陸 強，吳曉霞，馬東星，范美群，侯海軍，李 卉

不同海拔地區(qū)巨大動脈導(dǎo)管未閉的特點及其介入封堵治療安全性與療效

陸 強1，2，吳曉霞3，馬東星2，范美群1，侯海軍3，李 卉4

目的對比探討高海拔同平原地區(qū)巨大動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)的特點及其介入治療的安全性和療效。方法2011-04至2013-09來自海拔超過3500 m、氧氣濃度小于沿海地區(qū)1/2的西藏地區(qū)巨大PDA患兒73例(高海拔組)；同期來自海拔小于2000 m，氧氣濃度大于沿海地區(qū)1/2的福建等省區(qū)巨大PDA患兒28例(低海拔組)。使用國產(chǎn)封堵器行介入封堵手術(shù)，術(shù)后隨訪3個月超聲心動圖評價其療效。對比觀察兩組間巨大PDA的特點、介入治療效果及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果高海拔組造影結(jié)果示PDA最窄處直徑(17.0±8.3)mm，右心導(dǎo)管測得封堵器肺動脈收縮壓(76.8±18.3)mmHg，選擇蘑菇傘封堵器直徑(26.0±9.0)mm；低海拔組造影結(jié)果示PDA最窄處直徑(13.0±2.4)mm, 右心導(dǎo)管測得封堵前肺動脈收縮壓(30.87±14.68)mmHg，選擇蘑菇傘封堵器直徑(23±6)mm。高海拔組患兒介入手術(shù)成功率97.26%(2例未成功)，低海拔組成功率100%。術(shù)后殘余分流高海拔組6例，低海拔組4例；高海拔組3例發(fā)生血小板減少癥，1例外科取傘后癥狀好轉(zhuǎn)；低海拔組2例發(fā)生血小板減少癥；無死亡并發(fā)癥。結(jié)論高海拔地區(qū)巨大PDA較多、合并肺動脈高壓更重，介入治療安全、可行；巨大PDA封堵器建議按(PDA最窄處直徑×1.5～PDA最窄處直徑×2)選擇；介入封堵術(shù)后需警惕單純血小板減少癥，封堵后無殘余分流是避免并發(fā)癥、保障介入治療成功的關(guān)鍵。

巨大動脈導(dǎo)管未閉；介入治療；高海拔；血小板減少癥

動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)是常見的先天性心臟病之一，其發(fā)病率占先天性心臟病的10%～21%。根據(jù)PDA直徑的大小可有不同的臨床表現(xiàn)，大多數(shù)的專家認(rèn)為PDA一經(jīng)診斷就必須進行治療，而且大多能夠通過介入方法治愈。PDA直徑≥10mm為巨大PDA[1～3]，本研究于2011-04至2013-09對來自西藏等不同海拔地區(qū)患兒巨大PDA特點及介入封堵療效進行研究。

1 對象與方法

1.1 對象 來自海拔超過3500 m，氧氣濃度小于沿海地區(qū)1/2的西藏地區(qū)PDA患兒173例，其中造影確診巨大PDA患兒73例(42.20%)，為高海拔組；同期來自海拔小于2000 m，氧氣濃度大于沿海地區(qū)1/2的福建等省區(qū)PDA患兒260例，其中造影確診巨大PDA患兒28例(10.77%)，為低海拔組?；純喝朐后w格檢查顯示高海拔組患兒體重顯著小于低海拔組患兒，高海拔組左室舒張末徑顯著高于低海拔組(P<0.05)，血氣分析顯示高海拔組2例患兒血氧飽和度<90%,超聲提示為雙向分流。兩組心電圖均提示右心室負(fù)荷加重(表1)。

注：與低海拔組相比，①P<0.05

1.2 儀器和材料 GE Vivid7彩色超聲診斷儀，M3S心臟探頭。DSA飛利浦 ALLuraXper FD20。封堵器采用上海形狀記憶合金材料有限公司的PDA封堵器。

1.3 心導(dǎo)管檢查及介入治療方法 10歲以下兒童采用靜脈復(fù)合麻醉，10歲以上(包括10歲)兒童則采用局麻。分別穿股動脈、靜脈,100 U/kg 肝素化, 經(jīng)股動脈送入豬尾管至左鎖骨下開口遠心側(cè)、常規(guī)左側(cè)位85°～90°，必要時加右前斜30°行降主動脈造影檢查。顯示PDA的位置、形狀及最窄直徑，測量PDA內(nèi)徑。 常規(guī)右心導(dǎo)管檢查測量腔靜脈、右心房、右心室和肺動脈壓力。按常規(guī)建立右心房-右心室-肺動脈-PDA-降主動脈的導(dǎo)絲軌道, 經(jīng)輸送鞘將封堵器送至降主動脈部分釋放,回拉使其貼近動脈導(dǎo)管降主動脈開口處,回撤外鞘完全釋放封堵器,使其“腰部”置于PDA最窄處。用豬尾導(dǎo)管測量主動脈根部壓和腹主動脈壓。封堵器放置后30～60 min，經(jīng)輸送鞘重新測肺動脈壓，觀察封堵器對左肺動脈的影響。若肺動脈壓力下降、主動脈壓力不變或上升，則重復(fù)降主動脈造影；若無明顯中央分流,釋放封堵器。撤除所有鞘管和導(dǎo)管,壓迫止血，加壓包扎。

1.4 隨訪 術(shù)后第1、3天復(fù)查血、尿常規(guī)及超聲心動圖；術(shù)后3個月查超聲心動圖。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件進行組間比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 造影檢查 造影結(jié)果顯示兩組巨大PDA形態(tài)均以管型為主(64.38%vs64.28%)，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。高海拔組(17.0±8.36)與低海拔組(13.0±2.41)PDA導(dǎo)管最窄處直徑存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05，表2)。

注：與低海拔組相比，①P<0.05

2.2 右心導(dǎo)管參數(shù)比較 患兒封堵前、封堵后均經(jīng)右心導(dǎo)管測定肺動脈壓力，封堵前高海拔組肺動脈壓力顯著高于低海拔組(P<0.05)，封堵后兩組肺動脈壓力無統(tǒng)計學(xué)差異，封堵后高海拔組肺動脈壓力值回落顯著大于低海拔組，低海拔肺動脈壓力封堵后較封堵前略有下降(表3)。

注：與低海拔組相比，①P<0.05

2.3 介入治療 高海拔組巨大PDA患兒介入封堵成功率97.60%；2例巨大PDA患兒于手術(shù)中分別給予28 mm及32 mm兩種型號封堵器試封堵，封堵器不能固定且出現(xiàn)大量殘余分流，手術(shù)未成功轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療；余患兒手術(shù)成功。兩組患兒一次封堵不成功者術(shù)中更換封堵器后封堵成功。高海拔組封堵器直徑(26±9)mm大于低海拔組(23±6) mm (P<0.05),兩組封堵器直徑/導(dǎo)管直徑分別為18∶10.7和14∶9.6。兩組手術(shù)時間在40～90 min(表4)。

注：與低海拔組相比，①P<0.05

2.4 并發(fā)癥及隨訪 兩組術(shù)中均未見嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后5例出現(xiàn)血小板減少癥，其中高海拔區(qū)組3例(伴鼻衄出現(xiàn)2例，伴消化道反復(fù)出血1例)；低海拔區(qū)組2例。5例給予激素藥物及輸注血小板治療等內(nèi)科治療后，4例血小板恢復(fù)正常，1例因反復(fù)消化道出血，在封堵術(shù)后第28天于外科取傘，術(shù)后第2天血小板恢復(fù)正常，超聲心動圖檢查可見3 mm殘余分流。

患兒出院后隨訪3個月，高海拔組術(shù)后9例殘余分流患兒超聲提示分流消失。低海拔組術(shù)后4例殘余分流患兒，1例失訪，余3例超聲提示分流消失。術(shù)后4例血小板減少患兒隨訪3個月未出現(xiàn)鼻衄及其他形式出血，超聲提示封堵器形態(tài)正常，未見殘余分流；經(jīng)外科取傘患兒術(shù)后3個月復(fù)查仍有3 mm殘余分流。

3 討 論

3.1 巨大PDA特點 既往研究顯示西藏等海拔超過3500 m，氧氣濃度小于沿海地區(qū)1/2的地區(qū)PDA發(fā)病率遠高于內(nèi)地，認(rèn)為導(dǎo)致該現(xiàn)象的原因是與該地區(qū)海拔高、缺氧、寒冷、干燥等環(huán)境因素相關(guān)[5]，但既往未對該地區(qū)巨大PDA發(fā)病特點進行報道。本研究顯示高海拔地區(qū)巨大PDA患兒所占比例高于低海拔地區(qū)(42.20%vs10.77%，P<0.05),合并肺動脈壓高于低海拔地區(qū)，結(jié)果顯示高海拔地區(qū)巨大PDA較多，合并肺動脈高壓更重，更應(yīng)早期進行有效治療。

3.2 巨大PDA介入封堵特點及療效 既往認(rèn)為，PDA合并重度肺動脈高壓，尤其動脈血氧飽和度<90%時，為PDA介入封堵相對禁忌證[5，6],需采用深低溫、微流量、體外循環(huán)下直視閉合術(shù),危險性大,并發(fā)癥多,易合并多臟器衰竭,有一定病死率。近年，國產(chǎn)Amplatzer型封堵器的誕生使介入治療巨大PDA成為可行的方法[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，高海拔巨大PDA患兒介入封堵后重度增高的肺動脈壓下降明顯，提示PDA患兒肺動脈壓增高主要由于血流動力學(xué)改變，左向右分流使肺血流量明顯增多，而肺小動脈肌性增厚、狹窄，阻力增加并不是主要因素或發(fā)生較晚,與既往研究結(jié)果[8，9]一致。以往認(rèn)為雙向分流是PDA封堵治療的禁忌，但本研究發(fā)現(xiàn)以左向右分流為主的雙向分流(6例)，只要試封堵證明肺動脈高壓屬于動力型，封堵后的長期療效仍是安全有效的,同鞏亮等[10]所得結(jié)果一致。本組病例介入封堵后無殘余分流，隨診術(shù)后3個月超聲心動圖較手術(shù)前相比正?；蛴忻黠@改善。PDA封堵器選擇原則為選擇比PDA最窄處內(nèi)徑大3～6mm的蘑菇傘封堵器[1]。本研究發(fā)現(xiàn)用于巨大PDA的封堵器型號應(yīng)按(PDA最窄處直徑×1.5～PDA最窄處直徑×2)進行選擇，否則術(shù)中封堵傘不易固定，考慮與PDA導(dǎo)管彈性大有關(guān)，術(shù)后隨訪3個月證實選擇該型號封堵器是安全可靠的。

3.3 巨大PDA介入封堵后并發(fā)癥的特點及處理 既往文獻[11]報道PDA封堵術(shù)的并發(fā)癥包括：(1)封堵器脫落(0.3%)；(2)溶血(<0.8%)；(3)殘余分流和封堵器移位(0.4%)；(4)降主動脈狹窄(0.2%)。但對巨大PDA封堵術(shù)后并發(fā)癥未見詳細(xì)闡述，僅見2篇關(guān)于血小板減少癥的報道[11，12]，既往認(rèn)為血小板減少癥為PDA封堵術(shù)后罕見并發(fā)癥[13]。本研究中術(shù)后除5例患兒(占總巨大PDA患兒6.02%)出現(xiàn)血小板減少癥，未見其他并發(fā)癥發(fā)生，提示巨大PDA患兒介入封堵術(shù)后需警惕血小板減少癥。

既往研究認(rèn)為，引起巨大PDA封堵后血小板減少的主要原因是封堵后殘余分流所致[11，12]，給予藥物治療后癥狀可改善。本研究中有4例患兒給予激素藥物及血小板輸入后病情好轉(zhuǎn)[11]，但仍有1例患兒持續(xù)內(nèi)科治療28 d后仍反復(fù)出現(xiàn)消化道出血，遂行外科取傘，術(shù)后第2天患兒血小板恢復(fù)正常，癥狀消失。既往外科術(shù)后殘余分流未見引起血小板減少癥報道，該例患兒最終外科取出封堵器、結(jié)扎導(dǎo)管，術(shù)后3 d復(fù)查超聲仍有3mm殘余分流，但未再引起血小板減少。本研究認(rèn)為，該患兒PDA的動脈導(dǎo)管較大，封堵術(shù)后有殘余分流，局部產(chǎn)生渦流。但分流量較小，分流流速慢，不足以造成紅細(xì)胞的機械性破壞，術(shù)后多次復(fù)查并未見血紅蛋白尿等。但血小板有極強的黏附、聚集功能，流速慢、渦流樣分流使血小板之間互相接觸、碰撞的機會增多，封堵器不斷消耗血小板及凝血因子，血小板因而易于積聚和釋放促凝物質(zhì)，促進了血栓的形成及纖維蛋白原的消耗， 病理生理變化與脈管病相關(guān)性局部消耗性凝血病相似，故本研究認(rèn)為對巨大PDA術(shù)后出現(xiàn)血小板減少癥的患兒，應(yīng)警惕消耗性凝血病的發(fā)生。

對于PDA封堵后出現(xiàn)的血小板急劇減少，應(yīng)多角度、多因素分析相關(guān)可能的原因，例如HIT、消耗性凝血病、對介入器材的過敏或者不良反應(yīng)等，同時采取積極有效的應(yīng)對策略防止不良事件的發(fā)生。如經(jīng)反復(fù)內(nèi)科治療無效的患兒應(yīng)考慮及時外科手術(shù)取傘。本研究中1例患兒外科取傘術(shù)后血小板及凝血功能恢復(fù)正常，取得了良好效果。單純血小板減低的患兒可行臨床密切監(jiān)護，等待內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋封堵傘，血小板及凝血因子的消耗即停止。合并出血如鼻衄、皮膚黏膜出血者，尤其是無法進行局部壓迫的消化道出血，盡快外科手術(shù)取傘可能是明智之舉。

總之，介入治療對巨大PDA患兒行封堵是可行的。高海拔地區(qū)巨大PDA患兒合并肺動脈高壓更嚴(yán)重,介入治療安全有效。巨大PDA介入封堵術(shù)后需警惕單純血小板減少癥，封堵后無殘余分流是避免并發(fā)癥、保障介入治療成功的關(guān)鍵。

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(2013-10-28收稿 2014-01-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Comparativestudyoffeaturesandinterventionaltreatmentofmacro-diameterpatentductusarteriosusatdifferentaltitudeareas

LU Qiang1，2， WU Xiaoxia3, MA Dongxing2, FAN Meiqun1, HOU Haijun3, and LI Hui4. 1. Chinese People’s Armed Police Force Clinical of Anhui Medical University，Beijing 100039， China；2. The Department of Cardiology, 3. The Department of Ultrasound, 4.The department of tvophology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

ObjectiveTo study the safety and efficacy of interventional treatment of macro-diameter patent ductus arteriosus(PDA) at high altitude and in plain areas.MethodsFrom April 2011 to September 2013, 73 macro-diameter PDA sufferers who came from high altitude region of Tibet (higher than3,500 metres) were as the high altitude group, and 28 patients came from low altitude region of Fujian (lower than 2,000 metersin) were as the low altitude group. Interventional occlusion operations werdone with the home made blockers, then were followed up by means of, ultrasonic cardiograms and electrocardiogram for 3 months to evaluate the efficacy. The features, intervention treatment outcome and postoperative complications of macro-diameter PDA were observed in the both groups.ResultsAt high altitude, macro-diameter PDA accounted for 42.20%, the mean diameter of PDA was (17±8.36)mm, markedly bigger than in the low altitonde group(P<0.05), and the pulmonary arterial pressure was (76.8±18.32) mmHg, higher than that in the other group(P<0.05). At low altitude, angiography showed that there were 28 macro-diameter PDA patients, the mean diameter of PDA was (13±2.41 )mm, and the pulmonary arterial pressure by right heart catheterisation was (30.87±14.68) mmHg, then the mushroom cap occluder with 23±6 mm in diameter was chosen. The success rate of interventional operation for the high-altitude group was 97.60% (2 cases failed), while for the low-altitude group was 100%. There were 10 cases of postoperative residual shunt cases in high altimde group, 6 cases in the high-altitude group, while 4 cases in the low-altitude group. There were cases of thrombopenia of whom one improved after removing the ouluder in the high-altitude group；two cases of thrombopenia in the low-altitude group; and no death.ConclusionThe macro-diameter patent ductus arteriosus and complicated pulmonary hypertension in the high altitude areas is more in number and heavier, and the effect of pulmonary hypertension on interventional operation security is smaller than in the patients from lower altitudes. The macro-diameter PDA occluder (PDA narrowest diameter×1.5 ～ PDA narrowest diameter×2) is selected by recommendation. We should pay attention to simple thrombocytopenia, and no residual shunt after occlusion is also the key to avoid complications and ensure success for the interventional treatment.

macro-diameter patent ductus arteriosus;interventional treatment;high altitude; thrombocytopenia

陸 強，碩士研究生，E-mail: lq3292854@163.com

1. 100039北京，安徽醫(yī)科大學(xué)武警臨床學(xué)院；武警總醫(yī)院：2.心內(nèi)科，3.超聲科，4.營養(yǎng)科

馬東星， E-mail:madongxing2004@126.com

R541.1