08**0.31±0.10**0.33±0.09**-0.513 0.071

        2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

        注射后即刻腰椎間盤CT掃描發(fā)現(xiàn),3組腰椎間盤內(nèi)真空征面積均在 1.2 cm2以內(nèi),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3 個(gè)月后第III組病例腰椎間盤內(nèi)真空征面積均有增大趨勢(shì),大于2 cm2的病例數(shù)明顯多于第I、II組,3組病例比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具體見表 3。

        表3 術(shù)后CT掃描腰椎間盤內(nèi)真空征面積比較[n(%),人]

        2.4 注射臭氧后髓核的損害與年齡的關(guān)系

        對(duì)影像學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)變化的54例研究對(duì)象的一般資料追溯發(fā)現(xiàn):II組中發(fā)生輕度變化的9例,有1例年齡54歲,其余8例及重度的2例年齡均超過(guò)60歲;III組輕度變化的25例,有4例平均年齡58.26歲,其余21例及18例重度變化的均超過(guò)60 歲,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),具體見表 4。

        表4 影像學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)變化的54例研究對(duì)象一般資料對(duì)比(人)

        3 討論

        3.1 臭氧治療最佳濃度為20~35μg/m l

        一般情況下認(rèn)為臭氧濃度越大髓核氣化消融得越好,但濃度過(guò)大會(huì)損傷纖維環(huán)[3]。臭氧注射治療腰椎間盤突出的濃度和劑量目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有文獻(xiàn)報(bào)道[1],療效與臭氧注射濃度和劑量有關(guān)。本組病例由同一醫(yī)師操作,注射劑量及壓力、速度相同,濃度分為20μg/ml、35μg/ml、50μg/ml。治療疼痛效果相同,術(shù)后 1 年隨訪,3 組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但從影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)看,3個(gè)月后第III組病例腰椎間盤內(nèi)真空征面積均有增大趨勢(shì),大于2 cm2的病例數(shù)明顯多于第I、II組,證明髓核氧化及退變程度隨時(shí)間推移逐漸增高,第III組增高趨勢(shì)明顯高于其他兩種低濃度組,3組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。為達(dá)到有效治療又不損傷纖維環(huán),應(yīng)該選擇較低濃度的臭氧進(jìn)行治療。

        3.2 臭氧對(duì)人體腰椎間盤的損害與年齡呈正相關(guān)

        查閱文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)有臭氧治療與年齡相關(guān)問(wèn)題的報(bào)道,本研究組資料顯示,超過(guò)60歲的患者即使注射安全濃度的臭氧也會(huì)對(duì)腰椎間盤有損害,并且隨著年齡的增加,損害程度越來(lái)越嚴(yán)重,因此建議60歲以上的患者使用臭氧注射應(yīng)謹(jǐn)慎。

        4 結(jié)語(yǔ)

        臭氧治療越來(lái)越受到各國(guó)醫(yī)學(xué)工作者的青睞,因?yàn)槠浜?jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低。臭氧具有很強(qiáng)的氧化作用,其毒副作用主要是對(duì)人體呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)產(chǎn)生有害影響,對(duì)機(jī)體的損傷與其濃度呈正相關(guān)[4]。臭氧在臨床手術(shù)及治療過(guò)程中不可避免地會(huì)泄露到空氣中,對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者構(gòu)成潛在的威脅。本研究過(guò)程中個(gè)人防護(hù)工作不到位,雖然至今尚無(wú)臭氧對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者造成危害的報(bào)道,但也不可忽視。如何能用方便、簡(jiǎn)便的方法做好個(gè)人防護(hù)是今后的研究方向。

        [1]尹常寶.醫(yī)用臭氧在臨床疼痛中的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2007,22(1):90-93.

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        [3]何曉峰,俞志堅(jiān),滕皋軍,等.經(jīng)皮穿刺O2~O3混合氣體注射術(shù)治腰椎間盤突出癥[J].中華放射學(xué)雜志,2003,37(9):827-830.

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