賈 肜，王建功，張建峰，劉 輝，丁生權(quán)

困難氣道誤吸處理1例

賈 肜，王建功，張建峰，劉 輝，丁生權(quán)

困難氣道；麻醉；反流；誤吸；喉罩

誤吸指由于患者咽喉反射遲鈍或消失,食物或胃內(nèi)容物進(jìn)入氣道,造成氣道阻塞或吸入性肺炎(Mendelson 綜合征)。麻醉下反流較嘔吐更常見,因?yàn)槭且环N“無(wú)聲”的動(dòng)作,不易被發(fā)現(xiàn),常見于麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期以及牽拉腹腔臟器時(shí)。出現(xiàn)反流和誤吸后可出現(xiàn)缺氧、發(fā)紺、喉痙攣、支氣管痙攣、肺水腫、心臟驟停、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡。我科于2013-02-24救治一例困難氣道誤吸，療效較好。

1 病例報(bào)告

1.1 一般資料 患者男，52歲，因膽囊結(jié)石伴膽囊炎擬在全麻下行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)?；颊呒韧w健，有吸煙史30年，否認(rèn)藥物過(guò)敏史、手術(shù)史及家族遺傳史，無(wú)心血管及呼吸系統(tǒng)疾病，無(wú)頸椎及骨關(guān)節(jié)疾病，有鼾癥史10年。查體：一般狀況良好，神志清楚，血壓140/80 mmHg，心率76次/min，呼吸20次/min，體溫36.5℃。顏面無(wú)畸形，下頜稍小，張口兩指半，舌體較大，Mallampati氣道分級(jí)評(píng)定為Ⅲ級(jí)，牙完整，頸軟，氣管居中。心肺聽診無(wú)異常。輔助檢查：血、尿常規(guī)正常，肝、腎功能正常；心電圖提示，ST段輕度異常，胸部X線片示雙肺紋理增多。

1.2 方法 術(shù)前禁飲食12 h。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖4 mg，芬太尼0.2 mg，丙泊酚100 mg，維庫(kù)溴胺8 mg，面罩加壓去氮給氧，面罩加壓去氮給氧過(guò)程中患者舌后墜，氣道阻力較大，追加維庫(kù)溴胺4 mg，丙泊酚40 mg后通氣阻力減小，胸廓起伏改善，2 min后擬經(jīng)口明視氣管插管。僅可見會(huì)厭尖部邊緣，遂更換困難插管McCoy喉鏡片插管，助手協(xié)助壓迫環(huán)甲軟骨仍然不能顯露會(huì)厭，立即退出喉鏡，吸引口腔內(nèi)分泌物后面罩加壓給氧，血氧飽和度降至90%，并有繼續(xù)下降趨勢(shì)；再次用McCoy喉鏡片插管，仍然不能顯露會(huì)厭，且口腔分泌物增加，并局部受損，少量出血，立即退出喉鏡，面罩加壓給氧時(shí)氣道阻力已明顯增加，出現(xiàn)通氣不足，立即給予地塞米松10 mg，分泌物吸引后放棄氣管插管，緊急放置傳統(tǒng)型喉罩(laryngeal mask airway, LMA)通氣。當(dāng)時(shí)尚無(wú)Proseal喉罩及改進(jìn)后Fastrach專用插管型喉罩(intubation laryngeal mask airway，ILMA)。插入喉罩調(diào)整后，密封尚可，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，術(shù)中無(wú)通氣困難，術(shù)畢拔除喉罩，血氧飽和度95%，聽診雙肺呼吸音較術(shù)前粗糙，余未見異常，安返病房。

1.3 術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)畢當(dāng)日患者病情穩(wěn)定，術(shù)后第2天自訴胸悶、氣短、呼吸費(fèi)力，血壓145/90 mmHg，心率102次/min，血氧飽和度波動(dòng)在88%～92%，呼吸20～30次/ min，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。急查床旁胸片示：雙肺紋理增多，雙側(cè)肋隔角淺鈍，復(fù)查胸部CT示：雙肺下葉后基底段可見絮狀滲出性病變，密度不均勻，邊界不清晰，考慮少量胸腔積液、肺部滲出性病變。查血常規(guī)：白細(xì)胞20.3×109/L，中性95.31%，考慮吸入性肺炎、肺部感染。給予解除氣管痙攣、抗感染、霧化吸入、纖維支氣管鏡下行支氣管和肺灌洗，1周后患者X線胸片示：雙肺紋理清晰，未見炎性浸潤(rùn)。10 d后患者痊愈出院。

2 討 論

麻醉下發(fā)生反流、誤吸的后果嚴(yán)重，胃內(nèi)容物的誤吸能造成急性呼吸道梗阻和肺損傷，繼發(fā)急性肺損傷甚至ARDS，后果嚴(yán)重者可危及生命。在臨床麻醉工作中要充分認(rèn)識(shí)反流、誤吸發(fā)生的可能性，積極做好預(yù)防工作，采取有效的預(yù)防措施降低反流、誤吸的發(fā)生率，對(duì)醫(yī)療安全和促進(jìn)患者康復(fù)有著極為重要的作用。

本例麻醉總結(jié)存在以下問(wèn)題：(1)患者體胖、頭大、頸短、舌體較大、氣道評(píng)級(jí)Ⅲ級(jí)、有鼾癥史，屬困難氣道，術(shù)前準(zhǔn)備工作不夠充分。(2)麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中氣道阻力較大，提示患者會(huì)厭可能較大同時(shí)舌后綴堵塞氣道，球囊加壓給氧時(shí)輔助通氣量過(guò)大，存在一定量的氣體進(jìn)入胃內(nèi)，造成胃內(nèi)容物反流的可能性增加。(3)第一次插管未能成功，在手控通氣聽診時(shí)雙肺未能有效通氣，胃內(nèi)壓力增加，此時(shí)已造成胃內(nèi)容物反流進(jìn)入口腔，本例患者術(shù)前未留置胃管行胃腸減壓，加之術(shù)中人工氣腹使膈肌上抬，壓迫胃腸道，致使胃內(nèi)壓力進(jìn)一步升高，反流風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在。(4)本例體重88 kg，所使用喉罩為二代5號(hào)喉罩(適用于70～100 kg體重)，但由于患者聲門高、會(huì)厭顯露不充分，可能存在解剖結(jié)構(gòu)的變異，從而引起喉罩封閉不全，存在反流的細(xì)小間隙。(5)患者術(shù)后雙肺呼吸音略粗，提示有肺損傷的可能，但未予重視，至術(shù)后第2天患者出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸費(fèi)力等癥狀時(shí)才進(jìn)行干預(yù)。

反流、誤吸所引起的肺損傷程度主要由吸入氣道內(nèi)的胃內(nèi)容物的性質(zhì)、容量、相應(yīng)的對(duì)癥處理措施等因素決定。誤吸后的早期診斷和治療是關(guān)鍵，本例患者術(shù)畢當(dāng)時(shí)無(wú)明顯發(fā)紺，雙肺呼吸音略粗，X線胸片也在術(shù)后第2天才出現(xiàn)明顯變化，這也正是ALI的早期三無(wú)特點(diǎn)。

本例患者由于出現(xiàn)癥狀后積極治療取得了良好的治療效果，但反流、誤吸的危害性極高，臨床中應(yīng)引以為戒?？偨Y(jié)主要的預(yù)防和治療措施有：(1)充分禁飲食，盡量減少胃內(nèi)容物存留量。擇期手術(shù)，成人應(yīng)禁食6～8 h,小兒禁食4～6 h。(2)對(duì)誘導(dǎo)期容易發(fā)生誤吸、反流的患者應(yīng)術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用甲氧氯普胺10～20 mg,靜脈注射。術(shù)前晚口服或術(shù)前1 h肌肉注射西咪替丁0.4 mg,或雷尼替丁300 mg,或法莫替丁40 mg等藥物。(3)留置胃管、持續(xù)吸引,誘導(dǎo)前盡量將胃內(nèi)容物吸盡，手術(shù)中盡量減輕或消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng):應(yīng)用抗膽堿藥物,局麻藥腹腔神經(jīng)叢封閉等。(4)術(shù)后一旦考慮有反流、誤吸的可能，盡快進(jìn)行肺灌洗。

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(2013-07-30收稿 2013-10-19修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

賈 肜，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail：tom900@sina.com

750001，武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院麻醉科

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