黃 飛 蔡小勇

(廣西醫(yī)科大學(xué)一附院西院普通外科，南寧市 530032)

·微創(chuàng)教學(xué)·

局部解剖與腹腔鏡手術(shù)視頻相結(jié)合在腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用▲

黃 飛 蔡小勇

(廣西醫(yī)科大學(xué)一附院西院普通外科，南寧市 530032)

通過(guò)剪輯腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的視頻，并與相應(yīng)的解剖圖譜制成PPT，將手術(shù)中需要關(guān)注的解剖結(jié)構(gòu)通過(guò)箭頭分別在手術(shù)圖譜和相對(duì)應(yīng)的手術(shù)視頻標(biāo)注出來(lái)，幫助初學(xué)者學(xué)習(xí)和掌握腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。

局部解剖；手術(shù)視頻；腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)；教學(xué)

腹股溝疝是普通外科的常見(jiàn)病之一，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)則是普通外科的經(jīng)典術(shù)式。自從Ger于1982年采用腹腔鏡完成第一例腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)就越來(lái)越引起外科學(xué)者的興趣和關(guān)注[1]。常用的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)主要方法包括腹腔內(nèi)置網(wǎng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(intraperitoneal mesh，IPOM)、經(jīng)腹腔腹膜前腹腔溝疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP)和完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal prosthetic，TEP)[2]。LIHR在世界范圍內(nèi)迅速開(kāi)展。目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展LIHR的術(shù)式主要是TAPP和TEP。

1 LIHR在我國(guó)開(kāi)展的現(xiàn)狀

相對(duì)于在自然體腔內(nèi)完成的腹腔鏡手術(shù)，LIHR需要在非自然腔隙中完成。由于沒(méi)有自然腔隙，LlHR特別是TEP需要在手術(shù)中營(yíng)造腔隙，而術(shù)中所需辨別的解剖標(biāo)志與常規(guī)手術(shù)不盡相同，這給手術(shù)帶來(lái)一定的難度。LlHR在一些基層醫(yī)院甚至是部分大醫(yī)院開(kāi)展的并不理想，而且部分初學(xué)者也反映掌握該術(shù)式有一定難度。當(dāng)然其影響的因素很多，但初學(xué)者未能掌握LIHR的要領(lǐng)是其重要原因。

2 初學(xué)者未能掌握LIHR的常見(jiàn)原因

2.1 顯露困難 LIHR尤其是TEP術(shù)，尋找操作的層面較困難，手術(shù)操作空間狹小，操作困難，術(shù)中一旦穿破腹膜引起CO2泄漏入腹腔從而導(dǎo)致操作空間的喪失，也可由于術(shù)中肌肉或小血管出血從而導(dǎo)致操作視野模糊，而吸引器的使用也會(huì)導(dǎo)致氣壓下降及空間的丟失，給手術(shù)操作帶來(lái)較大的困難，從而影響術(shù)者的信心。

2.2 解剖標(biāo)志不盡相同 由于LIHR與常規(guī)疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)入路不同，需關(guān)注的解剖結(jié)構(gòu)不盡相同。如做LIHR術(shù)需熟悉腹壁下動(dòng)脈、疼痛三角、死亡三角的解剖，由于手術(shù)入路不同，這些解剖結(jié)構(gòu)在做傳統(tǒng)疝修補(bǔ)時(shí)是不需了解的。若腔鏡手術(shù)者不熟悉這些結(jié)構(gòu)，術(shù)中可能會(huì)造成誤傷，從而引起手術(shù)并發(fā)癥[3]。而對(duì)于諸如死亡冠等腔鏡特有的解剖標(biāo)志在常規(guī)的疝手術(shù)中不易顯露，初學(xué)者只能通過(guò)參考解剖圖譜和參觀手術(shù)來(lái)學(xué)習(xí)。但實(shí)際學(xué)習(xí)效果不佳，從而使學(xué)習(xí)者容易產(chǎn)生畏難的情緒，影響LIHR的開(kāi)展。

2.3 信心不足 由于尋找手術(shù)層面不理想，手術(shù)操作空間不足，腔鏡手術(shù)需認(rèn)識(shí)的解剖結(jié)構(gòu)不熟悉或顯露不充分，發(fā)生神經(jīng)、血管甚至臟器損傷的機(jī)會(huì)大增，而并發(fā)癥的發(fā)生打擊術(shù)者的信心，給術(shù)者帶來(lái)較大的壓力，進(jìn)而給LIHR的開(kāi)展帶來(lái)了很大的障礙。

3 目前學(xué)習(xí)LIHR方法的缺陷

3.1 解剖圖譜或手術(shù)圖譜 無(wú)論是解剖圖譜或手術(shù)圖譜都缺乏立體感，不夠形象和生動(dòng)，與實(shí)際操作中的圖像有較大出入。

3.2 觀摩手術(shù)錄像或參與手術(shù) 對(duì)于研修生而言，掌握手術(shù)步驟和熟悉手術(shù)操作是其主要學(xué)習(xí)目的。但在實(shí)際工作中，進(jìn)入手術(shù)室的人數(shù)有一定限制，不可能每位醫(yī)生都有上臺(tái)的機(jī)會(huì)；而且主刀的醫(yī)生往往忙于手術(shù)，不可能對(duì)每一細(xì)節(jié)都加以講解；而參觀手術(shù)則由于術(shù)中未能將重要的解剖結(jié)構(gòu)標(biāo)出，且未與解剖圖譜相聯(lián)系，學(xué)習(xí)效果大打折扣；學(xué)習(xí)過(guò)程不便復(fù)制，難于復(fù)習(xí)和記憶。

4 應(yīng)對(duì)策略

腹股溝的局部解剖一直都是教學(xué)的難點(diǎn)，這與學(xué)習(xí)者對(duì)腹股溝疝局部解剖的迷惑與缺乏生動(dòng)形象的教學(xué)素材有直接關(guān)系[4]。LIHR的手術(shù)視頻可以為初學(xué)者提供形象逼真，簡(jiǎn)單生動(dòng)的教學(xué)素材。這令腹股溝疝的應(yīng)用解剖學(xué)感性化、形象化。而教師在教學(xué)中也可以通過(guò)畫面直接標(biāo)志解剖結(jié)構(gòu)，使教學(xué)目的更加明確，達(dá)到有的放矢[5]。

4.1 剪輯視頻 目前本科室采用視頻專業(yè)剪輯軟件-繪聲繪影將腹腔鏡手術(shù)視頻按手術(shù)步驟剪輯成多個(gè)簡(jiǎn)短視頻，與相應(yīng)的解剖圖譜制成PPT，并將手術(shù)中需要關(guān)注的解剖結(jié)構(gòu)通過(guò)箭頭分別在手術(shù)圖譜和相對(duì)應(yīng)的手術(shù)視頻標(biāo)注出來(lái)。視頻中標(biāo)注行LIHR術(shù)所需的腹股溝區(qū)解剖標(biāo)志：腹壁下動(dòng)脈、恥骨梳韌帶、髂恥束、疼痛三角、死亡三角、死亡冠、肌恥骨孔等。并在相應(yīng)的解剖圖譜上將上述結(jié)構(gòu)標(biāo)注出來(lái)以加深初學(xué)者對(duì)上述結(jié)構(gòu)的理解和認(rèn)識(shí)。此外，視頻中標(biāo)注常用的腹股溝區(qū)解剖標(biāo)志：直疝三角、輸精管、精索、疝囊、髂血管、內(nèi)環(huán)、外環(huán)、精索血管、髂腹股溝神經(jīng)、髂股下神經(jīng)、腹橫筋膜等在手術(shù)視頻上標(biāo)注出來(lái)，以加深對(duì)腹股溝區(qū)這些復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的理解。

4.2 培訓(xùn)方式 使用PPT對(duì)進(jìn)修生進(jìn)行講課培訓(xùn)，并通過(guò)作為手術(shù)助手參與手術(shù)等方式學(xué)習(xí)，效果良好。在學(xué)術(shù)會(huì)議上演示PPT并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)進(jìn)行演示講解也可取得良好的效果。

5 局部解剖與腹腔鏡手術(shù)視頻相結(jié)合的教學(xué)方法對(duì)于LIHR開(kāi)展的意義

5.1 加深學(xué)習(xí)者對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的理解 ①加深學(xué)習(xí)者對(duì)腹股溝區(qū)的理解。腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)都比較抽象，初學(xué)者可通過(guò)尸體解剖標(biāo)本及解剖圖譜來(lái)進(jìn)行學(xué)習(xí)。但解剖圖譜和尸體解剖又往往與活體解剖有差異，從而影響初學(xué)者對(duì)其形成全面清晰的認(rèn)識(shí)。而腹腔鏡本身能將組織結(jié)果放大4～8倍，觀察更仔細(xì)，立體感更強(qiáng)，更形象生動(dòng)，理解更深刻。結(jié)合圖譜更加深了初學(xué)者對(duì)于對(duì)一些復(fù)雜空洞的腹股溝區(qū)解剖概念(如Brogros間隙、retzius間隙)的理解，對(duì)于LIHR的開(kāi)展有著重要的意義。②加深初學(xué)者對(duì)肌恥骨孔的理解。肌恥骨孔是人體下腹壁的薄弱區(qū)，也是腹股溝疝的好發(fā)部位。通過(guò)應(yīng)用觀摩手術(shù)視頻結(jié)合解剖圖譜的方法，能夠加深初學(xué)者對(duì)LIHR手術(shù)的理解，通過(guò)對(duì)解剖標(biāo)志的辨認(rèn)來(lái)術(shù)中判斷手術(shù)分離范圍是否足夠，理解及判斷術(shù)中所用的疝補(bǔ)片的大小及其覆蓋范圍有很大的幫助；對(duì)于避免術(shù)后疝復(fù)發(fā)有著積極的意義。③對(duì)腹腔鏡手術(shù)特有的解剖標(biāo)志的理解。對(duì)腹腔鏡手術(shù)特有的解剖標(biāo)志觀察更仔細(xì)，更直觀，理解更充分，印象更深刻。從而有效避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

5.2 有效縮短初學(xué)者對(duì)LIHR的學(xué)習(xí)曲線 由于通過(guò)此法可使初學(xué)者在短時(shí)間內(nèi)迅速熟悉和掌握腹股溝區(qū)的解剖和腔鏡的解剖標(biāo)志，避免了術(shù)中對(duì)神經(jīng)、血管和器官的誤傷，避免了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于樹(shù)立學(xué)習(xí)者的自信心，縮短學(xué)習(xí)曲線，迅速掌握LIHR有著重要的意義。

LlHR是一種常用的腔鏡手術(shù)。熟練地辨認(rèn)解剖標(biāo)志，順利完成LlHR，并避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，都是每一個(gè)初學(xué)者夢(mèng)寐以求的。而將局部解剖與腹腔鏡手術(shù)視頻相結(jié)合的教學(xué)方法更形象生動(dòng)、易于理解、便于記憶，提高了學(xué)習(xí)效率，樹(shù)立了信心。相信在掌握了正確的方法后，開(kāi)展LlHR一定可以事半功倍。

[1] 戴小磊,谷春偉,潘 政,等.免釘合腹腔鏡下350例完全腹膜外無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用[J].中華疝和腹部外科雜志(電子版),2010,4(2):172-176.

[2] 路夷平,張能維,合比爾,等.腹腔鏡完全腹膜外徑路腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)98例[J].中華普通外科雜志,2010,25(5):377-380.

[3] 黃 飛,蔡小勇.腹腔鏡初學(xué)者如何縮短學(xué)習(xí)曲線[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2012,7(2):194-196.

[4] 王 兵,張 兵.腹腔鏡在腹部外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].職業(yè)與健康,2010,26(3):346-347.

[5] 單成祥,謝 靜,江道振,等.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)高清視頻在臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2012,11(6):642-644.

廣西醫(yī)科大學(xué)教育研究與改革課題(項(xiàng)目編號(hào)：No:2014XJGB21)

黃飛(1974～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：腹腔鏡在普通外科的應(yīng)用。

R 656.2

B

1673-6575(2014)01-0102-02

10.11864/j.issn.1673.2014.01.33

2013-10-28

2014-01-07)