馬偉玲，王俊華

（蘇州大學政治與公共管理學院，江蘇 蘇州 215000）

如同神木“全民基本醫(yī)療保險”一樣，山東濟南、濰坊等地的“先看病后付費”診療模式在全國范圍內再次掀起了熱潮。近來，以山東為首推行的“先看病后付費”診療模式，主要是在住院的參保群體中進行，并不是所有的患者在醫(yī)療機構就診時都能進入這一模式。即參保者在住院時無需先墊交押金和不斷續(xù)交住院費，只需在出院時繳納醫(yī)保部門支付之外的自付費用[1]。該模式有利于付不起住院費的參保患者度過“無錢看病”的難關；有利于醫(yī)務人員在為患者診治時不再糾結于救死扶傷與患者逃費的難題上。

“先看病后付費”這項深受公眾熱議的診療模式是否可以在全國推廣，成為醫(yī)療機構付費方式惠及每一位公眾，正成為社會關注的熱點。筆者從該模式的合法性與合理性進行可行性分析。

1 “先看病后付費”診療模式的可行性分析

1.1 政治合法性

首先，“先看病后付費”診療模式滿足國家推進衛(wèi)生改革，解決看病難的基本要求。即先看病后付費帶來的政治效應是明顯的，政府鼓勵公立醫(yī)院堅持公益性得到具體落實，國家以公共利益為主導政治意志得以彰顯。其次，“先看病后付費”診療模式贏得了公眾的廣泛認同與積極響應，使具有奠定為制度實現(xiàn)全面推行的合法性。從政治學分析，人們之所以遵守和服從法律、制度，是因為他們確認法律和制度是正確的并值得尊敬。制度是否具有合法性，取決于制度本身的政治、社會價值與公眾的價值觀是否一致。即“法的精神”原則，公眾的普遍認同是制度具有合法性的基本，也與其合法性的程度成正相關[2]。國家及公眾對“先看病后付費”診療模式持以積極配合的態(tài)度，表達了其政治合法性。

1.2 大勢所趨

無論是應對國家推行公立醫(yī)院改革要求，提高醫(yī)療服務能力，解決看病難以滿足患者醫(yī)療服務的需求，還是解決公眾看病住院時經費緊缺難題?！跋瓤床『蟾顿M”診療模式具有足夠的源動力驅使我國醫(yī)療付費制度發(fā)生變遷。根據(jù)制度變遷理論，制度模式有兩種，分為“自下而上”的制度變遷和“自上而下”的制度變遷。所謂“自下而上”的制度變遷是指由個人或一群人，受新制度獲利機會的引誘，自發(fā)倡導、組織和實現(xiàn)的制度變遷又稱為誘致性制度變遷。所謂“自上而下”的制度變遷，是指由政府充當?shù)谝恍袆蛹瘓F，以政府命令和法律形式引入和實行的制度變遷，又稱為強制性制度變遷?！跋瓤床『蟾顿M”診治模式具有國家與公眾的廣泛認同基礎，而具有較為強大社會基礎為鋪墊的合法性，形成一種“自上而下”與“自下而上”的制度變遷基礎。因其完善醫(yī)療服務診治流程，實現(xiàn)救死扶傷宗旨而具有合理性。公眾認同、政府推動與公立醫(yī)院改革的背景，“先看病后付費”已然是大勢所趨。

1.3 還原醫(yī)療機構的服務職能

首先，醫(yī)療機構不計較患者是否有錢積極施救，這是救死扶傷宗旨中挽救生命、尊重生命的基本要素。尤其是對于那些暫時籌措不到足夠資金的大病、重病患者來說，“先看病后付費”診療模式，充分地詮釋了在醫(yī)療服務中醫(yī)務人員主張生命至高無上的合理性。其次，在醫(yī)療機構的醫(yī)務人員專注于正常的診治過程時，讓患者得到及時、合理的診治，這符合醫(yī)療服務的基本規(guī)律，是實現(xiàn)工作高效率的重要保證?！跋瓤床『蟾顿M”診療模式一方面可以緩釋醫(yī)務人員極盡全力診治患者的需要；另一方面還減輕義務人員要擔當患者欠費逃賬的壓力，有利于醫(yī)務人員更加專心為每一位患者施治，杜絕“認人施治”的現(xiàn)象。

2 推行“先看病后付費”診療模式的基本條件

2.1 政府擔當公共責任，制定切合實際的公共政策

政府擔負著向公眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療保險，保障公共健康的公共責任。改變工作作風，深入實地調查分析，制定具有合法性、合理性的相關政策尤為重要?！跋瓤床『蟾顿M”診療模式涉及到患、醫(yī)、保、政四方利益，任何顧此失彼的舉措都將破壞醫(yī)療服務秩序、阻礙社會保障體系運行，導致衛(wèi)生改革困難以及形成社會不滿，引發(fā)社會不穩(wěn)定因素增加。

2.2 建立社會信用體系

以個人征信系統(tǒng)實施誠信責任追溯制度應對社會誠信缺失，一方面需要加強意識形態(tài)改造，鼓勵人們通過自律，善意履行公民責任；另一方面，需要完善相關法規(guī)和配套措施。通過必要的他律措施和懲戒機制，加大對失信者的處罰力度。在推行“先看病后付費”診療模式的同時，應該將醫(yī)療消費情況納入個人征信系統(tǒng)，以降低后付費引起的道德風險。

同時，筆者認為，加大基本醫(yī)療保險覆蓋率也是減少道德失范概率的有效前提。實現(xiàn)基本醫(yī)療保險全覆蓋即人人均等機會參加基本醫(yī)療保險，不再有自費患者是防止道德風險的上策?；颊叩结t(yī)療機構診治都不需要先付費就能得到及時治療，就大大降低無錢繳費的可能性；醫(yī)務人員就不必為先讓患者付費還是先診治患者而為難，醫(yī)療機構不必為惡意逃帳和收支平衡而擔心。即增加道德失范成本而降低發(fā)生概率。

2.3 健全基本醫(yī)療保險付費制度

先看病后付費診療模式的前端是醫(yī)院為患者墊付診療費，后續(xù)是需要醫(yī)保基金來托底支付。如果沒有堅實的醫(yī)?；鹱鳛楹罄m(xù)補償，醫(yī)院墊付診治費用的能力是有限的。因此，一是需要有一個信息暢通、反應迅速的醫(yī)療保險基金結算信息平臺，及時補償醫(yī)療機構，防止患者交不起診治費的矛盾轉嫁到醫(yī)院。尤其是，一旦全面推進先看病后付費診療模式，醫(yī)保部門則需要與醫(yī)療機構同心協(xié)力，共同面對突然釋放的醫(yī)療服務利用飚高帶來的壓力。否則，先看病后付費診療模式會將醫(yī)療機構拖向困境。

3 “先看病后付費”模式面臨的挑戰(zhàn)

3.1 可操作性受到的挑戰(zhàn)

一是先看病后付費是一種基于第三方（醫(yī)保方）付費基礎之上的付費制度改革。醫(yī)療機構為患者施行診治所發(fā)生的費用，由醫(yī)保方在一定范圍內給予補償。即患者在醫(yī)療機構診療過程結束時，需要自付超出可報銷的部分。如果患者“先看病”之后省略了“后付費”，所發(fā)生的自付費用在醫(yī)保方得不到補償時，積少成多的壞賬部分會使醫(yī)院收支失衡而難以維系。

二是在參保對象中實行“先看病后付費”，讓未參保者不能同樣享受利好的醫(yī)療服務，造成新一輪衛(wèi)生不公平。

三是推行住院“先看病后付費”診療模式，可以釋放人們原來因付費困難被抑制已久的醫(yī)療需求，突然爆發(fā)的就診患者，會大幅度提高衛(wèi)生服務利用率，以及大幅度增加醫(yī)療保險基金的使用。猶如神木全民醫(yī)療（住院）保險實施時“一床難求”，醫(yī)療機構服務能力將受到人滿為患的挑戰(zhàn)。同時人人就診問藥，醫(yī)療保險面臨住院統(tǒng)籌基金急劇上升的風險。

3.2 受到社會誠信缺失、政府公共責任缺失的挑戰(zhàn)

首先是社會公眾普遍認同的先看病后付費，需要社會誠信作為平臺才可運行。在已實施的“先付費后看病”的診療模式下，個別患者惡意欠費、逃帳的現(xiàn)象屢有發(fā)生，使得醫(yī)療機構一直在實施救死扶傷與計較收支平衡的糾結中艱難生存。面對道德失范、社會誠信缺失的現(xiàn)實，要全面推行“先看病后付費”診療模式更是舉步維艱。其次，深化衛(wèi)生改革，推行“先看病后付費”的診療模式，絕非是醫(yī)療機構改善服務流程的簡單事務，需要政府以公共責任為重任，運用公共權力，滿足公眾的公共訴求?！跋瓤床『蟾顿M”的診療模式是否能推行，在什么層面上推行，都需要國家頂層設計、制定政策以及實施方案與時間表。滿足公共需要，實施“先看病后付費”的診療模式正是考量政府社會管理水平的創(chuàng)新能力。目前，醫(yī)療服務格局中的“政府撤退、市場運行與社會補充”范式，是“先看病后付費”診療模式得以全面推行的重要障礙。

3.3 對醫(yī)療機構應急能力的挑戰(zhàn)

由于改變先看病后付費診療模式限于住院的范圍，加上住院看病比在門診看病便利、統(tǒng)籌基金報銷比例也高，所以，現(xiàn)在如果單純實行住院先看病后付費診療模式會誘導門診患者涌向住院部，出現(xiàn)“小病大治”的現(xiàn)象。針對這一潛在的風險，衛(wèi)生行政部門需要有足夠的認識，做好管轄地區(qū)醫(yī)療服務需求的基線調查，儲備足夠的住院床位與提高醫(yī)療機構應急能力，消解患者集聚住院的風險。如果準備不充分，應考慮推遲“先看病后付費”的時間表，以保證醫(yī)療機構具有持續(xù)生存與發(fā)展環(huán)境。

[1]劉艷霞,崔 杰,楊燕萍.等.關于“先看病后付費”診療模式的探析[J].中國衛(wèi)生產業(yè),2012,(24):160-161.

[2]王俊華.新型農村合作醫(yī)療制度合法性與合理性研究[J].江蘇社會科學,2006,(5):89-93.