丁偉偉，邱曉玨，楊 婷，張 婕

中國人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100853

賁門失馳緩癥是一種良性特發(fā)性肌間神經(jīng)叢神經(jīng)元退化性疾病，常見于20 ～50 歲，臨床表現(xiàn)為吞咽困難、食物反流、下端胸骨后不適或疼痛，目前本癥治療多以緩解為主，藥物治療效果不理想，外科手術(shù)創(chuàng)傷大，采用內(nèi)鏡下治療，具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快等優(yōu)點。食管環(huán)狀肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)一般采用縱切口切開食管環(huán)狀?。?］。隧道橫開口法內(nèi)鏡下食管肌層切開術(shù)是中國人民解放軍總醫(yī)院2011 年開展的新技術(shù)［2］，手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛較輕、并發(fā)癥少。選取2012 年5 月-2013 年1 月收治的53 例賁門失馳緩癥患者，采用此技術(shù)取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 53 例患者中，男26 例，女27 例，年齡16 ～67 歲，中位年齡42.5 歲?；颊呔型萄世щy、返食等癥狀，食管鋇餐提示食管體部擴(kuò)張迂曲，遠(yuǎn)端光滑變細(xì)、呈鳥嘴樣，食管測壓下段食管括約肌壓力明顯升高。

1.2 方法 患者充分術(shù)前準(zhǔn)備后，行全身麻醉、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，在距門齒30 ～35 cm 處，于食管右側(cè)壁橫行切開食管上皮，從開口處分離黏膜下層，將內(nèi)鏡送入黏膜下，建立一條直徑在1.5 cm 直達(dá)賁門下小彎側(cè)的隧道，從隧道入口下3 ～4 cm 處，用三角刀電切開環(huán)行肌，盡可能不傷害縱行肌，直達(dá)賁門下1 cm，封閉隧道入口，用鈦夾封閉隧道入口。

1.3 觀察指標(biāo) 常規(guī)X 線檢查，觀察是否有縱隔積氣、氣胸等，若發(fā)生氣胸，則立即進(jìn)行胸腔閉式引流。

2 結(jié)果

53 例患者中4 例術(shù)后當(dāng)日發(fā)現(xiàn)有腹部膨隆，叩診鼓音明顯，于右上腹注射器排氣后腹部體征明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后7 d 進(jìn)普食，癥狀緩解率達(dá)100%，無1 例發(fā)生縱膈氣腫、氣胸、食管縱膈瘺等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 術(shù)前注意事項

3.1.1 診斷相關(guān)檢查:食管X 造影是診斷賁門失馳緩癥的主要方法，檢查前12 h 禁食、水。食管動力監(jiān)測及食管24 h pH 動態(tài)監(jiān)測，觀察食管下段括約肌的功能、壓力，有無病理性酸反流。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)采集血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、普通生化、凝血功能、血型、術(shù)前病原八項，術(shù)前禁食36 h，可飲水，術(shù)晨禁食水。根據(jù)患者營養(yǎng)狀況采取營養(yǎng)支持。術(shù)前1 d 晚18:00 和術(shù)晨6:00 應(yīng)用抗生素頭孢曲松鈉舒巴坦鈉3.0 g。

3.1.3 心理護(hù)理:護(hù)理人員應(yīng)向患者進(jìn)行健康教育，告知患者及家屬詳細(xì)的手術(shù)目的、必要性，交待手術(shù)的方法、注意事項，介紹術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗及成功案例，增強(qiáng)其自信心，消除顧慮。

3.1.4 肺功能鍛煉:肺功能訓(xùn)練既有利于增加肺活量，也可以防止肺不張。指導(dǎo)患者練習(xí)有效的咳嗽咳痰的方法及縮唇腹式呼吸［3］。

3.2 術(shù)中配合 患者取右肩抬高仰臥位，采用全身麻醉、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征，如有異常及時報告醫(yī)師。

3.3 術(shù)后注意事項

3.3.1 休息:囑患者臥床休息1 d，取頭低腳高位，以減輕反流，避免用力咳嗽，大小便均在床上，每1 ～2 h更換1 次體位，以防褥瘡。

3.3.2 飲食護(hù)理:術(shù)后為預(yù)防出血，需禁食水7 d，禁食水期間觀察患者口腔黏膜變化，若出現(xiàn)口干，請醫(yī)師評估入液量，入量正常，可囑患者漱口，但禁止下咽。逐漸改為禁食-清流-半流飲食，患者應(yīng)進(jìn)食易消化食物，少量多餐，注意有無進(jìn)水嗆咳表現(xiàn)，進(jìn)食有無胸骨后疼痛、惡心、嘔吐癥狀，如有上述癥狀告知醫(yī)師。

3.3.3 病情觀察:(1)持續(xù)心電監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧，患者術(shù)后多有咽喉部不適，可給予生理鹽水10 ml加鹽酸氨溴索注射液15 mg 氧霧化吸入，2 次/d。(2)觀察患者有無胸痛、咳嗽、發(fā)熱情況。術(shù)后體溫低于38 ℃，為術(shù)后吸收熱，暫不處理，高于38 ℃，及時監(jiān)測血常規(guī)、血培養(yǎng)，防止感染。(3)觀察有無嘔血、黑便、劇烈的腹痛，有無腹肌的緊張。(4)因手術(shù)過程中，經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)入隧道的氣體可以排泄到食管腔內(nèi)，隧道內(nèi)壓力并不高，而縱開口時隧道開口緊緊包裹內(nèi)鏡，經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)入隧道的氣體不能排出，造成隧道內(nèi)高壓狀態(tài)，這樣即使固有肌層沒有被切破，氣體也可通過縱行的肌肉間隙進(jìn)入縱隔或胸腔，觀察患者縱膈、胸部有無握雪感，可疑時及時行胸片檢查，及早發(fā)現(xiàn)皮下氣腫。(5)觀察腹脹，術(shù)后患者如有腹部稍膨隆，肝區(qū)及腹部鼓音，可給予針管抽氣，排除氣體后腹脹緩解。(6)做好術(shù)后的各項檢驗、檢查。術(shù)后第1、3、7 天檢查血常規(guī)+C 反應(yīng)蛋白，術(shù)后第3 ～5 天行胸片檢查，術(shù)后第7天行胃鏡檢查。

3.3.4 疼痛護(hù)理:患者術(shù)后多有胸骨后疼痛、腹痛，參照疼痛程度評分表［4］，及時告知醫(yī)師，根據(jù)疼痛情況做出處理，如心理安慰、鎮(zhèn)痛藥、麻醉止疼劑等，但一定要在排除穿孔的情況下使用，以防延誤病情。

3.3.5 并發(fā)癥的預(yù)防及處理:(1)穿孔，輕者患者有疼痛、皮下捻發(fā)音等，可給予繼續(xù)禁食水，嚴(yán)密觀察，重者劇烈疼痛，持續(xù)加重，繼發(fā)縱隔、胸膜感染，應(yīng)外科手術(shù)治療。(2)出血:術(shù)后做好飲食的指導(dǎo)，嚴(yán)密觀察有無嘔血、血便，監(jiān)測生命體征，術(shù)后常規(guī)臨時應(yīng)用生理鹽水100 ml 加注射用卡絡(luò)磺鈉80 mg 靜滴1 次，靜脈輸入抑酸劑5 d，如有嘔血、血便，伴有心慌、大汗、血壓下降，及時通知醫(yī)師，備好搶救設(shè)備，必要時行內(nèi)鏡下止血。

3.4 恢復(fù)期注意事項 告知患者術(shù)后1 個月、3 個月復(fù)查胃鏡，3 個月食管動力、24 h pH 動態(tài)監(jiān)測，食管X造影。指導(dǎo)患者少量多餐，進(jìn)餐后避免立即臥床休息，一般睡前1 ～2 h 不再進(jìn)餐，減少食物的潴留，避免反流。

隧道橫開口法內(nèi)鏡下食管肌層切開術(shù)治療賁門失馳緩癥是我們首先開展的微創(chuàng)手術(shù)，大大降低了縱隔與皮下積氣的發(fā)生率，明顯緩解吞咽困難，術(shù)后恢復(fù)快，患者易接受。術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中密切配合、術(shù)后的密切觀察病情，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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