馮建偉 祖強(qiáng) 孫圣坤 盧錦山 史立新 蔡偉 孫博 張旭 董雋

1首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院泌尿外科 102600 北京

2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

1991年，Clayman等首次報(bào)道腹腔鏡腎切除術(shù)[1]，由于腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、安全、美觀、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡手術(shù)逐漸替代了傳統(tǒng)開放手術(shù)。目前，歐洲泌尿?qū)W會(huì)(EAU)推薦腹腔鏡根治性腎切除術(shù)為T2期腎癌或不適于保留腎單位手術(shù)的T1期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)外科治療方式[2]。但是標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡至少需要建立3個(gè)Trocar，切口數(shù)量的增加可導(dǎo)致出血、感染、臟器損傷、切口疝、疼痛、瘢痕形成等風(fēng)險(xiǎn)[3，4]。2007年Raman等[5]報(bào)道了3例經(jīng)臍單孔根治性腎切除術(shù)，率先開始了泌尿外科單孔腹腔鏡手術(shù)。此后各種泌尿外科單孔腹腔鏡手術(shù)逐漸開展起來，其中也包括各種復(fù)雜的重建手術(shù)。既往國(guó)外報(bào)道單孔腎切除術(shù)主要是經(jīng)腹腔途徑，經(jīng)后腹腔途徑較少，我們主要介紹經(jīng)后腹腔途徑單孔后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)手術(shù)方法，并與標(biāo)準(zhǔn)后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)進(jìn)行對(duì)照研究，探討單孔后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的療效及優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與研究設(shè)計(jì)

2011年4月～2012年8月，我們采用單孔后腹腔鏡技術(shù)行根治性腎切除術(shù)治療53例，隨機(jī)選取同期標(biāo)準(zhǔn)后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)53例作為對(duì)照進(jìn)行研究，對(duì)照參數(shù)包括：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、術(shù)后第1、2、3天的切口引流量、術(shù)后切口引流管拔除時(shí)間、手術(shù)部位、腫瘤位置、腫瘤大小、病理類型、TNM分期、Fuhrman分級(jí)、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)等[6]。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1標(biāo)準(zhǔn)后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)

患者全麻成功后取健側(cè)臥位?；紓?cè)腋后線肋緣下、髂嵴上、腋前線肋緣下分別置入Trocar。腔鏡下觀察腹膜后解剖標(biāo)志，向下清理腹膜后脂肪?？v行切開腎后筋膜。沿腎中部后方及腰大肌前游離至腎門處，游離出腎動(dòng)脈，Hem-o-lok夾夾閉，剪斷腎動(dòng)脈。同法處理腎靜脈。繼續(xù)在腎脂肪囊外沿腰大肌前游離腎后側(cè)，沿腹膜后游離腎前面及腎上極。將腎臟完全游離。在腎下極找出輸尿管，向下游離輸尿管至近髂嵴水平后上Hem-o-lok夾，切斷輸尿管。置入取物袋，將已切斷、游離的腎臟放入取物袋中取出體外。逐層縫合各個(gè)切口，外蓋敷料，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2單孔后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)

患者全麻成功后取健側(cè)臥位，調(diào)整手術(shù)床使患側(cè)腰部抬高。常規(guī)消毒、鋪單。在腋后線12肋下向前作2 cm切口，切開皮膚、皮下，鈍性分開肌肉及腰背筋膜，示指擴(kuò)張后腹腔后置入氣囊，充氣500 ml擴(kuò)張腹膜后手術(shù)操作空間。然后將切口向前下延長(zhǎng)到5～6 cm，拉開切口，盡量清除腹膜后脂肪，由切口放入自制單孔多通道操作器械。蔡偉等[7]研究介紹了這種單孔多通道套裝的制作方法，該器械由兩個(gè)控制環(huán)(直徑約9 cm)和一個(gè)8號(hào)無粉外科手套組成，其內(nèi)環(huán)由硬導(dǎo)絲和導(dǎo)絲鞘構(gòu)成，外環(huán)由粗導(dǎo)絲鞘構(gòu)成。分別減除手套拇指、中指、小指末端，放入Trocar外鞘，絲線固定。經(jīng)Trocar置入常規(guī)腹腔鏡操作器械，行后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，手術(shù)步驟同標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡。最后將切除之標(biāo)本裝入取物袋，去除器械和手套，然后由手術(shù)切口取出標(biāo)本，縫合各層切口，外蓋敷料，手術(shù)結(jié)束。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用χ2檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組資料的術(shù)前基線參數(shù)

兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。具體資料詳見表1。

2.2 兩組資料的手術(shù)及腫瘤相關(guān)參數(shù)

單孔后腹腔鏡與標(biāo)準(zhǔn)后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、術(shù)后3天切口引流量、手術(shù)部位、腫瘤位置、腫瘤大小均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。術(shù)后切口引流管拔除時(shí)間分別為(3.20±1.45)d、(3.80±1.80)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030)；術(shù)后住院天數(shù)分別為(6.60±1.50)d、(7.30±1.82)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)。具體資料詳見表2。

表1 兩組資料的術(shù)前基線參數(shù)

表2 兩組資料的手術(shù)及腫瘤相關(guān)參數(shù)

2.3 兩組資料的病理學(xué)參數(shù)

兩組資料的Fuhrman分級(jí)、TNM分期均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。單孔腹腔鏡組病理類型：透明細(xì)胞癌51例，乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，嫌色細(xì)胞癌1例；標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡組病理類型：透明細(xì)胞癌45例，乳頭狀腎細(xì)胞癌2例，嫌色細(xì)胞癌3例，集合管癌2例，腎轉(zhuǎn)移性骨肉瘤1例。詳見表3。

表3 兩組資料的病理學(xué)參數(shù)

2.4 手術(shù)中轉(zhuǎn)及并發(fā)癥

兩組資料均有1例因腎臟與周圍組織粘連嚴(yán)重轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡組1例因出血較多，術(shù)中輸血600 ml。兩組資料均無嚴(yán)重的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

自1991年Clayman等[1]首次報(bào)道了腹腔鏡腎切除術(shù)以來，腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域得到迅速發(fā)展，現(xiàn)已成為許多泌尿外科疾病的首選治療方法。標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)相對(duì)開放手術(shù)而言具有明顯的優(yōu)勢(shì)，它可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間，提高美容效果等。但標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)仍需要至少3個(gè)以上的Trocar，套管穿刺部位并發(fā)癥仍然是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)會(huì)遇到的一個(gè)問題，相關(guān)并發(fā)癥包括疝氣、出血、局部神經(jīng)病變等，并降低了美觀性。為了更進(jìn)一步減少創(chuàng)傷，減少穿刺引起的并發(fā)癥，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)，單孔腹腔鏡手術(shù)(LESS)應(yīng)運(yùn)而生。

NOTES手術(shù)是利用自然孔道(口腔、肛門、陰道、尿道)，將軟性內(nèi)鏡進(jìn)入體腔，穿刺空腔臟器壁(胃、陰道、膀胱、結(jié)腸)進(jìn)入腹腔，完成腹腔內(nèi)臟器手術(shù)。在完成手術(shù)的同時(shí)不在體表留下傷口，被譽(yù)為“無創(chuàng)”手術(shù)，然而，受器械、學(xué)習(xí)曲線、患者接受程度所限，這種新型手術(shù)方式，短期內(nèi)難以被廣泛采用及普及。因此，LESS近期受到了廣泛關(guān)注，因只有一個(gè)切口，術(shù)后美觀效果得到極大改善，被國(guó)內(nèi)外醫(yī)療中心廣泛采用[8]。

目前單孔腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)主要有兩條路徑，一是經(jīng)腹膜入路，一是經(jīng)腹膜后入路。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)(single incision laparoscopic surgery，SILS)具有隱藏手術(shù)瘢痕的效果，且手術(shù)步驟與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)一致，又被稱為胚胎性自然腔道手術(shù)(ENOTES)。但是經(jīng)臍路徑需經(jīng)過腹腔，會(huì)增加腹腔感染、腹腔臟器損傷的概率，對(duì)既往有腹腔手術(shù)病史患者，并不適合選擇經(jīng)腹腔路徑。后腹腔入路顯露腎動(dòng)脈更加直接，更符合泌尿外科的手術(shù)原則，不受腹腔內(nèi)臟器干擾，不易造成腹腔臟器損傷，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，暴露簡(jiǎn)便，手術(shù)視野清晰，國(guó)內(nèi)泌尿外科醫(yī)師更傾向于選擇經(jīng)后腹腔入路，并且更為熟悉經(jīng)腹膜后入路行腎切除術(shù)。在此基礎(chǔ)上，我們嘗試開展自制單孔多通道設(shè)備行后腹腔鏡根治性腎切除手術(shù)方法研究[7]，并取得較好療效，進(jìn)而開展了自制單孔多通道設(shè)備行后腹腹腔活體供腎切取術(shù)[9]。單孔后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)后腹腔鏡相比有無臨床優(yōu)勢(shì)，目前尚無大樣本資料對(duì)照研究。我們研究表明，應(yīng)用自制單孔多通道操作器械行單孔后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)是安全可行的，單一切口可相對(duì)減少瘢痕形成，帶來美容效果。研究顯示單孔后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡，可縮短患者住院時(shí)間，理論上可減少患者住院費(fèi)用，加快身體恢復(fù)進(jìn)程，但最終結(jié)論需進(jìn)一步行隨機(jī)對(duì)照研究[10]。

單孔腹腔鏡手術(shù)需要特殊手術(shù)裝置，即單孔多通道操作平臺(tái)，如Uni-X，AirSeal，SILS Port，R-port，X-CONE，GelPOINT Port，Tri-Port，ENDOCONE Port等，這些單孔多通道操作平臺(tái)費(fèi)用較高，一般在5 000～8 000元，在一定程度上限制了這項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)的普及推廣。另外應(yīng)用上述單孔多通道操作平臺(tái)需要一些特殊器械如可彎曲器械以消除器械之間的碰撞及重建“三角分布原則”，但是這些可彎曲器械因不符合人體工程學(xué)而使其操作難度明顯增加[11]，外科醫(yī)生需要一個(gè)較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線來掌握單孔腹腔鏡技術(shù)。而自制的單孔多通道操作平臺(tái)，取材簡(jiǎn)單，安裝方便，由于外科手套具有較好的延展性使得器械在一個(gè)狹小的空間內(nèi)可自由移動(dòng)，應(yīng)用普通的腔鏡器械亦可較好的完成相應(yīng)操作。由于自制單孔多通道平臺(tái)采用常規(guī)器械及腹腔鏡，手術(shù)視野與常規(guī)腹膜腔無明顯差異，器械交叉與碰撞程度較輕，掌握起來并不困難，我們經(jīng)驗(yàn)表明對(duì)于熟練的泌尿外科腹腔鏡醫(yī)生來說，經(jīng)過10余例手術(shù)操作及經(jīng)驗(yàn)積累，即可達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的平臺(tái)期，學(xué)習(xí)曲線較短。

總之，單孔后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)安全可靠，學(xué)習(xí)曲線低，易于掌握，將來能否替代標(biāo)準(zhǔn)后腹腔鏡手術(shù)尚需前瞻、隨機(jī)、對(duì)照研究。

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