張宗煥，許正宏

（平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院，甘肅 平?jīng)?744000）

鼻內(nèi)鏡下電凝治療頑固性鼻出血

張宗煥，許正宏

（平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院，甘肅 平?jīng)?744000）

目的 探討鼻內(nèi)鏡下頑固性鼻出血出血點的查找方法和電凝治療效果。方法 回顧性分析2008年1月至2013年1月治療頑固性鼻出血56例?；颊卟捎米换虬胱?，在漸進性局部麻醉下以鼻內(nèi)鏡檢查，查找、辨認出血點，明確出血點后對出血點進行點狀電凝治療。結(jié)果 患者均能主動配合，順利完成檢查和治療；出血部位在嗅裂部鼻中隔側(cè)23例，下鼻道20例，中鼻道8例，總鼻道、鼻中隔嵴突后方3例，2例未找到明確出血點。55例患者一次治愈，隨訪3個月以上無復(fù)發(fā)，1例患者發(fā)生再出血。結(jié)論 依據(jù)鼻內(nèi)鏡下不同出血部位的血流特點及黏膜形態(tài)特征，結(jié)合漸進性局部麻醉及鼻甲移位，頑固性鼻出血絕大多數(shù)可明確出血點，以電凝治療可有效止血，患者痛苦小，是較理想的治療方法。

鼻內(nèi)鏡；頑固性鼻出血；電凝；微創(chuàng)外科

鼻出血為耳鼻咽喉科常見的急診之一，治療原則是迅速查找出血部位和快速、有效地終止出血。將出血部位深且隱蔽，常規(guī)前鼻鏡、鼻內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血點，經(jīng)反復(fù)鼻腔填塞或多次電凝等治療仍未控制的鼻出血稱為頑固性鼻出血[1]。鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用為頑固性鼻出血的檢查、診斷與治療提供了先進的技術(shù)手段，診斷、治療水平得到了明顯提高。我們近5年對56例頑固性鼻出血在鼻內(nèi)鏡下進行漸進性局部麻醉、點狀微創(chuàng)治療，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2013年1月住院治療的頑固性鼻出血56例，其中男45例，女11例，年齡35～73歲；病程4 h～8 d，均為單側(cè)出血，右側(cè)32例，左側(cè)24例，伴嚴重鼻中隔偏曲者7例，42例有現(xiàn)癥高血壓（23例否認既往有高血壓病史），伴糖尿病者10例，伴慢性支氣管炎者6例。所有患者均排除外傷、鼻腔腫物、血液系統(tǒng)疾病或肝腎功能不全等原因?；颊叱鲅趦?nèi)在外院或我院均接受過不同治療：前鼻孔填塞65例次，前后鼻孔填塞15例次，微波治療6例次，射頻治療13例次。所有患者均有不同程度的恐懼及緊張心理。

1.2 方法

接診時視個體情況給予降壓、補液、抗休克，甚至輸血等處理，穩(wěn)定患者情緒，消除患者及其家屬的恐懼心理，在進行內(nèi)科治療的同時積極尋找出血點。用前鼻鏡及Olympus鼻內(nèi)鏡（0°、30°，直徑4 mm）進行檢查。

1.2.1 體位與麻醉 一般取坐位或半坐位，精神狀況較差者取臥位、軀干和頭抬高30°。麻醉：所有患者均采用鼻腔表面麻醉與出血部位局部浸潤麻醉相結(jié)合的麻醉方式，在無明顯疼痛的情況下進行治療。方法：將1%丁卡因5 ml加0.1%腎上腺素1 ml浸潤的棉片（以擠壓棉片時無藥液流出為度，但鼻腔狹窄者，使用的棉片稍濕，以仰臥位下可使部分麻藥流入狹窄段鼻腔的深部為宜）在前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡下置入鼻腔淺部進行表面麻醉2～3 min后取出，未被血液浸透的麻藥棉片保留在彎盤中備用；再在鼻內(nèi)鏡下將未用的麻藥棉片置入嗅裂部、中鼻道、下鼻道及總鼻道等處。疼痛明顯、不能一次放到理想位置者，則由淺入深，分次放入麻藥棉片；每次將棉片取出放入新棉片時，將用過的棉片放入鼻腔淺部再次麻醉。找到出血點后于出血點處黏膜下注射1%利多卡因0.3～0.6 ml，并于中鼻甲后端外側(cè)注射1%利多卡因麻醉（出血點位于嗅裂部者此處不用注射）。

1.2.2 查找出血點 麻醉與查找出血點一般同時進行，必要時可推擠中鼻甲、下鼻甲及鼻中隔，甚至使其骨折，以能暴露需檢查的部位為度。若為活動性出血，先在前鼻鏡下判斷大致出血部位，以麻藥棉片填塞該部位并初步麻醉，再在鼻內(nèi)鏡下以可疑區(qū)域為重點，用合適的吸引管吸除血液，同時將麻藥棉片向前推進，觀察棉片滲濕情況以確定出血點；若出血兇猛，則直接以麻藥棉片填塞，壓迫3～5 min后逐漸取出棉片查找出血點。若活動性出血已停止，但有反復(fù)出血者，則按順序進行檢查[2]，一般由前向后、自下而上、先鼻腔內(nèi)側(cè)壁后鼻腔外側(cè)壁，先檢查鼻中隔，再檢查各鼻甲、鼻道、鼻腔頂、后鼻孔、鼻咽部等，重點檢查鼻腔主要血管如篩前動脈、篩后動脈、蝶腭動脈終末支分布的部位。

1.2.3 出血點的辨認 動脈血管出血的出血點易辨認，可見血管搏動性出血或噴射狀出血；若為靜脈血管出血，則出血不劇烈，可見血液自出血點沿鼻腔自然結(jié)構(gòu)流下，根據(jù)血流方向追蹤至出血點。靜止期的出血點，在鼻內(nèi)鏡下見鼻黏膜呈乳頭狀或粟粒狀突起[3]；血管斷端較粗者則可見鼻腔黏膜上有中心凹陷、周圍略高的“火山口”樣突起[1]。若不能肯定，可在做好止血準備的情況下觸碰可疑出血點，能誘發(fā)出血則確診為出血點。鼻甲骨折或填塞損傷黏膜所致的出血經(jīng)棉片壓迫后可迅速止血。

1.2.4 治療 以電凝（35～40 W，2～4 s）直接對出血點做點狀灼燒治療，以黏膜發(fā)白、出血停止為度；若出血不止，則以麻藥棉片壓迫與灼燒交替進行，直至出血停止，但深度達黏骨膜即可，不可再深，軟骨部尤其如此。灼燒范圍一般為直徑2～3 mm。若血管斷端較粗，則先將其周圍做梅花狀灼燒治療，再灼燒出血點。出血點灼燒后局部涂布抗菌素軟膏。找不到明確出血點者，將可疑出血部位做灼燒治療。

2 結(jié)果

2.1 出血部位

嗅裂部鼻中隔側(cè)23例（前上部16例、后上部7例），下鼻道20例（中后段15例、前段5例，其中下鼻甲外側(cè)面3例、下鼻道外側(cè)壁5例、下鼻道穹窿部12例），中鼻道8例（后上部3例、前上部1例、中鼻甲外側(cè)反折的凹陷處4例），總鼻道、鼻中隔嵴突后方3例，2例未找到明確出血點。

2.2 麻醉效果

治療中無疼痛者45例，有輕微疼痛但不影響治療者9例，有疼痛但可耐受、完成治療者2例。所有患者的緊張、恐懼心理，經(jīng)安撫、迅速止血、漸進性鼻腔局部麻醉、充分止痛后均得到緩解。

2.3 治療效果

55例患者一次治愈，1例發(fā)生再出血，經(jīng)前后鼻孔填塞后家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

3 討論

治療鼻腔出血的關(guān)鍵是準確找到出血點。前鼻鏡檢查仍是查找出血點的首選方法。因部分患者就診或住院期間突然發(fā)生鼻出血，在做鼻內(nèi)鏡檢查、止血準備工作的同時，應(yīng)立即采取止血措施。前鼻鏡檢查時，麻醉、止血簡單快捷，部分患者在前鼻鏡下就能治愈。據(jù)統(tǒng)計，頑固性鼻出血的出血部位絕大部分集中在嗅裂鼻中隔部、下鼻道后穹窿部及中鼻道這3個區(qū)域[1～4]，本組病例與此一致。這與這些部位在前鼻鏡下不易看見、前鼻孔填塞等治療不易到位有關(guān)（前鼻鏡下能看見、治療易到位者一般不會成為頑固性鼻出血），也與這些部位動脈血管終末支分布及局部解剖結(jié)構(gòu)受鼻腔氣流沖擊使黏膜損傷等因素導(dǎo)致該區(qū)域鼻出血發(fā)病率高有關(guān)。在鼻內(nèi)鏡檢查過程中，若有活動性出血，則出血部位較好判斷，可見明確的血管搏動性出血而確定出血點，但有時出血劇烈，血液將出血點處鼻腔迅速淹沒，分辨不清出血來源（鼻腔后部出血尤其如此），此時應(yīng)立即以麻藥棉片填塞、壓迫止血，待出血控制后以某一區(qū)域為單位逐步取出填塞物，觀察出血點。下鼻道及嗅裂部鼻中隔的出血點較易找到，而中鼻道的出血點較難找到。我們遇到兩例出血點位于中鼻甲向外反折的凹槽中和1例出血點在篩漏斗中后1/3交界處，在鼻內(nèi)鏡下能夠確定出血來源于中鼻道內(nèi)外側(cè)，但具體出血點不清，無法燒灼治療，經(jīng)麻藥棉片壓迫并逐漸向后推進，用電凝將中鼻甲反折處及鉤突中后1/3交界處的正常黏膜燒灼后露出出血點。電凝燒灼出血點時，應(yīng)將輸液器乳頭前方細塑膠管剪至適當長度，套于電凝器探頭上，使電凝器探頭僅暴露前端2～3 mm，以保護鼻腔其他組織，保證燒灼的準確性。若電凝器探頭難以到達出血點，則將吸引器探條折彎或在鼻中隔剝離器外套塑膠管，露出頭端，電凝器自其后部與之接觸進行治療。

檢查、治療無疼痛，迅速止血是患者的期望。鼻出血時，患者均有不同程度的緊張心理，特別是反復(fù)、大量鼻出血患者，恐懼心理更為嚴重。有些老年高血壓病患者的鼻出血有突發(fā)突止特點，患者因為擔心出血，進食、睡眠及大小便時心理壓力很大，此又可使其血壓升高，加重出血，形成惡性循環(huán)，對患者身心健康造成較大影響。所以在檢查和治療過程中麻醉至關(guān)重要。我們采用耐心細致的漸進性鼻腔局部麻醉、表面麻醉、局部浸潤麻醉與蝶腭孔等處的神經(jīng)阻滯麻醉相結(jié)合的方法，使絕大多數(shù)患者的疼痛消失，患者均能積極主動地配合，保證治療順利完成；同時嚴格控制麻醉藥物劑量，減少藥物的毒副作用。一般情況下，查找出血點和漸進性局部麻醉同時進行，即在檢查時，將麻藥棉片置入鼻腔各部，如鼻腔頂、中鼻道、下鼻道、總鼻道各處黏膜表面，放置麻藥棉片時并不是一次就到達理想位置，而是由淺入深，逐漸放入。由于麻藥棉片中浸有一定量的腎上腺素，對鼻腔黏膜有明顯的收縮作用，黏膜收縮后使鼻腔變寬，為鼻腔后部置入麻藥棉片做了充分準備，既擴大了鼻腔前部的視野，又可使鼻腔后部在內(nèi)鏡下清楚地顯示，同時鼻腔前部麻醉后，放置麻藥棉片時疼痛減輕，也可消除患者的緊張恐懼心理。找到出血點后，以電凝對出血點做點狀微創(chuàng)治療，避免損傷鼻腔其他部位黏膜。在整個麻醉、檢查和治療過程中，動作輕柔，避免黏膜損傷，實現(xiàn)微創(chuàng)治療，避免鼻黏膜損傷出血與出血點混淆，預(yù)防術(shù)后粘連，利于術(shù)后黏膜功能恢復(fù)。

[1]楊大章，程靖寧，韓軍，等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005（5）：360-362.

[2]王惠亭，桑建中，張國正.鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療頑固性鼻出血[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009（8）：694-695.

[3]樓正才，羅利民，陳家海，等.隱蔽部位動脈性鼻出血點的識別及處理[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008（9）：701-702.

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1671-1246（2014）13-0149-02