姜 華，賈玉良， 何池義， 袁鶴鳴， 張國政， 韓 真

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

胃隆起性病變治療的首選方法是采用手術(shù)治療。近年來，隨著內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對于胃隆起性病變可采用單純內(nèi)鏡下治療和單純腹腔鏡治療，但是，單純內(nèi)鏡下治療與單純腹腔鏡治療均存在一定局限性，雙鏡聯(lián)合技術(shù)逐漸發(fā)展為較成熟的微創(chuàng)手術(shù)方式[1-2]。本研究通過對比分析雙鏡聯(lián)合治療和單鏡治療胃隆起性病變的臨床療效，探討雙鏡聯(lián)合治療胃隆起性病變的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年9月～2014年2月我院消化內(nèi)鏡中心診斷為胃腸道隆起性病變患者80例，男性38例，女性42例；平均年齡 (57.7±9.9)歲；術(shù)前診斷間質(zhì)瘤41例，平滑肌瘤17例，脂肪瘤11例，異位胰腺6例，息肉4例，早癌1例；病灶最大6.5cm，最小0.6cm，平均(2.2±1.2)cm；位于胃底25例，胃體39例，胃竇16例；位于黏膜層5例，黏膜肌層2例，黏膜下層15例，固有肌層58例。

1.2 方法 患者術(shù)前均完善常規(guī)檢查，排除相關(guān)手術(shù)禁忌癥，向患者告知相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書。80例胃隆起性病變患者中，30例采用單純內(nèi)鏡下治療，即EMR、ESD、ESE等；30例采用單純腹腔鏡治療，即楔形切除術(shù)、經(jīng)胃前壁切開胃后壁瘤體切除術(shù)和胃大部切除術(shù)；余20例采用雙鏡聯(lián)合治療，即內(nèi)鏡輔助腹腔鏡切除(EALR)和腹腔鏡輔助內(nèi)鏡切除(LAER)，前者又包括內(nèi)鏡輔助楔形切除(EAWR)和內(nèi)鏡輔助經(jīng)腔切除(EATR)[1-5]。對比分析三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間等相關(guān)臨床指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 平均術(shù)中出血量的對比 單純內(nèi)鏡組平均術(shù)中出血量(22.2±10.0)ml，單純腹腔鏡組平均術(shù)中出血量(23.5±10.3)ml，雙鏡聯(lián)合組平均術(shù)中出血量(16.2±7.8)ml，F(xiàn)=3.787，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為三組間平均術(shù)中出血量不全相同，進(jìn)而組間兩兩比較，結(jié)果提示雙鏡聯(lián)合組較其他兩組，術(shù)中平均出血量明顯減少。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的對比 單純內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)出血1例，發(fā)熱2例，穿孔2例；單純腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)發(fā)熱3例，梗阻2例；而雙鏡聯(lián)合組手術(shù)成功率100%，術(shù)后無一例出現(xiàn)并發(fā)癥，χ2=3.810，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因本課題臨床病例數(shù)尚較少，結(jié)果值得臨床進(jìn)一步觀察研究。

2.3 平均手術(shù)時(shí)間和平均術(shù)后住院時(shí)間的對比 單純內(nèi)鏡組平均手術(shù)時(shí)間(131.0±50.9)min，單純腹腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間(160.8±44.0)min，雙鏡聯(lián)合組平均手術(shù)時(shí)間(168.0±42.5)min，F(xiàn)=4.808，P<0.05；單純內(nèi)鏡組平均術(shù)后住院時(shí)間(7.3±2.4)d，單純腹腔鏡組平均術(shù)后住院時(shí)間(9.5±2.4)d，雙鏡聯(lián)合組平均術(shù)后住院時(shí)間(7.8±2.4)d，F(xiàn)=7.017，P<0.05；組間比較后結(jié)果均提示雙鏡聯(lián)合組在平均手術(shù)時(shí)間和平均術(shù)后住院時(shí)間上不占明顯優(yōu)勢。

3 討論

雙鏡聯(lián)合技術(shù)臨床最早應(yīng)用于膽道疾病的治療[3-4]，隨著技術(shù)的推廣，雙鏡聯(lián)合技術(shù)應(yīng)用于胃隆起性病變的治療[6-8]，有效地避免了單鏡治療的局限性。單純內(nèi)鏡治療存在較大較深病灶切除操作困難，出血穿孔并發(fā)癥多、特殊部位的病灶操作角度受限和病灶切除范圍不足等臨床局限性。而單純腹腔鏡治療存在較小腔內(nèi)病灶定位困難、特殊部位病灶切除后消化道狹窄和病灶切除范圍較大等臨床局限性。

EALR可有效解決單純腹腔鏡治療中的局限性，在內(nèi)鏡輔助下，顯著提高腹腔鏡切除率，減少術(shù)后并發(fā)癥。①針對較小的腔內(nèi)病灶，通過內(nèi)鏡光源或內(nèi)鏡下局部注射亞甲藍(lán)等方式定位，進(jìn)而腹腔鏡切除。光源定位過程中，亦可有效避開切開部位血管，減少術(shù)中術(shù)后出血。②內(nèi)鏡尚可了解腹腔鏡切除術(shù)后切緣是否縫合徹底，切口是否完整，有無切口出血等情況，必要時(shí)可采取內(nèi)鏡下治療措施，確保了腹腔鏡手術(shù)安全性。③針對易造成術(shù)后狹窄的特殊部位病灶，內(nèi)鏡輔助先行通過，再行腹腔鏡切除，可有效避免術(shù)后消化道狹窄。④在內(nèi)鏡監(jiān)督下，可有效較少腹腔鏡治療中過多正常組織的切除，避免過度治療。

LAER則可有效解決單純內(nèi)鏡治療的局限性，通過腹腔鏡的輔助，有效降低內(nèi)鏡下切除風(fēng)險(xiǎn)，解決內(nèi)鏡下操作角度的困難。①在內(nèi)鏡治療過程中，腹腔鏡于病灶腔外監(jiān)督，若內(nèi)鏡切除過程中出現(xiàn)穿孔出血等并發(fā)癥，可及時(shí)行腹腔鏡下血管離斷或修補(bǔ)術(shù)，保證手術(shù)安全；②針對特殊部位的病灶，因操作角度限制而內(nèi)鏡下操作困難時(shí)，腹腔鏡可通過牽拉、推擋等手段從而更好地暴露內(nèi)鏡下視野，輔助病灶切除；③在內(nèi)鏡切除過程中，若病變超出術(shù)前評估范圍而無法切除或風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí),可及時(shí)終止切除，轉(zhuǎn)為腹腔鏡切除病灶。

本研究80例胃隆起性病變患者，雙鏡聯(lián)合組20例患者無一例出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，雙鏡聯(lián)合組平均術(shù)中出血量較其他兩組明顯較少，與術(shù)中內(nèi)鏡光源定位避開切開部位血管和腹腔鏡有效結(jié)扎切除部位血供密切相關(guān)，結(jié)果均突出了雙鏡聯(lián)合治療的臨床優(yōu)越性和安全可行性。

雙鏡聯(lián)合技術(shù)的應(yīng)用在國內(nèi)外越來越被推廣，而我國雙鏡聯(lián)合技術(shù)仍處于探索階段，在本課題中，研究病例數(shù)尚較少，平均手術(shù)時(shí)間和平均術(shù)后住院時(shí)間的對比中，雙鏡聯(lián)合技術(shù)不占明顯優(yōu)勢，可見雙鏡聯(lián)合技術(shù)的開展尚存在很多不足之處，如例數(shù)的擴(kuò)充，治療標(biāo)準(zhǔn)制定，操作技術(shù)要求，設(shè)備要求，以及團(tuán)隊(duì)合作要求等。

總之，雙鏡聯(lián)合治療胃隆起性病變具有安全性高，定位準(zhǔn)確，并發(fā)癥少等臨床優(yōu)勢，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 陸愛國.雙鏡聯(lián)合治療胃腸道腫瘤的技術(shù)優(yōu)勢[J].中國實(shí)用外科雜志，2010,30(3):226-228.

[2] OTHMAN MO, WALLACE MB. Endoscopic mucosal resection (EMR) and endoscopic submucosal dissection (ESD) in 2011, a Western perspective[J]. Clin Res Hepatol Gastroenterol, 2011,35(4): 288-294.

[3] TINOCO R,TINOCO A,EL-KADRE L,etal.Laparoscopic common bile duct exploration[J]. Ann Surg, 2008, 247(4): 674-679.

[4] CHEN C M,TAY K H,HOE M N,etal.Endoscopic retrograde cholangiopancrea-tography management of common bile duct stones in a surgical unit [J]. ANZ J Surg, 2005, 75(12): 1070.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.雙鏡聯(lián)合胃腸道手術(shù)技術(shù)專家共識[J].中國實(shí)用外科雜志，2010,30(8)：667-668.

[6] KENNETH K. WANG, GANAPATHY PRASAD, JIANMIN TIAN. Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection in esophageal and gastric cancers[J]. Curr Opin Gastroenterol, 2010, 26(5): 453-458.

[7] MARC OLIVER SCHURR, FRANZISKA BAUR, CHI-NGHIA HO,etal.Endoluminal full-thickness resection of GI lesions: A new device and technique[J]. Minimally Invasive Therapy & Allied TechnologiesMay, 2011, 20(3) : 189-192.

[8] KAZUAKI TANABE, YUJI URABE, NORIAKI TOKUMOTO,etal. A New Method for Intraluminal Gastrointestinal Stromal Tumor Resection Using Laparoscopic Seromuscular Dissection Technique[J]. Dig Surg， 2010，27: 461-465.