高 鵬，楊宏愛(ài)，高 溪，聞慶平

（大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116044）

困難氣道管理的臨床實(shí)踐教學(xué)經(jīng)驗(yàn)淺談

高 鵬，楊宏愛(ài)，高 溪，聞慶平

（大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116044）

困難氣道管理對(duì)于年輕麻醉醫(yī)師是極大的挑戰(zhàn)。臨床教學(xué)時(shí)，從氣道評(píng)估、氣道管理模擬操作訓(xùn)練、氣管拔管方法和病例分析幾方面實(shí)施教學(xué)，使實(shí)習(xí)生強(qiáng)化氣道管理知識(shí)，掌握困難氣道處理方法，提高困難氣道處理能力。

臨床麻醉學(xué)；臨床實(shí)踐能力；困難氣道管理

隨著社會(huì)的快速發(fā)展，影響健康的因素日益凸顯，諸如肥胖，咽喉腫瘤，甲狀腺腫瘤，交通意外致頭頸外傷、上呼吸道出血，化工、鍛造致燒傷的患者數(shù)量明顯增多，這些患者均可能出現(xiàn)困難氣道。氣道管理是麻醉專業(yè)實(shí)習(xí)生必須掌握的技術(shù)。合理、有效、及時(shí)處理困難氣道不但有利于順利開(kāi)展緊急救助，而且對(duì)于患者的遠(yuǎn)期生存及生存質(zhì)量都是至關(guān)重要的，這就對(duì)麻醉醫(yī)師提出了較高的要求，需要麻醉醫(yī)師提高專業(yè)理論知識(shí)水平和業(yè)務(wù)能力。剛走上臨床的麻醉醫(yī)生，獨(dú)自面對(duì)困難氣道的緊急情況，對(duì)其處理能力是極大的挑戰(zhàn)。而學(xué)生在學(xué)校學(xué)習(xí)過(guò)程中，強(qiáng)化氣道管理知識(shí)，掌握困難氣道處理方法，提高麻醉專業(yè)技能，則可以大大提高他們的工作能力。筆者將麻醉專業(yè)實(shí)習(xí)生困難氣道管理教學(xué)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 充分強(qiáng)調(diào)術(shù)前評(píng)估的重要性

90%以上的困難氣道患者可以通過(guò)術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)。術(shù)前評(píng)估對(duì)于氣道管理和困難氣道的發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。帶教教師應(yīng)親自帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生進(jìn)行術(shù)前訪視，對(duì)患者進(jìn)行有準(zhǔn)備、有步驟的氣道評(píng)估。

首先，充分了解病史，尤其詳細(xì)了解氣道方面的病史，包括睡眠呼吸暫停綜合征、氣道手術(shù)史、頭頸部放療史等，再進(jìn)行體格檢查，包括患者開(kāi)口度情況，上下唇咬合試驗(yàn)，測(cè)量甲頦間距、頦胸間距、下頜骨長(zhǎng)度，檢查頸部活動(dòng)度，做Mallampti評(píng)分等，讓實(shí)習(xí)生掌握術(shù)前檢查分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和檢查方法。

其次，對(duì)于可能存在氣道高反應(yīng)的患者要進(jìn)行重點(diǎn)訪視，包括患者吸煙史，術(shù)前停止吸煙的天數(shù)，哮喘病史、誘發(fā)因素、治療史等。對(duì)于上呼吸道感染的患兒，麻醉前需進(jìn)行更加仔細(xì)的評(píng)估，要詳細(xì)了解病史并進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查。讓實(shí)習(xí)生觀察患兒是否有發(fā)熱、呼吸困難、排痰性咳嗽，是否有鼻充血水腫、鼻甲肥厚所致缺氧，嗜睡和肺部哮鳴音等。

筆者在教學(xué)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)一部分實(shí)習(xí)生對(duì)氣道評(píng)估各項(xiàng)檢查內(nèi)容的基本概念不清楚。因此，在術(shù)前評(píng)估教學(xué)時(shí)，要強(qiáng)化氣道評(píng)估各項(xiàng)內(nèi)容檢查的基本概念。讓實(shí)習(xí)生與患者通過(guò)面對(duì)面交流來(lái)完成術(shù)前訪視、檢查與評(píng)估，這需要帶教教師引導(dǎo)實(shí)習(xí)生與患者進(jìn)行溝通，獲得患者的理解與支持[1]，從而確保對(duì)患者氣道方面的病史采集與體格檢查順利完成。經(jīng)過(guò)4周的時(shí)間，實(shí)習(xí)生就可以獨(dú)立地、較好地進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范化、程序式的氣道術(shù)前評(píng)估。

2 強(qiáng)化氣道管理模擬操作訓(xùn)練

氣道管理模擬操作訓(xùn)練是利用高仿真模型進(jìn)行氣道管理的臨床操作教學(xué)和操作訓(xùn)練，包括面罩通氣、氣管插管、喉罩置入、環(huán)甲膜穿刺等。模擬訓(xùn)練是以高仿真模擬設(shè)備為輔助，以《國(guó)家醫(yī)師資格考試——實(shí)踐技能應(yīng)試指南》為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、程序式的重復(fù)技能訓(xùn)練，只追求質(zhì)量和規(guī)范，用所學(xué)理論知識(shí)指導(dǎo)實(shí)際操作，通過(guò)實(shí)踐提高學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。在教學(xué)過(guò)程中，針對(duì)氣道管理操作實(shí)施分步講解、同步糾錯(cuò)，及時(shí)糾正實(shí)習(xí)生操作中的錯(cuò)誤、不規(guī)范之處，使實(shí)習(xí)生在學(xué)習(xí)之初就達(dá)到規(guī)范要求；通過(guò)訓(xùn)練，讓實(shí)習(xí)生針對(duì)不同情況采取專項(xiàng)強(qiáng)化訓(xùn)練，達(dá)到操作熟練。模擬教學(xué)后，在實(shí)習(xí)生面對(duì)真正的患者時(shí)，可由淺入深，由少到多，逐漸為其提供動(dòng)手操作機(jī)會(huì)。這種“虛實(shí)結(jié)合”的方法，便于實(shí)習(xí)生對(duì)專業(yè)知識(shí)的理解與掌握，促使其扎實(shí)掌握氣道管理技能[2]。

在教學(xué)過(guò)程中，對(duì)困難氣道處理的輔助器具（如光棒引導(dǎo)氣管內(nèi)插管、可視喉鏡氣管插管等）做適當(dāng)介紹，并鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生嘗試運(yùn)用新的輔助器具處理困難氣道。筆者在教學(xué)、訓(xùn)練過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)生普遍對(duì)輔助器具掌握較快，能夠利用輔助器具進(jìn)行插管。說(shuō)明在校學(xué)習(xí)期間就開(kāi)始接觸、練習(xí)使用與臨床接軌的新的輔助器具，可以增強(qiáng)學(xué)生對(duì)實(shí)際工作的適應(yīng)能力，提高工作效率。

在教學(xué)過(guò)程中加入氣道管理技能模擬操作訓(xùn)練課程，可以使實(shí)習(xí)生逐步實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐相貫通、模擬與現(xiàn)實(shí)相結(jié)合、思維與操作相融合，提高實(shí)習(xí)生專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能掌握程度。麻醉模擬操作訓(xùn)練是保證麻醉學(xué)教學(xué)質(zhì)量的新觀念、新模式、新方法。

3 氣管拔管的教學(xué)不可忽視

困難氣道患者的氣管拔管不可忽視。在手術(shù)室和麻醉恢復(fù)室的擇期手術(shù)患者中，困難氣道拔管失敗率約0.1%~0.2%[3]。國(guó)內(nèi)目前還沒(méi)有完善的循證醫(yī)學(xué)支持的拔管策略。

教學(xué)過(guò)程中，要讓實(shí)習(xí)生充分認(rèn)識(shí)困難氣管拔管失敗的危險(xiǎn)性。氣管拔管失敗需再次插管，這會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變、低氧血癥、高碳酸血癥，甚至是心臟驟停。所以，氣管拔管前應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格、全面、充分的氣道評(píng)估。首先，讓實(shí)習(xí)生對(duì)患者插管過(guò)程進(jìn)行回顧：患者氣道狀況，插管方式、方法，以及在氣管插管過(guò)程中可能對(duì)呼吸道組織的損傷及其潛在影響。其次，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生進(jìn)行氣道因素評(píng)估和非氣道因素評(píng)估。在氣道因素評(píng)估時(shí)，讓實(shí)習(xí)生直接用喉鏡觀察患者氣道是否存在水腫、出血等異常情況。在非氣道因素評(píng)估時(shí)，讓實(shí)習(xí)生充分復(fù)習(xí)、了解患者既往和現(xiàn)有的循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況和疾病，分析、評(píng)估手術(shù)部位、術(shù)中情況對(duì)呼吸的影響，即是否存在氣管軟化、頸部血腫、血?dú)庑亍⑸窠?jīng)損傷等；還需回顧術(shù)中藥物使用情況，并對(duì)患者充分監(jiān)測(cè)。最后，要做好困難氣道患者拔管的物品準(zhǔn)備，包括器械準(zhǔn)備和藥物準(zhǔn)備。

在氣道因素評(píng)估方面，實(shí)習(xí)生掌握得很快、很全面；而在非氣道因素的評(píng)估方面，實(shí)習(xí)生分析、評(píng)估得不夠全面。這可能與實(shí)習(xí)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，但最主要的還是實(shí)習(xí)生的臨床思維未完全形成，不能系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估、分析、判斷。此外，在教學(xué)過(guò)程中，教師的示范作用至關(guān)重要，在物品準(zhǔn)備、相關(guān)檢查方面務(wù)必親身示范，以便促進(jìn)實(shí)習(xí)生形成良好的習(xí)慣。

4 實(shí)施氣道管理病例分析教學(xué)

氣道管理的基本技術(shù)可以通過(guò)日常訓(xùn)練在短時(shí)間內(nèi)初步掌握，但是氣道管理臨床思維的形成不是一朝一夕可以實(shí)現(xiàn)的[4]。教學(xué)中，加強(qiáng)麻醉臨床思維訓(xùn)練，是困難氣道“早發(fā)現(xiàn)、早準(zhǔn)備”的關(guān)鍵。病例教學(xué)是啟發(fā)和訓(xùn)練實(shí)習(xí)生麻醉臨床思維的一種好方法。教學(xué)時(shí)，選取以往的典型病例，從氣道評(píng)估，提出危險(xiǎn)因素，設(shè)計(jì)麻醉方案，器械物品準(zhǔn)備，氣道管理方案，可能出現(xiàn)的緊急情況、預(yù)防措施及物品準(zhǔn)備，拔管的時(shí)機(jī)及拔管后的觀察處置等角度進(jìn)行困難氣道管理臨床思維訓(xùn)練。實(shí)習(xí)生通過(guò)查閱參考書(shū)和參考文獻(xiàn)后匯總資料并進(jìn)行匯報(bào)，匯報(bào)后由其他學(xué)生和教師對(duì)其進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并就存在的問(wèn)題進(jìn)行深入討論。

氣道管理病例教學(xué)可以激發(fā)學(xué)生求知欲，極大地提高學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，促進(jìn)學(xué)生麻醉臨床思維形成，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力[5]。通過(guò)對(duì)不同病例的氣道管理方案進(jìn)行比較、分析、類比、總結(jié)，使實(shí)習(xí)生的知識(shí)與思維同步擴(kuò)展。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的病例教學(xué)結(jié)合氣道管理技能模擬操作訓(xùn)練，實(shí)習(xí)生的麻醉臨床思維和實(shí)際操作能力有明顯進(jìn)步，可以將零散的、片面的知識(shí)點(diǎn)經(jīng)過(guò)邏輯思維整理，形成具有一定系統(tǒng)性的氣道管理知識(shí)框架。

5 結(jié)語(yǔ)

教學(xué)過(guò)程中，采取多方位的氣道管理教學(xué)能夠使實(shí)習(xí)生將所學(xué)理論知識(shí)與實(shí)際操作有機(jī)融合，不僅鞏固基礎(chǔ)知識(shí)、鍛煉臨床實(shí)踐能力，還能培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床思維能力，提高其職業(yè)能力。

[1]劉艷紅.臨床教學(xué)中護(hù)理安全隱患分析及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，23（12）：4466.

[2]楊宏愛(ài)，劉波，聞慶平.提高麻醉學(xué)專業(yè)臨床教學(xué)水平的體會(huì)[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10（10）：1243.

[3]Rudra A，Chatterjee S.Tracheal extubation in the difficult airway[J]. Indian J Anaesth，2006，50（6）：233.

[4]朱衛(wèi)民，黃文祥.談醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5（8）：765.

[5]李文志，楊鑫，張瑞芹，等.PBL教學(xué)法在麻醉學(xué)教學(xué)中初探[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育，2008（10）：35.

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1671-1246（2014）17-0092-02

注：本文系遼寧省教育科學(xué)規(guī)劃課題（JG12DB198）