耿盼盼 丁巖冰

江蘇省儀征市人民醫(yī)院消化內(nèi)科1(211400) 揚州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科2

降鈣素原(procalcitonin, PCT)是降鈣素(calcitonin)的前肽物質(zhì)，由116個氨基酸組成，相對分子質(zhì)量為13 kDa(1 Da=0.992 1 u)，該物質(zhì)作為一種炎癥介質(zhì)，反映了全身炎癥反應的活躍程度，是細菌性感染的參數(shù)之一，可用于鑒別診斷細菌性感染、非細菌性感染以及炎癥[1]。作為一種新型感染參數(shù)，近年來PCT在急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)中的作用和意義越來越受到醫(yī)學界的關注，本文就PCT與AP的研究進展作一綜述。

一、AP概述

AP是一種常見急腹癥，按照嚴重程度可分為輕度AP(mild acute pancreatitis, MAP)、中度AP(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)和重度AP(severe acute pancre-atitis, SAP)[2]。MAP、MSAP多具有自限性，預后良好，但有20%～30%的患者可發(fā)展為SAP[3]，25%～50%的SAP患者因多器官功能衰竭或胰腺感染壞死(infected pancreatic necrosis, IPN)等原因死亡[4]。因此在AP發(fā)病早期及時判斷病情嚴重程度和發(fā)展情況對臨床診治具有重要意義，有助于改善疾病預后。臨床工作中常采用APACHE Ⅱ、Ranson等評分標準或生化指標判斷AP嚴重程度，但這些標準涉及多項指標，使用較為復雜，難以對病情進行及時監(jiān)控，且生化指標判斷AP嚴重程度的準確性欠佳。

二、PCT概述

1. PCT的合成與結(jié)構(gòu)：PCT屬于降鈣素基因相關肽蛋白家族，該家族共有5個成員，分別為降鈣素、胰淀粉樣酶、兩種降鈣素基因相關肽和腎上腺髓質(zhì)[5]。PCT前體可在激素原轉(zhuǎn)換酶的作用下進行特異性蛋白水解，產(chǎn)生PCT裂解產(chǎn)物，包括N-PCT、成熟的降鈣素和降鈣素抑肽，最終由兩種不同的PCT mRNA翻譯、合成兩種蛋白質(zhì)，即PCTⅠ和PCTⅡ，二者的區(qū)別在于C端區(qū)的8個氨基酸[6-7]。

2. PCT的生物學功能：PCT是反映細菌感染的敏感指標，PCT水平越高提示細菌感染越嚴重。生理狀態(tài)下，PCT 由甲狀腺C細胞產(chǎn)生；病理狀態(tài)下，PCT主要由肝臟、腎臟、肺、肌肉等組織器官以及脂肪細胞等在內(nèi)毒素細胞因子的刺激下產(chǎn)生[8]。健康人血漿PCT含量極低，但在菌體釋放的內(nèi)毒素和炎性細胞因子的刺激下可產(chǎn)生大量PCT，因此細菌感染時PCT升高，而病毒感染時PCT不升高或僅輕度升高[9]。PCT的生成時間約在內(nèi)毒素刺激后2～6 h內(nèi)，其水平下降取決于血漿中衰減的PCT與新生成的PCT之間的平衡[7]。

三、PCT對AP的預測效應

黃家財?shù)萚10]的研究顯示，PCT可作為AP患者病情嚴重程度、IPN以及器官衰竭的預測指標。楊同宏[11]的研究指出，較之CRP、白細胞介素-8(IL-8)、IL-6等因子，PCT的敏感性和特異性更高，可作為SAP早期診斷和療效觀察的可靠指標。盤毅輝等[8]的研究顯示，SAP感染組和非感染組血清PCT和CRP水平均顯著高于正常對照組，感染組血清PCT和CRP水平又明顯高于非感染組，提示對SAP而言，PCT和CRP均為敏感、特異的血清學標記物，可用于判斷SAP患者是否合并感染以及用于病情嚴重程度、治療效果以及預后的評估，但尚不明確PCT與CRP相比是否更為敏感，有待進一步研究。鄭峰等[12]探討了PCT與內(nèi)毒素對SAP合并感染的診斷價值，結(jié)果顯示PCT診斷SAP合并感染的敏感性為90.6%，特異性為86.7%，內(nèi)毒素診斷SAP合并感染的敏感性為65.6%，特異性為60.0%，PCT診斷SAP合并感染的敏感性和特異性均高于內(nèi)毒素。賴曉嶸等[13]的研究顯示，血清PCT可作為判斷AP病程中是否伴發(fā)膿毒血癥的快捷、敏感、準確的指標，同時還可反映病情嚴重程度，并可作為預后判斷的依據(jù)。

IPN是AP的主要并發(fā)癥之一，對其臨床轉(zhuǎn)歸和預后具有重要影響，及早準確診斷可降低死亡率。目前超聲或CT引導下細針穿刺抽吸(fine-needle aspiration, FNA)是診斷IPN的金標準，然而FNA存在出血、感染等潛在風險，使其臨床應用受到一定限制。Rau等[14]比較了檢測血清PCT和應用FNA在IPN診斷中的價值，結(jié)果顯示PCT>0.1 ng/mL預測IPN的敏感性、特異性、準確性分別為95%、88%、90%，F(xiàn)NA預測IPN的敏感性、特異性、準確性分別為91%、79%、84%，提示檢測血清PCT可作為預測IPN的有效手段。然而，Bezmarevic' 等[15]的研究顯示，PCT升高并不一定是胰腺感染，在急性炎性早期，其數(shù)值也會升高。AP患者入院初期時PCT水平即達到最高峰，而此時發(fā)生IPN的可能性較小。Müller等[16]比較了PCT、粒細胞集落刺激因子(G-CSF)和CRP對IPN的預測價值，結(jié)果顯示三者對鑒別診斷MAP和SAP有一定價值，但不適用于IPN的早期預測。上述研究結(jié)果的差異可能與各研究樣本量不同和研究質(zhì)量有關，具體結(jié)論有待進一步研究加以明確。

Yonetci等[17]建立急性水腫型胰腺炎(AEP)、無菌性胰腺壞死(SPN)、IPN三種AP大鼠模型，觀察PCT、CRP、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL-6、IL-8的變化，結(jié)果顯示PCT是鑒別診斷三種AP的可靠指標，PCT聯(lián)合IL-6對IPN的診斷效果最佳。Purkayastha等[18]將PCT與生化指標如CRP、影像學如CT或AP嚴重程度評分系統(tǒng)進行比較，指出PCT在疾病早期(癥狀出現(xiàn)48 h內(nèi))判斷AP嚴重程度以及預測IPN具有較好的臨床指導意義。Bezmarevic等[19]進行的一項前瞻性觀察研究中，將PCT與腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure, IAP)作為SAP的預測指標，同時對CRP、APACHEⅡ 評分進行檢測，結(jié)果顯示APACHEⅡ評分預測SAP的敏感性和特異性分別為89%和69%，CRP為75%和86%，PCT 為86%和63%，IAP為75%和77%。IPA隨PCT升高而升高，兩者可協(xié)同作為早期判斷AP嚴重程度的預測因子。多數(shù)研究在觀察PCT指標時，同時將CRP、APACHEⅡ評分等納入研究范圍，但未明確比較相互間的優(yōu)劣性。BISAP評分是評估AP嚴重程度簡潔、方便的評分系統(tǒng)。Kim等[20]對PCT與BISAP評分預測SAP進行了比較，研究納入50例SAP患者，在48 h內(nèi)抽取血液樣本，采用曲線下面積(AUC)評估PCT和BISAP評分預測SAP的準確性，結(jié)果顯示BISAP評分預測SAP的準確性為84%，PCT為76%，BISAP較PCT準確性高，但該研究指出PCT仍可作為預測AP嚴重程度的一個可靠指標。

四、PCT預測SAP的標準

近年來國內(nèi)外諸多研究關注于PCT對SAP的預測意義，Mofidi等[21]的研究指出，PCT預測SAP的最佳截斷值為0.5 ng/mL，然而Bezmarevic' 等[15]的研究中采用的最佳截斷值為0.25 ng/mL。截斷值不一致主要與研究樣本量、檢測手段以及患者異質(zhì)性有關。采用單一的評估手段或以固定的PCT截斷值對AP患者進行評價是不可取的，因為在AP重度感染患者中，全身性炎性反應與膿毒血癥難以鑒別。Osthoff等[22]的研究指出，PCT的動態(tài)變化與不同截斷值結(jié)合的預測效應更佳，兩者互為補充，適用于臨床觀察AP患者。目前研究中較為常用的預測SAP的PCT最佳截斷值為0.5 ng/mL。在評分系統(tǒng)方面，常用的標準有Ranson、BISAP、APACHEⅡ評分等，總敏感性和特異性約為55%～90%，通常需入院48 h才能獲得完整的評分，且有的評分標準如APACHEⅡ較為繁瑣。在評估AP嚴重程度方面，BISAP劣于APACHEⅡ，但在無器官衰竭時，BISAP預測死亡率優(yōu)于APACHEⅡ，且兩者的準確性相似，因此在無法全部獲得APACHEⅡ指標時可選擇較為簡潔的BISAP評分。診斷AP的生化指標主要包括CRP、IL-6、IL-8等，單一指標中CRP較為有效，入院72 h內(nèi)CRP>150 mg/L預測AP并發(fā)癥的敏感性高達85%，但缺乏特異性[23]。PCT作為簡便快捷的預測指標，可避免評分系統(tǒng)的復雜性，且可作為預測AP嚴重程度、IPN的有效指標，與其他評估指標聯(lián)合應用，有助于SAP的診斷。

五、結(jié)語

綜上所述，AP患者如未得到及時有效的治療，死亡率非常高，準確評估AP嚴重程度對預測SAP風險具有重要意義。PCT是診斷IPN的良好指標，較CRP、IL-6、IL-8等生化指標有更高的敏感性、特異性，其預測AP感染的有效性與B超、CT引導下FNA相近，且具有方法簡便、無創(chuàng)的優(yōu)點。血清PCT結(jié)合AP相關評分標準能有效判斷AP病情嚴重程度和SAP風險，從而制定相應治療方察，有利于改善患者預后。PCT亦有望作為一個治療靶點，為AP治療開辟新的途徑。

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