宋偉寧 徐阿祥 孫圣坤 許勇 楊國強(qiáng) 杜科霖 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

2山東省濰坊市第二人民醫(yī)院泌尿外科

膀胱尿路上皮癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，多發(fā)生于尿路上皮，但肌層浸潤較常見。膀胱壁由黏膜、黏膜下組織和肌層構(gòu)成，外面覆以薄層疏松結(jié)締組織，與肌層之間比較容易剝離[1]。根據(jù)膀胱壁的解剖特點(diǎn)，利用針狀電極的精細(xì)切割的特性，我們于2013年10月～12月采用經(jīng)尿道等離子針狀電極對8例膀胱尿路上皮癌實施了經(jīng)尿道膀胱部分切除，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組8例，男5例，女3例，年齡44～75歲，平均(61.6±11.6)歲。術(shù)前均行泌尿系彩色超聲、盆腔CT平掃+增強(qiáng)、膀胱鏡檢查及組織活檢明確診斷，共發(fā)現(xiàn)腫瘤12枚，其中位于膀胱頂壁2枚，側(cè)壁7枚，后壁2枚，三角區(qū)1枚。腫瘤直徑1～4 cm。術(shù)前活檢病理診斷均為膀胱尿路上皮癌。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。全部手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)方法參照我們以前的方法[1]。具體如下：應(yīng)用Olympus公司的WA 22355 A型針狀電極，雙極模式下電切功率280 W，電凝功率110 W，電切鏡為Olympus公司生產(chǎn)，F(xiàn)26.5， 12°觀察鏡,手術(shù)操作在電視監(jiān)視系統(tǒng)下進(jìn)行。采用硬膜外麻醉，對于側(cè)壁的腫瘤必要時給予閉孔神經(jīng)阻滯。術(shù)中以生理鹽水作為沖洗液，以針狀電極首先在距腫瘤基底周邊0.2～0.5 cm汽化切割膀胱正常黏膜、黏膜下層、肌層，直至顯露半透明的膀胱外層纖維結(jié)締組織。利用針狀電極沿肌層與結(jié)締組織層之間的疏松間隙進(jìn)行鈍性剝離(圖1)，如有肌纖維與腫瘤基底相連則予以切斷，直至整個腫瘤及其基底全部游離(圖2)。剝離過程中可見外層疏松結(jié)締組織層中樹枝狀血管供應(yīng)腫瘤，給予電灼以切斷腫瘤血供(圖3)。較小腫塊自電切鏡鞘直接沖出，對于直徑較大的腫物，分離腫瘤基底部位時，保留少部分肌纖維與腫瘤邊緣相連，然后以環(huán)狀電極將瘤冠切除，再將腫瘤基底部完整取出(圖4)。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后無需膀胱沖洗，根據(jù)創(chuàng)面大小留置尿管3～7 d，拔管前行膀胱內(nèi)灌注化療藥物，如病例證實為尿路上皮癌，則按照中國泌尿外科疾病診斷治療指南進(jìn)行規(guī)律膀胱灌注[2]。

圖1 針狀電極在肌層與結(jié)締組織層之間進(jìn)行鈍性剝離

圖2 腫瘤自基底部游離

圖3 電灼供應(yīng)腫瘤的樹枝狀血管

圖4 切除瘤冠后的腫瘤基底

2 結(jié)果

8例均順利完成手術(shù)，2例側(cè)壁腫瘤加閉孔神經(jīng)阻滯，共切除腫瘤12枚，直徑1～4 cm，平均(2.3±1.1) cm，每枚腫瘤切除時間2～40 min，平均(13.3±11.8)min；術(shù)中出血極少或幾乎無出血，膀胱外層纖維結(jié)締組織層完整(圖5)，無閉孔神經(jīng)反射出現(xiàn)，無尿外滲。術(shù)后僅1例出現(xiàn)輕度膀胱刺激癥，未處理自行緩解。手術(shù)切除腫瘤標(biāo)本病理均為尿路上皮癌，均獲得完整病理分期：T1期5枚， T2a期5枚，T2b期2枚。隨訪2～3個月均無不適。

3 討論

經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)是非肌層浸潤性膀胱癌(Tis、Ta、T1)的主要治療手段和經(jīng)典術(shù)式。但即使對于非肌層浸潤性腫瘤，血管淋巴浸潤也很普遍[3]。因此，膀胱腫瘤的切除深度達(dá)到深肌層或全層對于減少腫瘤復(fù)發(fā)是有益的。傳統(tǒng)的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切多使用環(huán)狀電極，切除深度一般局限于膀胱肌層，因為切除深度不易掌握，容易出現(xiàn)意外的膀胱穿孔。膀胱部分切除能夠切除腫瘤所在部位的膀胱全層，因此能夠滿足切除徹底的要求，但通常需要在腹腔鏡或開放手術(shù)下完成，創(chuàng)傷較大。

圖5 腫瘤切除后顯示完整的膀胱外纖維結(jié)締組織層

近年來由于電切及腔道技術(shù)的改進(jìn)，已經(jīng)可以通過經(jīng)尿道途徑實現(xiàn)膀胱部分切除術(shù)。我們首次應(yīng)用等離子針狀電極成功實施了經(jīng)尿道膀胱部分切除術(shù)，最大腫瘤直徑達(dá)4 cm。楊勇等[4,5]應(yīng)用2微米連續(xù)激光完整切除腫瘤所在部位膀胱壁。等離子技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于膀胱腫瘤電切，電切中使用生理鹽水作為工作遞質(zhì)，刀頭由相距甚近的兩個電極組成，工作時，因高頻電流通過而激發(fā)等離子體，在刀頭表面形成等離子體鞘，在鞘層中形成的鈉離子和氯離子從高頻電場中獲得能量，這些離子具有比組織分子鍵能高數(shù)倍的動能，因此，當(dāng)電極與靶組織靠近時可以將組織內(nèi)有機(jī)分子中的化學(xué)鍵、氫鍵、離子鍵打斷，消融成小分子和氣體，并隨灌流液沖走，產(chǎn)生切割作用，靶組織表面溫度僅40～70 ℃。同時其產(chǎn)生焦耳熱和電磁波，使組織創(chuàng)面的蛋白質(zhì)凝固，血管被封閉,術(shù)中和術(shù)后一般只有微量出血。由于等離子體電切鏡采用了雙極回路的切割機(jī)制，工作電極與回路電極均位于電極內(nèi),因此電流無需通過患者身體，熱穿透作用淺，大大減少了閉孔神經(jīng)反射發(fā)生的概率和強(qiáng)度[6]。目前等離子技術(shù)應(yīng)用于膀胱腫瘤電切比較廣泛的是環(huán)狀電極，但其切除深度不易掌握，切除側(cè)壁腫瘤時仍然能夠誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射容易導(dǎo)致穿孔。此外，切割時如電切環(huán)速度過快易出現(xiàn)功率衰減，還存在激發(fā)延遲、薄切時不易激發(fā)等現(xiàn)象。

本組病例中，我們將等離子針狀電極應(yīng)用于膀胱腫瘤電切，發(fā)現(xiàn)針狀電極技術(shù)具有多項優(yōu)勢。

3.1 出血少

傳統(tǒng)的電切常從瘤冠開始切除，對從腫瘤基底發(fā)出的血管可能在不同層面被反復(fù)切割導(dǎo)致反復(fù)出血。針狀電極膀胱部分切除手術(shù)從腫瘤的基底部開始切割，在早期即切斷腫瘤的供應(yīng)血管，大大減少了后續(xù)手術(shù)過程中的出血，即使需要切除瘤冠，也可見到創(chuàng)面蒼白無出血(圖6)。大部分手術(shù)操作可以在無出血環(huán)境中完成。因此視野清楚，避免了副損傷，減少了沖洗量。

圖6 切斷腫瘤血供后創(chuàng)面蒼白

3.2 切割精準(zhǔn)

針狀電極針尖精細(xì)，激發(fā)后在組織中的穿透深度較小，易于精確掌握切割深度，尤其在處理輸尿管開口附近腫瘤時，精準(zhǔn)的操作有利于對輸尿管開口的保護(hù)。由于創(chuàng)面無燒灼焦痂，因此組織解剖結(jié)構(gòu)清楚，切除過程中可清晰地辨認(rèn)黏膜、肌層及外層纖維結(jié)締組織。

3.3 可獲取完整標(biāo)本

傳統(tǒng)的膀胱腫瘤電切要將腫瘤切碎，難以獲得完整的腫瘤標(biāo)本供進(jìn)一步的病理分析，并且切除過程中腫瘤細(xì)胞容易附著于正常膀胱黏膜，增加了播散的機(jī)會。應(yīng)用針狀電極進(jìn)行切除時，較小瘤體不需要切碎腫瘤，直徑<1 cm的腫瘤均可自電切鏡鞘直接沖出，即使直徑達(dá)到2 cm的腫瘤，在針狀電極的輔助下通過變形、擠壓，亦可自鏡鞘中取出。只有瘤體過大，不能通過鏡鞘時才需要切碎瘤冠，此時仍可保留完整的腫瘤基底，有利于觀察腫瘤是否有肌層浸潤及浸潤深度，從而作出更為精確的病理分期及預(yù)后判斷。

3.4 閉孔神經(jīng)反射可控

閉孔神經(jīng)反射是導(dǎo)致膀胱腫瘤電切手術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的重要原因。閉孔神經(jīng)在骨盆上口邊緣處從腰大肌內(nèi)側(cè)緣穿出，沿盆腔側(cè)壁行向前下，穿閉膜管出閉孔后分成前、后2支，分別位于短收肌的前方和后方，支配大腿內(nèi)側(cè)肌群(長、短、大收肌，股薄肌及恥骨肌)和閉孔外肌[7,8]。由于閉孔神經(jīng)進(jìn)入小骨盆后走行在膀胱側(cè)壁，故電切側(cè)壁膀胱腫瘤時，電刀電流可刺激沿骨盆壁走行的閉孔神經(jīng)，誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射，引起大腿內(nèi)側(cè)肌群的突然收縮，很容易導(dǎo)致膀胱穿孔、盆腔血管損傷、腸管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。閉孔神經(jīng)走行變異較大，盡管目前應(yīng)用了各種閉孔神經(jīng)阻斷技術(shù)，但仍然不能完全避免閉孔神經(jīng)反射的出現(xiàn)[9～11]。我們注意到，雖然理論上等離子電切時電流不經(jīng)過患者體內(nèi)，但在實際應(yīng)用中，等離子電切處理膀胱側(cè)壁時仍可誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射。等離子針狀電極也不能完全避免閉孔神經(jīng)反射，但針狀電極尖端精細(xì)，激發(fā)時產(chǎn)生的等離子體范圍較小，因此電刺激較弱，此外，腫瘤基底部大部分采用物理推、拉動作進(jìn)行分離，減少了電刺激的使用；切開膀胱黏膜后，比較容易將針尖插入膀胱肌層，將肌纖維向遠(yuǎn)離膀胱壁的方向牽拉后切斷(圖7)。通過以上操作程序，使閉孔神經(jīng)反射達(dá)到可控，從而避免意外的膀胱穿孔。本組切除7枚側(cè)壁腫瘤，僅早期的2例加以閉孔神經(jīng)阻滯，其余病例均未實施閉孔神經(jīng)阻滯，仍然順利實施了經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切，并且未誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射。

圖7 剝離腫瘤基底時向膀胱腔內(nèi)牽拉肌纖維

3.5 操作方便

針狀電極針尖可以360°旋轉(zhuǎn)，配合鏡鞘，通過調(diào)整針尖位置及方向，幾乎可以對膀胱內(nèi)任何部位的腫瘤進(jìn)行切除，消除了電切死角，既往通過環(huán)狀電極或激光較難處理的頂壁、后側(cè)壁腫瘤亦可予以處理。針狀電極激發(fā)后尖端放電，與鏡鞘前端成角約80°(圖8)，較直頭激發(fā)的激光操作更容易掌握切割深度，并且避免了環(huán)狀電極常有的延遲激發(fā)現(xiàn)象。我們采用針狀電極在距離腫瘤基底部0.2～0.5 cm切開膀胱壁，直至肌層與纖維組織的疏松層面，遇到基底部血管予以電灼，如肌纖維與腫瘤基底相連則予以切斷。然后用針狀電極靈活采用推、拉、頂、鉤等動作進(jìn)行腫瘤基底的分離。由于術(shù)中和術(shù)后膀胱沖洗量減少，物理分離的應(yīng)用及熱切割的減少，最大程度減少了熱穿透效應(yīng)對周圍組織的損傷，因此術(shù)后的尿道膀胱刺激癥狀較輕。

圖8 等離子針狀電極與鏡鞘前端成角約80°

經(jīng)尿道等離子針狀電極膀胱部分切除術(shù)治療膀胱尿路上皮癌是我們在臨床實踐中的一個新嘗試，根據(jù)本組初步經(jīng)驗，我們認(rèn)為這種新的手術(shù)方式安全有效,具有操作簡單、損傷小、出血少、能獲取完整腫瘤基底等優(yōu)點(diǎn)，為腔內(nèi)治療膀胱腫瘤提供了新的方法,其術(shù)后遠(yuǎn)期療效尚需在更大的樣本中進(jìn)行更長時間的隨訪。

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