胡森 曾曉勇

1青海紅十字醫(yī)院泌尿外科 810000 西寧

2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

尿道狹窄是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)治療良性前列腺增生癥(BPH)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，是影響療效的主要因素?，F(xiàn)收集青海紅十字醫(yī)院2010年6月～2012年10月28例具有完整病歷的TURP術(shù)后尿道狹窄患者患者資料分析研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組28例，年齡56～78歲，平均63.6歲。病程0.8～15年；其中11例(39.3%)因術(shù)前發(fā)生尿潴留，留置導(dǎo)尿時(shí)間1～8周；8例(28.6%)術(shù)前并發(fā)尿路感染；6例(21.4%)合并糖尿?。恢委熐皣?guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)(25.5±2.8)分。TURP手術(shù)時(shí)間36～75 min，平均47 min，術(shù)后留置導(dǎo)尿3～6 d后拔除，拔除導(dǎo)尿管后排尿通暢。術(shù)后3～19周，平均10.7周后出現(xiàn)不同程度尿線(xiàn)變細(xì)、排尿時(shí)間延長(zhǎng)、淋漓不盡、排尿費(fèi)勁等癥狀。經(jīng)尿道造影或尿道鏡檢查診斷為尿道狹窄，狹窄段平均長(zhǎng)度0.3～2.9 cm，平均1.7 cm，狹窄段長(zhǎng)度<1.0 cm患者16例，1.0～2.0 cm患者9例，>2.0 cm患者3例。其中2例(7.1%)狹窄位于尿道外口，5例(17.9%)位于尿道海綿體部，8例(28.6%)位于球膜部，12例(42.9%)位于前列腺部，1例(3.6%)位于膀胱頸部。

1.2 手術(shù)方法

尿道外口狹窄2例定期行尿道擴(kuò)張術(shù)，其中1例因多次嘗試尿擴(kuò)失敗行尿道外口切開(kāi)術(shù)。尿道海綿體部狹窄和球膜部狹窄13例，11例采用定期尿道擴(kuò)張術(shù)，2例因腔內(nèi)手術(shù)失敗或狹窄段長(zhǎng)度>2 cm行尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)。尿道前列腺部狹窄12例，10例采用定期尿道擴(kuò)張術(shù)，2例行尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)。膀胱頸部狹窄1例行尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)。定期尿道擴(kuò)張術(shù)為每周1次，6次后改為每2周1次，直至治愈。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn)

治療后患者能自行排尿通暢、尿線(xiàn)增粗且持續(xù)有力，F(xiàn)18～20尿道探子順利通過(guò)進(jìn)入膀胱，隨訪(fǎng)6個(gè)月病情無(wú)反復(fù)，尿道鏡檢查結(jié)果未見(jiàn)狹窄復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后隨訪(fǎng)12～24個(gè)月，平均14.6個(gè)月，22例行定期尿道擴(kuò)張術(shù)治療患者，平均尿道擴(kuò)張10次，可順利通過(guò)F18～20尿道探子，5例行尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)治療及1例行尿道外口成形術(shù)患者術(shù)后能自行排尿通暢、尿線(xiàn)增粗且持續(xù)有力，隨訪(fǎng)6個(gè)月無(wú)尿道狹窄復(fù)發(fā)，治愈率達(dá)100%。

3 討論

大部分BPH患者最后均需進(jìn)行手術(shù)治療。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，是BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，但也存在一定并發(fā)癥，如出血、電切綜合征、尿道狹窄、尿失禁等。尿道狹窄是手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)病率為2.2%～9.8%[2,3]，且容易反復(fù)，常發(fā)生于前列腺手術(shù)后數(shù)周至數(shù)月。尿道狹窄的臨床表現(xiàn)與前列腺增生癥狀類(lèi)似，為尿線(xiàn)變細(xì)、尿線(xiàn)分叉、排尿不暢、甚至尿潴留等。

3.1 TURP術(shù)后尿道狹窄原因分析

以往認(rèn)為感染、出血和留置導(dǎo)尿并非術(shù)后尿道狹窄的危險(xiǎn)因素[4]。分析本組28例患者發(fā)生尿道狹窄的原因有以下幾種，①尿路感染：術(shù)前并發(fā)尿路感染，術(shù)后未充分控制感染。本組中有8例患者術(shù)前合并尿路感染。②留置導(dǎo)尿：術(shù)前反復(fù)留置導(dǎo)尿，導(dǎo)致尿道周?chē)装Y、感染、纖維化和瘢痕形成導(dǎo)致尿道狹窄。本組合并尿潴留患者11例，均曾行留置導(dǎo)尿。③術(shù)中損傷：由于國(guó)內(nèi)多使用F26電切鏡[5]，損傷發(fā)生較多。本組患者中，尿道外口狹窄及球膜部狹窄共10例，占35.7%，究其原因，多由損傷所致。置鏡時(shí)粗暴或用力過(guò)大，導(dǎo)致尿道口撕裂損傷，易發(fā)生狹窄。切除前列腺時(shí)局部停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致膀胱頸部環(huán)形纖維變性壞死，瘢痕組織增生，加上術(shù)后留置三腔氣囊導(dǎo)尿管至尿道黏膜受壓，引起尿道黏膜缺血壞死，引起狹窄。

3.2 TURP術(shù)后尿道狹窄的防治措施

為防止TURP術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)積極控制尿路感染，一定要先控制感染后再行手術(shù)。術(shù)前選擇電切鏡和導(dǎo)尿管要合適，插入鏡鞘時(shí)應(yīng)先充分潤(rùn)滑，切忌暴力進(jìn)鏡。術(shù)中手術(shù)操作應(yīng)輕柔，電切和電凝時(shí)電流不宜過(guò)大，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，同時(shí)注意切割深度，盡量減少對(duì)膀胱頸部平滑肌的損傷，避免切穿包膜，并進(jìn)行可靠的止血，減少手術(shù)時(shí)間。術(shù)后牽引氣囊導(dǎo)尿管，在尿道外口應(yīng)用凡士林紗布與牽引紗布隔開(kāi)，以預(yù)防尿道狹窄發(fā)生。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)尿道口的護(hù)理，每天擠壓尿道，排空尿道分泌物，并用碘伏及時(shí)擦洗尿道外口分泌物，減少尿道感染和尿道狹窄發(fā)生的機(jī)會(huì)。留置導(dǎo)尿時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者情況而定，我們建議TURP術(shù)后通常3～5 d拔管，以減低對(duì)尿道的損傷，如必須長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿，可考慮恥骨上膀胱造樓，以減輕尿外滲、繼發(fā)感染[5]。

尿道狹窄的治療方法主要包括定期尿道擴(kuò)張術(shù)、尿道內(nèi)切開(kāi)以及尿道成形術(shù)。尿道擴(kuò)張術(shù)是簡(jiǎn)單而有效的治療措施，是早期、輕度尿道狹窄的首選方法[6]，本組有22例患者采用定期尿道擴(kuò)張術(shù)成功，擴(kuò)張尿道的目的是擴(kuò)開(kāi)而非撕裂粘連的瘢痕組織，因此操作時(shí)手法必須輕柔，盡量避免出血，若損傷過(guò)重或擴(kuò)張次數(shù)過(guò)多可造成新的狹窄。早期行定期尿道擴(kuò)張術(shù)，對(duì)于防止遠(yuǎn)期的尿道狹窄，有著重要的積極作用。對(duì)于尿道狹窄較長(zhǎng)、口徑較小且瘢痕組織較少者，以尿道內(nèi)切開(kāi)為主，輔以定期尿道擴(kuò)張，度過(guò)瘢痕反應(yīng)期，一般為1～3個(gè)月[7]，可防止尿道再狹窄。對(duì)于尿道擴(kuò)張無(wú)效的尿道外口狹窄應(yīng)選擇尿道外口成形術(shù)。

綜上所述，TURP術(shù)后尿道狹窄是一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，極大地降低患者生活質(zhì)量[8]。因此，需加強(qiáng)對(duì)TURP術(shù)后患者的隨訪(fǎng)，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期處理一般可獲得比較滿(mǎn)意的治療效果。

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