周茂軍 劉萃龍 歐陽昀 趙豫波

1中國人民解放軍海軍總醫(yī)院泌尿外科 100048 北京

選擇性綠激光前列腺汽化術(greenlight photoselective vaporization of prostate, PVP)是治療良性前列腺增生的理想微創(chuàng)手術之一，近十年來被廣泛應用于臨床。我們自2008年以來采用PVP術治療39例經尿道前列腺電切術(TURP)術后復發(fā)前列腺增生患者，手術效果理想，安全性高，并發(fā)癥少，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組39例，年齡62～85歲，平均73歲。TURP術后6個月～8年復發(fā)，平均3年5個月。反復肉眼血尿者15例，12例出現(xiàn)尿潴留，其中恥骨上膀胱造瘺3例，合并膀胱結石2例。術前經直腸B超測定前列腺體積27～133 ml，平均56 ml，術前平均最大尿流率(Qmax)(6.3±2.9)ml/s，國際前列腺癥狀評分(IPSS)平均(27.5±3.1)分，生活質量評分(QOL)(5.0±0.8)分?；颊咝g前均檢查前列腺特異性抗原(PSA), PSA升高者或直腸指診有可疑結節(jié)者行直腸B 超引導下穿刺活檢排除前列腺癌。對合并糖尿病、神經系統(tǒng)疾病患者行尿流動力學檢查，排除神經源性膀胱。本組患者合并高血壓15例，糖尿病6例，長期服用抗凝藥物4例，腹主動脈瘤1例。

1.2 手術方法

采用美國Laserscope公司生產的80 W非接觸式綠激光治療系統(tǒng)，應用美國ACMI汽化雙鞘鏡(F23、30°)，沖洗液為無菌生理鹽水。手術操作在電視監(jiān)視下進行。常規(guī)觀察膀胱、頸部和前列腺增生情況，確定精阜位置。置入光纖，綠激光發(fā)生器輸出功率設置為80 W，在光纖藍色箭頭標識及瞄準光指引下，用慢速穩(wěn)定刷油漆式或掃除動作汽化增生的前列腺組織。先由中葉開始汽化出一通道直至精阜，深度達前列腺包膜，然后開始汽化兩側葉，汽化時注意側射光纖頭距前列腺組織約0.5 mm，勻速刷照前列腺組織以達均勻汽化目的，需止血時，將光纖離開前列腺組織2～3 mm或將功率降至30 W于出血點周圍照射，最后修整創(chuàng)面并形成一“酒杯樣”排尿通道，其中2例合并膀胱結石者，先用液電碎石機將結石粉碎吸出后再行PVP。

1.3 觀察指標

觀察指標包括：術前前列腺體積，術后留置尿管時間及排尿情況，手術前后Qmax、IPSS、QOL及手術后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

除1例因椎管狹窄采用全麻外，其余患者均在硬膜外麻醉下成功完成手術，無中轉開放。手術時間25～122 min，平均47 min。術后尿管留置時間18～72 h，平均(46.5±17.2)h，行膀胱沖洗6～20 h。尿管拔除后，2例出現(xiàn)短暫的尿潴留，再次留置尿管2天，拔除后排尿明顯改善。13例伴有輕度尿頻、尿急，5例伴有輕度尿痛，4例輕度肉眼血尿。術后隨訪3個月～4年，無明顯排尿困難、尿失禁及繼發(fā)血尿。手術前后有關指標情況見表1。

表1 手術前后有關指標情況比較

3 討論

TURP是治療良性前列腺增生的金標準[1]，然而TURP具有較高的再手術率，一項多中心的研究顯示：TURP術后1年再手術率為2.3%～4.3%，5年再手術率7.9%～9.7%，8年時則達到12%～15.5%[2]。TURP術后復發(fā)主要是腺體切割不足，多數(shù)術者僅能切除整個前列腺腺體的50%左右，因此有“TURP永遠切不干凈腺體“的言論[3]。TURP術后復發(fā)的前列腺，由于組織纖維化及瘢痕組織形成，再次行TURP時效率降低，手術時間延長，切割更加不足，并且TURP術后復發(fā)的前列腺增生患者多為高齡，手術風險增加，因此選擇一種新型的微創(chuàng)手術治療TURP術后復發(fā)的患者非常必要[4]。

綠激光是1 064 nm的基頻光經過倍頻得到波長為532 nm的綠色可見光。綠激光獨特的物理學特點決定了它的優(yōu)勢：①汽化組織徹底。綠激光能量能被氧合血紅蛋白強烈吸收，而幾乎不被水吸收，由于前列腺組織血供豐富，成為綠激光治療理想的靶器官。綠激光產生的能量使組織中所含水分沸騰，產生氣泡，氣泡將前列腺組織及纖維組織撕裂成小碎片，并隨氣泡帶走，從而不受前列腺組織纖維化影響。前列腺包膜血液供應少，當激光接觸到前列腺的外科包膜時，汽化效率明顯降低。鑒于這些特點，綠激光可徹底汽化至前列腺包膜，術后復發(fā)率低。梅奧中心一項通過對84例患者PVP后隨訪5年的研究報告顯示，這組患者中無人在5年內需要再次手術[5]。本組病例隨訪亦未出現(xiàn)復發(fā)再手術患者。②出血少，視野清晰。激光能量被氧合血紅蛋白選擇性高度吸收，使得汽化組織創(chuàng)面的血管瞬間封閉，沖洗液吸收極少，不會發(fā)生水中毒，術中幾乎沒有出血，手術視野清晰，從而使得手術時間基本不受限制，所以高齡和大體積前列腺增生患者可以很好地耐受綠激光手術。③操作簡單，學習曲線短。TURP手術操作較復雜，對醫(yī)生操作要求高。經驗不足或技術不過關者，常因擔心包膜穿孔或損傷尿道外括約肌而切除腺體少，術后容易復發(fā)，而綠激光前列腺汽化術學習曲線相對較短，容易掌握。④術前可根據(jù)前列腺體積估算綠激光前列腺汽化術術中能量消耗，初步估算光纖消耗數(shù)量，從而評估整個手術的費用，從而使患者提前知道整個手術費用[6]。

對TURP術后復發(fā)的前列腺行綠激光汽化術，需要有一定的操作技巧，才能快速、安全地完成手術。我們在手術過程中積累的經驗是：①前列腺尖部腺體切割過少是造成TURP術后復發(fā)的主要原因之一[7]。汽化時首先汽化出一條通道，通過前列腺包膜自身的擠壓作用，尖部的前列腺組織不斷被擠向通道，同時不斷旋轉光纖，這樣就不會損傷精阜及外括約肌，前列腺尖部汽化完全使尖部尿道汽化呈圓形，術后效果好；②由于復發(fā)的前列腺組織纖維化，光纖管與前列腺組織的距離盡量保持在0.5～1.0 mm，此時汽化效果較好，且避免了組織碎片黏附于光纖管；手術過程中如有前列腺組織碎片黏附于光纖管，需及時清理，避免損壞光纖頭及能量損耗；③TURP術后復發(fā)的前列腺與未行手術的前列腺組織相比，微血管密度無明顯差別[8]。因此，術中要止血徹底，避免術后反復血尿。④手術結束前，需修整創(chuàng)面，特別是膀胱頸口，要保持創(chuàng)面平整光滑，否則復發(fā)性前列腺增生術后更易發(fā)生膀胱頸攣縮。

經尿道前列腺綠激光汽化術對TURP術后復發(fā)的前列腺增生癥具有療效確切、手術創(chuàng)傷小、風險小、術中術后并發(fā)癥少，可以作為復發(fā)前列腺增生癥的理想手術方法。

[參考文獻]

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[2] Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett AT, et al. Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications. A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. 1989. J Urol, 2002,167(2 Pt 2):999-1003.

[3] 劉春曉.傳統(tǒng)經尿道前列腺電切術不應再是前列腺增生腔內治療的金標準.現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2012,17(3):298-299.

[4] 沈林,朱建,解呂中.綠激光選擇性汽化術與傳統(tǒng)電切術對前列腺增生的治療效果比較.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,2(5):340-343.

[5] Malek RS, Kuntzman RS. Photoselective vaporization of the prostate 5-year experience with high power KTP laser. J Urol, 2003,169(suppl):390.

[6] 劉萃龍, 歐陽昀, 鹿爾馴,等.根據(jù)前列腺體積估算選擇性綠激光前列腺汽化術中能量消耗的可行性研究.中華外科雜志, 2010,48(10):758-760.

[7] 宋健, 楊培謙.經尿道前列腺電切術常見問題解答.中國醫(yī)刊, 2008,43(7):71-73.

[8] 孫慶增,管同郁,戚景光,等.再次經尿道前列腺切除患者前列腺組織學特征及其臨床意義.中華男科學雜志, 2010,16(2):118-122.