門群利 郭剛 蔡偉 祝強 劉鵬 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

2寶雞市中心醫(yī)院泌尿外科

3榆林市第一醫(yī)院泌尿外科

自1992年Gaur等[1]應用球囊擴張建立后腹腔技術以來，伴隨醫(yī)療設備發(fā)展及對后腹腔的進一步研究認識，泌尿外科大多數(shù)上尿路手術都可以在腹膜后腔腹腔鏡下完成。經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡手術成功的第一步就是腹膜后腔隙的建立。球囊擴張建立的后腹腔間隙空間較小，且該空間依靠腹膜完整性維系，術中一旦發(fā)生腹膜破裂，將明顯增大手術難度及手術風險。腹膜損傷是從事腹腔鏡手術的泌尿外科醫(yī)生尤其是初學者較常遇到的手術并發(fā)癥。我們通過回顧2013年2月～2013年10月在中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科接受后腹腔途徑腹腔鏡手術483例患者臨床資料，結合文獻復習，對后腹腔腹膜反折的解剖學特點、腹膜損傷常見原因及處理對策進行總結分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

483例中53例患者在術中發(fā)生腹膜損傷，發(fā)生率11.0%。其中男37例，女16例，年齡19～78歲，平均58.3歲。左側21例，右側32例。術式包括腎切除手術40 例，腎上腺手術8 例，腎盂及輸尿管手術5 例。因后腹腔空間制備及套管放置引發(fā)損傷8 例，因術中操作不當引發(fā)損傷45例。

1.2 手術方法

所有患者取健側臥位，抬高腰橋，患側腰部充分展開。取腋后線肋緣下2 cm切開皮膚、皮下，血管鉗鈍性分開肌肉及腰背筋膜，示指擴張通道并向腹側推開腹膜后置入自制氣囊或一次性可視后腹腔擴張器，充氣500～800 ml擴張腹膜后手術操作空間。分別于腋中線髂前上嵴以上2 cm處置入10 mm 套管、腋前線肋緣下放置套管(左側臥位12 mm Trocar，右側臥位5 mm Trocar)、腋后線切口放置套管(左側臥位5 mm Trocar，右側臥位12 mm Trocar)。建立腹膜后CO2人工氣腹，維持氣壓在12～15 mm Hg(1.596～1.995 kPa)。腔鏡下觀察腹膜后解剖標志，自上而下清理腹膜外脂肪，清理脂肪置于髂窩或清理出體外。仔細觀察腹膜反折位置，沿腹膜反折背外側縱行切開側錐筋膜及腰背筋膜，充分顯露腎臟及周圍解剖標志，依據(jù)具體手術方式進行腎臟與腹膜反折的游離。記錄腹膜損傷的原因、部位、大小、數(shù)量、是否合并有其他臟器損傷、處理方法及預后等。

2 結果

本組53例術中腹膜損傷均未累及腹腔臟器，8例發(fā)生于后腹腔制備過程，7例出現(xiàn)于清理腹膜外脂肪過程，4例出現(xiàn)于切開側錐筋膜過程，31例出現(xiàn)在分離腎周筋膜與腹膜過程，3例出現(xiàn)于分離腎腹側腫瘤時因瘤體與腹膜粘連過程時發(fā)生腹膜損傷。為描述方便我們將腹膜分布區(qū)域分為三個區(qū)域：膈下區(qū)(圖1)、腎臟腹側區(qū)(圖2)及髂窩區(qū)(圖3)。統(tǒng)計各區(qū)域腹膜損傷顯示膈下區(qū)9例(圖4)，腎臟腹側區(qū)41例(圖5)，髂窩區(qū)3例(圖6)。腹膜損傷裂口大小為0.5～5.0 cm，平均2.1 cm。單發(fā)損傷44例，兩破口及以上9例。損傷腹膜后，破口周圍腹膜充分游離，觀察無腹腔臟器損傷，用吸引器洗凈腹腔積氣，破口閉合，左手持血管鉗夾閉破口，右手用2～3個Hem-o-lok夾閉腹膜破口。5個偏大腹膜破口，腹腔內張力大，采用腋前線肋緣下穿刺位置與臍連線中點處放置5 mmTrocar持續(xù)減壓，再以Hem-o-lok夾關閉破口或3-0絲線連續(xù)縫合破口。53例手術均順利完成，術后未見相關并發(fā)癥。

3 討論

自1993年Kerbl等成功完成首例后腹腔鏡下腎切除術以來，后腹腔鏡手術在泌尿外科得到迅速發(fā)展，但后腹腔鏡手術操作空間小，缺乏手術解剖標志及立體感，操作難度較大[2]，且該有限的操作空間高度依賴后腹膜的完整性，后腹腔鏡手術腹膜的完整性是順利完成手術、減少出血和并發(fā)癥、縮短手術時間的關鍵因素[3,4]，然而手術過程易發(fā)生腹膜損傷，主要發(fā)生在手術起始階段，即從制備腹膜后間隙至打開側錐筋膜過程，之后減少[5]。腹膜損傷是后腹腔鏡的一種特有的并發(fā)癥，發(fā)生率較高[6]，李鳴等[3]統(tǒng)計1 560后腹腔鏡手術，術中腹膜損傷472例，術中腹膜損傷達30.3%，Kumar等[7]報道316例后腹腔鏡泌尿系手術中17例(5.3%)出現(xiàn)腹膜破裂。有效降低腹膜損傷對后腹腔手術順利進行至關重要，尤其是初學者。然而，除與腹膜粘連無法剝離導致腹膜破裂除外，其他的腹膜損傷都是可以避免的[4]。

圖1 膈下區(qū)腹膜反折 圖2 腎臟腹側腹膜反折 圖3 腎臟髂窩區(qū)腹膜反折

圖4 膈下區(qū)腹膜破裂 圖5 腎臟腹側腹膜破裂 圖6 腎臟髂窩區(qū)腹膜破裂

腹膜是一層很薄的漿膜，分為相互連續(xù)的壁層腹膜和臟層腹膜兩部分。壁層腹膜附于腹壁、橫膈臟面和盆壁的內面；臟層腹膜覆蓋于內臟表面，形成網(wǎng)膜、系膜和韌帶。腹膜的解剖特點：一層由扁平狀間皮細胞呈連續(xù)排列所構成的一道單層結構；另一層為間皮細胞下結締組織，兩者之間為一層基底膜。 壁腹膜為腹前外側壁的最內層，向上移行為膈下腹膜，向下在腹股溝韌帶下方延續(xù)為盆腔腹膜，襯于腹、盆腔壁內表面。

后腹腔手術操作在腎旁后間隙進行，該間隙為潛在腔隙，腹膜在結腸旁溝處形成反折。對體質消瘦、脂肪少、筋膜發(fā)達、腹膜與腹壁粘連緊密者，用示指推腹膜時比較困難，用力不當易損傷腹膜[5]，術中用示指指腹緊貼腰背筋膜上下鈍性擴張，特別注意觸摸肋骨內面及第十二肋骨尖，確保腹膜前推越過腋前線2～3 cm，Trocar垂直旋轉均勻用力穿透肌肉，將穿透腹壁時應適當朝向背側，防止Trocar損傷腹膜，本組即有1例穿刺過程損傷腹膜，多考慮系體表定位欠準確，前推腹膜不充分，穿透腹壁時Trocar方向太過垂直有關[8。

后腹腔鏡手術在擴張該間隙后，側錐筋膜及腹膜外可見多少不等的腹膜外脂肪，尤其是過度肥胖患者，脂肪量過多，嚴重影響腹膜反折及側椎腱膜及兩者分界線辨認，本組有13例腹膜損傷為腹膜外脂肪過多游離時發(fā)生，其中8例為左側臥位發(fā)生，5例為右側臥位發(fā)生。右側較左側多，分析與右手在腹側操作清理脂肪難度大，清理欠徹底，左手過度牽拉有關。3例為患者過消瘦，腹膜外脂肪過少，前推腹膜時缺乏手感，導致側錐筋膜損傷，后腹膜腔隙建立不佳，解剖層次不清晰，游離腹膜外脂肪時導致腹膜損傷。

后腹腔在清理完腹膜外脂肪后可首先見到腹膜后反折，與側錐筋膜相連，側錐筋膜為腰方肌外側筋膜的后層筋膜增厚延續(xù)形成，透過緊連反折緣的側錐筋膜可見到其下黃色腎周脂肪。依據(jù)研讀術中手術錄像及相關知識，了解到后腹腔三色區(qū)域，由內向外依次為白色區(qū)域、黃色區(qū)域及紅色區(qū)域，依據(jù)白色的腹膜反折及黃色的側錐筋膜下腎周脂肪可協(xié)助判斷切開側錐筋膜正確位置，當沿黃色區(qū)域縱行切開側錐筋膜后腹膜呈現(xiàn)凸向腹側、由上至下的弧形白色反折，即為腹膜反折。湯春波等[2]將腹膜損傷區(qū)域分為上方區(qū)域、內側區(qū)域、外側區(qū)域及中央?yún)^(qū)域四個區(qū)域，其中23例腹膜損傷中央?yún)^(qū)域最多，占9例，上方區(qū)域占6例，內側5例，外側3例。而我們將腹膜反折分為三段：膈下區(qū)、腎臟腹側區(qū)、髂窩區(qū)。腹膜反折向上到達膈肌，向下達髂窩處，兩端相對固定，中間部分腹膜反折回縮、折疊，活動度大，對腎臟遮擋作用最強，可形成典型的“門簾效應”，故當游離腎前筋膜與腹膜時，因牽拉暴露欠滿意，腹腔鏡器械多為銳性器械，若著力不當，或誤夾腹膜，極易損傷該處腹膜。髂窩部腹膜行向外下方，對于髂窩部腹膜損傷多因縱行切開側錐筋膜時太靠近腹膜反折，髂部未及時向外下方側弧形轉向。而膈下腹膜傷損有髂窩下部腹膜損傷相同道理。膈下腹膜與側錐筋膜游離時，可采用先鈍性推開側錐筋膜，然后牽拉側錐筋膜充分暴露腹膜反折后再切開的方法，但有時膈下腎上腺腫瘤或腎上極腫瘤手術時位置深在，易出現(xiàn)術中過度牽拉，尤其有腫瘤粘連腹膜時導致腹膜損傷，本組有3例屬此情況。

打開側錐筋膜，分離腎臟腹側面時，操作不當易導致腹膜損傷，如何有效避免腹膜損傷，術中正確辨別解剖平面尤為重要。梅傲冰等[9]對腎周腹膜后隙腹腔鏡下的研究后認為后腹腔鏡手術時，應沿腎周前間隙游離腎臟前面。融合筋膜腎筋膜間隙為腎筋膜前層與融合筋膜之間的間隙，這是無血管間隙，是游離腎臟前面的正確解剖平面，腎筋膜前層淺面依次為融合筋膜和后腹膜，融合筋膜是在胚胎發(fā)育過程中由十二直腸、胰腺、升降結腸的系膜與腹后壁腹膜融合而成，腎前筋膜分3層，包括結腸融合筋膜、腎前融合筋膜和腎筋膜前葉[10]。該平面可見到白色蜘蛛網(wǎng)樣結締組織，沿融合筋膜腎筋膜間隙游離時著力點應在腎側，鈍性游離為主，見有小的血管束時先電凝后再切斷，由下至上，由淺入深分離。張旭[11]主張在后腹腔鏡下腎癌根治術中打開側錐筋膜后先游離腎臟前面，暴露出腎臟中下極的腎旁前間隙，呈“洞穴”樣外觀，然后再進行后續(xù)游離，可減少腹膜損傷。術中腹側筋膜產(chǎn)生的“門簾效應”，在手術器械經(jīng)過筋膜向腹側深面操作時頻繁摩擦腹膜，易造成腹膜破裂，可采用腹側筋膜懸吊法處理[12]，亦可采用直接切除多余腹側筋膜或用器械輔助性牽開筋膜，改善手術暴露，有效避免副損傷。

術中發(fā)生腹膜破裂，需了解損傷部位、大小，充分游離破口周圍組織，仔細觀察破口內臟器有無損傷。常采用以下方法處理：①用Hem-o-lok夾閉破口，夾閉前用吸引器充分吸凈腹腔內積氣，便于夾閉并可有效避免處理時二次損傷；②另建立Trocar排出腹腔氣體法，腹腔進氣過多，張力過大或破口過大時采用，曾有文獻報道臍部放置Trocar排氣，我們常采用臍與腋前線肋下Trocar處中點穿刺持續(xù)排氣，全科立等[13]認為側臥位時腸管受重力影響下移取鎖中線肋緣下2 cm放置Trocar排氣更安全；③絲線縫合法，該方法費時費力，對初學者易造成二次損傷，較少采用。損傷不明顯時為了改善手術視野暴露情況可加用輔助扇形牽開器或腹側筋膜懸吊法。

總之，在進行后腹腔鏡手術時，應該充分掌握后腹腔腹膜反折的解剖學特點，了解后腹腔筋膜分布，正確辨識解剖層次。同時要在術前了解患者的身體及疾病特點，以及既往手術史。術中依據(jù)解剖學特點正確辨認并處理腹膜反折，大部分腹膜損傷都可以避免。

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