林 華 劉琦瑛

浙江省玉環(huán)縣人民醫(yī)院藥劑科，浙江玉環(huán)317600

玉環(huán)縣2011年癌痛患者麻醉藥品使用情況分析

林 華 劉琦瑛

浙江省玉環(huán)縣人民醫(yī)院藥劑科，浙江玉環(huán)317600

目的評估玉環(huán)縣2011年門診癌痛患者麻醉藥品的使用情況，了解患者的用藥效果、不良反應(yīng)及其他影響因素。為癌痛患者合理使用止痛藥物提供參考，同時希望引起政府、醫(yī)務(wù)工作者、患者及患者家屬等各方面力量對這一領(lǐng)域的重視。方法預(yù)先設(shè)計EXCEL表格，聯(lián)合玉環(huán)縣5家具有麻醉藥品供應(yīng)資格的醫(yī)療單位，對全縣辦有專用病歷的門診癌痛患者個人基本信息和麻醉藥品及其他輔助用藥使用情況進(jìn)行登記；每次購藥時，用疼痛評分尺對門診癌痛患者進(jìn)行疼痛評估并登記，對門診癌痛患者用藥效果進(jìn)行分析。結(jié)果門診癌痛患者最常用的是嗎啡緩釋片，其次為芬太尼透皮帖劑。門診癌痛患者購藥次數(shù)≤2次占54.41%，其中僅購買1次的占37.74%?；颊哒麄€治療過程的匯總評估，中重度疼痛患者占絕大多數(shù)。說明門診癌痛患者沒有得到規(guī)范有效的鎮(zhèn)痛治療。結(jié)論玉環(huán)縣門診癌痛患者晚期癌痛緩解效果不理想，癌痛治療任重道遠(yuǎn)。

癌痛；麻醉藥品；疼痛評分

據(jù)WHO統(tǒng)計，目前全世界每年新發(fā)癌癥患者1000萬。該類患者中30%~50%伴有不同程度的疼痛。我國每年約有180萬新發(fā)癌癥患者，約有50萬癌癥患者經(jīng)受疼痛的折磨，使患者在生理、心理、社會精神等方面受到嚴(yán)重影響[1]，尤其是晚期腫瘤患者，癌痛率可達(dá)60%～80%[2]，癌痛讓患者痛苦、焦慮，甚至喪失生活信心，加速病情惡化[3]。我國是世界上最大的發(fā)展中國家，由于多種原因，很多癌癥患者在確診時已屬晚期，且80%的患者就診于基層醫(yī)院。根據(jù)玉環(huán)縣（以下簡稱“我縣”）腫瘤報卡，2011年新診斷癌癥患者1212人，占全縣總?cè)丝诒壤?.29%，2011年因腫瘤原因死亡204人，其中111人為2011年確診癌癥患者，2011年癌癥確診患者的病死率為9.2%，也就是說十個確診癌癥患者中，當(dāng)年就會有1人因腫瘤而死亡。為了解我縣門診癌癥患者的癌痛治療現(xiàn)狀，調(diào)研癌痛患者在基層醫(yī)院的控制水平以及相關(guān)使用問題。由玉環(huán)縣人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）藥劑科申請，聯(lián)合全縣具有麻醉藥品供應(yīng)資格的5家醫(yī)療單位，對有麻醉藥品專用病歷的癌痛患者實行跟蹤記錄，歷時1年，現(xiàn)做如下匯報：

1 對象與方法

1.1 資料來源

一是聯(lián)合我縣有麻醉藥品購用印鑒卡的5家醫(yī)療單位，玉環(huán)縣人民醫(yī)院、玉環(huán)縣第二人民醫(yī)院、玉環(huán)縣中醫(yī)藥、玉環(huán)縣紅十字會醫(yī)院、玉環(huán)縣陳嶼衛(wèi)生院。通過前瞻性設(shè)計EXCEL表格，由5家門診藥房專職藥劑師進(jìn)行登記。對象為2011年到5家醫(yī)院辦癌痛專用病歷的患者。登記內(nèi)容包括患者基本信息：姓名、性別、年齡、地址、文化程度、職業(yè)、癌癥類型、診斷醫(yī)院、診斷時間、治療手段、醫(yī)保情況；每次購藥時登記內(nèi)容包括：止痛藥名稱、用藥種數(shù)、開始服用時間、藥品不良反應(yīng)、輔助用藥、藥品價格、疼痛評分。二是2011年我縣腫瘤報卡中癌癥患者的資料；三是2011年我院門診有專有病例的癌癥患者回訪記錄；四是2011年我院門診和住院特殊藥品使用登記表。

1.2 方法

對所得的資料采用EXCEL數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計，并對每項進(jìn)行匯總、排序。5家醫(yī)院都統(tǒng)一用疼痛評分尺來對患者進(jìn)行疼痛評分，疼痛評分尺由北京萌蒂公司提供。一面為臉譜評分法（VAS法），一面為數(shù)字分級法（NRS法）。每次購藥前，用臉譜評分法讓患者家屬辨認(rèn)，再由藥劑師轉(zhuǎn)換為數(shù)字分級法進(jìn)行疼痛評分登記。采用0～10 NRS評分法：0為無痛，10為最嚴(yán)重疼痛。1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛[4]。

2 結(jié)果

2.1 基本資料情況分析

共收得204張登記表，其中男144張，女60張，分別占總?cè)藬?shù)的70.59%和29.41%；患者年齡分布廣泛，為27～92歲，以60～80歲最多，40歲開始使用率明顯上升，未見兒童使用，這與中老年人群癌癥發(fā)病率高有關(guān)。具體情況詳見表1。

表1 癌痛患者一般情況分析

2.2 癌痛患者癌癥類型

根據(jù)癌癥部位命名，共有28種癌癥診斷。從表2可知，癌痛患者應(yīng)用麻醉藥品占前5位的分別為：肺癌患者、肝癌患者、胃癌患者、腸癌患者和胰腺癌患者。在癌痛的性別比例中，男性占70.59%。第1位為肺癌，占所有癌痛患者的比例為26.96%。在前5位癌痛的性別構(gòu)成比中，男性肝癌、肺癌率明顯高于女性，這也許與男性喜歡飲酒和吸煙有關(guān)，特別是肝癌癌痛患者，男性占83.33%。從2011年全縣腫瘤報卡中癌癥確診患者中，肝癌的男性比例為81.13%，同樣可以得到確證。其他如胃癌、腸癌和胰腺癌，癌痛比例同樣是男性占多數(shù)。表3的統(tǒng)計數(shù)據(jù)同樣支持表2所得出的結(jié)論。但從表3可知，男性患癌比例為56.52%，這說明總的患癌比例男女還是比較接近的。

表2 癌痛患者常見癌癥類型及性別構(gòu)成比[n（%）]

表3 玉環(huán)縣2011年腫瘤報卡中癌癥確診患者常見癌癥類型及性別構(gòu)成比[n（%）]

2.3 麻醉藥品使用情況

我縣目前供應(yīng)的麻醉藥品有5種，分別有嗎啡緩釋片（美施康定）、芬太尼透皮貼（多瑞吉）、可待因片、嗎啡針、哌替啶針。根據(jù)目前統(tǒng)計，用于癌痛患者麻醉藥品有4種，最常用的為嗎啡緩釋片，嗎啡可用于癌癥患者的長期治療，是“癌癥三階梯治療”推薦治療癌癥疼痛的首選藥物[5]。根據(jù)統(tǒng)計，2011年我縣門診癌痛患者單用嗎啡緩釋片的為91人，占全部用藥人數(shù)的44.6%，最多用到2次/d，8片/次；單用嗎啡針劑的18人，占用藥總?cè)藬?shù)的8.8%，最多用到4支/q6h；單用芬太尼透皮貼劑的13人，占用藥總?cè)藬?shù)的6.4%，最多用到一次4張。聯(lián)合用藥情況，基本為三種，用得較多的為嗎啡緩釋片加芬太尼透皮貼劑，其次為芬太尼透皮貼劑加嗎啡針和嗎啡緩釋片加嗎啡針。哌替啶已不用于癌痛患者鎮(zhèn)痛治療。癌痛患者有37%在使用阿片類止痛藥前已開始使用其他止痛藥，并且部分患者在阿片類藥物使用期間也合用其他止痛藥。輔助止痛藥有曲馬多片、非甾體類抗炎藥、苯二氮卓類（如安定）等，其中用得最多的為曲馬多片。阿片類止痛藥最常見的副作用為便秘、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等，與登記情況相符?？杉泳彏a劑、止吐藥用于對抗阿片類藥物的不良反應(yīng)。由于購藥者大多為患者親屬，對患者病情的認(rèn)識是間接的，登記時可能會存在漏登的情況，有不良反應(yīng)者約占8.29%，該類藥品總體耐受性較好?；颊咧委熁痉先A梯治療原則。

2.4 購買次數(shù)、費用及保險情況.

對于首次購買麻醉藥品者，門診藥房的藥劑人員會告知辦理麻醉藥品專用病歷及其他相關(guān)手續(xù)，對于擁有專用病歷的患者會按文件要求進(jìn)行規(guī)范化管理。購買次數(shù)≤5次者156例（76.47%），占2/3多；購買次數(shù)≤2次占54.41%，占了一半多；其中，購買1次為77例（37.74%），購買2次為34例（16.67%）。購買次數(shù)最多為35次，也為費用金額最高的患者，合計金額8911元。我縣癌痛患者中農(nóng)醫(yī)保126例，自費52例，占癌痛總?cè)藬?shù)的87%，門診不享受報銷。

2.5 癌痛評分情況

采用VAS法和NRS法相結(jié)合評價疼痛程度。購買阿片類藥物的癌痛患者多處于生命終末期，大多由親屬來購買止痛藥物，每次購買阿片類藥物前由購買者通過VAS法辨認(rèn)疼痛程度，再由藥劑人員轉(zhuǎn)換為NRS法（0~10）進(jìn)行登記。表4中對購買2次以上麻醉性鎮(zhèn)痛藥的患者首次購買和末次購買的疼痛評分進(jìn)行匯總，中重度疼痛患者占大多數(shù)。對每例患者治療過程的疼痛評分情況按加重、不變、減輕、減輕到加重進(jìn)行統(tǒng)計，疼痛評分升高的患者31例，占25.40%，疼痛評分不變的患者50例，占40.98%，疼痛評分下降的患者28例，占22.95%，疼痛評分有所下降又上升的13例，占10.66%。從以上統(tǒng)計可以看到，從止痛治療開始到生命終結(jié)，癌痛幾乎沒有得到緩解。癌癥疼痛是癌癥患者主要痛苦之一，是造成癌癥患者恐懼的主要原因之一，有時甚至勝過死亡的威脅[6]。以上數(shù)據(jù)反映出門診癌痛患者沒有得到很好的鎮(zhèn)痛治療。

表4 疼痛評分情況[n（%）]

2.6 門診有專用病歷的癌痛患者回訪情況

我院2011年建有專用病歷的癌痛患者共55例，根據(jù)隨訪記錄，其中43例當(dāng)年死亡，死亡率為78.18%。說明來門診辦專用病歷的癌癥患者，都是接近死亡邊緣的患者。43例死亡患者中，14例有住院記錄，29例無住院記錄，從辦專用病歷到死亡的平均日期住院者為52.93 d，沒有住院記錄者為24.45 d。

3 討論

我國推行WHO癌癥三階梯止痛原則至今近20年，付出的努力已初見成效，數(shù)十萬癌癥疼痛患者從中受益[7]。但據(jù)最新統(tǒng)計資料，我國腫瘤疼痛患者中僅有41%得到有效緩解，而晚期癌癥疼痛僅有25%得到有效緩解。這說明還有許多癌痛患者是在長期忍受癌癥疼痛折磨中走過他們的最后人生。由于多方面障礙因素及地區(qū)發(fā)展不平衡，許多癌痛患者仍未得到合理止痛治療，如何能進(jìn)一步提升我國癌癥疼痛規(guī)范治療整體水平，讓更多癌癥疼痛患者得到合理止痛治療，是臨床實踐及衛(wèi)生行政管理部門面臨的挑戰(zhàn)。2007年，在《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》中增加一級診療科目“疼痛科”，要求在二級以上醫(yī)院開展“疼痛科”診療科目診療服務(wù)。2011年3月原衛(wèi)生部頒發(fā)開展了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動通知。這一系列工作的開展和推進(jìn)，說明了我國治療癌痛的決心。為避免形式主義，避免走過場，切實改進(jìn)癌痛治療臨床實踐，“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動列出了明確的范圍、對象和時間。

從本次的調(diào)研情況來看，我縣癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀。晚期癌痛患者由于行動受限，基本上都在家中治療，查看我院2011年開始建有專有病歷的門診癌癥患者回訪記錄，55例癌癥患者，43例死亡。43例死亡患者中14例有住院記錄，29例在家中治療，平均存活天數(shù)住院者為52.93 d，門診患者為24.45 d，門診和住院患者存活天數(shù)的明顯區(qū)別，也質(zhì)疑門診癌痛患者癌痛治療是否規(guī)范。晚期癌痛患者由家屬定期到醫(yī)院配一個療程的止痛藥物，而在這期間，患者癌痛是否得到有效控制、有無藥品不良反應(yīng)等，基本上沒人給予更多的關(guān)注。因為課題的需要，筆者對每次來取藥的患者家屬都進(jìn)行了癌痛的評估，但得到的數(shù)據(jù)很不理想，患者絕大多數(shù)為中重度疼痛。癌痛得不到有效控制，嚴(yán)重影響了晚期癌癥患者的生存質(zhì)量[8]。在本次調(diào)研中，門診患者以嗎啡緩釋片口服為主，不能口服的，有的以塞肛的形式，或者用芬太尼透皮貼劑和嗎啡針。芬太尼透皮貼（多瑞吉）是一種無創(chuàng)型通過皮膚給藥控制疼痛的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效果比相同劑量的嗎啡高50~100倍，不良反應(yīng)較嗎啡輕，它在72 h的用藥期間可持續(xù)地、系統(tǒng)地釋放芬太尼，在首次使用后的24~72 h內(nèi)達(dá)到峰值[9]，對癌痛療效顯著，可代替嗎啡類藥物。在治療前期有37%的患者用曲馬多片等其他鎮(zhèn)痛藥物來控制癌痛，治療期間也針對各種不良反應(yīng)進(jìn)行了處理，基本符合三階梯治療原則。兩聯(lián)用藥的有嗎啡緩釋片加芬太尼透皮帖劑、芬太尼透皮帖加嗎啡注射劑和嗎啡緩釋片加嗎啡注射劑。根據(jù)癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）藥物止痛治療中，對疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于治療爆發(fā)性疼痛。因此，聯(lián)用嗎啡緩釋片和芬太尼透皮貼不是很合理。

統(tǒng)計我縣2011年每例癌癥患者從建專有病歷到死亡，最短的當(dāng)日死亡，最長的存活了160 d，平均存活33.72 d。購買麻醉性鎮(zhèn)痛藥僅1次的占37.74%，購買次數(shù)≤2次的為54.41%，占了一半多。這和晚期癌痛的比例不符，晚期腫瘤患者，癌痛率可達(dá)60%～80%[2]。根據(jù)統(tǒng)計，經(jīng)過合理運用鎮(zhèn)痛藥物后，可使85%以上的癌痛患者疼痛得到緩解[10]。但患者不敢輕易使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，這與患者對麻醉性鎮(zhèn)痛的顧慮有關(guān)?；颊邞峙路面?zhèn)痛藥物成癮、耐受或藥物帶來的不良反應(yīng)是有效鎮(zhèn)痛的主要障礙[11]，也與癌痛治療的宣傳不普及有關(guān)。WHO將嗎啡的消耗量作為癌痛治療標(biāo)度，是評價癌痛改善癥狀的一個重要標(biāo)志[12]。

近年醫(yī)保制度的改革取得了一定的成效，農(nóng)醫(yī)保覆蓋率高，對住院患者的治療給予一定比例的報銷。然而，癌痛患者大部分在家中服藥，目前我縣供應(yīng)的非創(chuàng)傷性阿片類藥物多為進(jìn)口藥品，藥品單價較高，如嗎啡緩釋片（30 mg）11元/片，芬太尼透皮貼（4.2 mg）86.2元/張，雖說阿片類藥無天花板效應(yīng)，但不斷的加量，每天的費用可觀，長期治療對患者及其家屬來說，也是一筆沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。在癌痛患者中農(nóng)醫(yī)保占了較大比例（61.76%），門診不享受報銷。我縣從2011年開始放開門診報銷，僅限于社保患者和十大特殊病種患者，癌癥患者雖在十大病種內(nèi)，但需要提供6個月內(nèi)化療證明。本研究204份調(diào)研報告中能夠享受報銷者寥寥無幾，而購買金額千元以上者占38.97%，患者及其家屬承擔(dān)著巨大的經(jīng)濟和精神壓力。

從我縣門診癌痛患者的治療現(xiàn)狀來看，止痛治療不充分現(xiàn)象仍然非常普遍；臨床醫(yī)師對止痛藥物認(rèn)知仍然不足，缺乏足夠的使用經(jīng)驗；患者和家屬對癌痛缺乏必要的知識，也未接受過有關(guān)癌癥疼痛治療的培訓(xùn)或指導(dǎo)，患者和家屬常常不知道如何使用鎮(zhèn)痛藥物，而提高患者家屬健康知識，能提高患者的生存質(zhì)量[13]；對醫(yī)生的培訓(xùn)不足，使患者和家屬難以得到指導(dǎo)，不能適應(yīng)疼痛在家治療的模式。應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員使用麻醉藥品的培訓(xùn)，根據(jù)患者的病情個體化給藥[14]，提高患者的生活質(zhì)量，使其在家庭和社會發(fā)揮正常的職能。建議對癌痛患者實行特殊關(guān)懷政策，提高門診報銷程度，降低自負(fù)比例，從經(jīng)濟上給予止痛治療的保障。希望通過國家的一系列政策的推行和各方的關(guān)注，讓我國癌痛患者無痛的愿望早日實現(xiàn)。

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Analysis of the anesthetics used in patients with cancer pain in Yuhuan County in 2011

LIN Hua LIUQiying
Department of Pharmacy,the People's Hospital of Yuhuan County,Zhejiang Province,Yuhuan 317600,China

Objective To evaluate the anesthetics used in patientswith cancer pain in Yuhuan County in 2011,and investigate the effect of drugs,ADR and other influences on patients,in order to provide some references for the rational use of anesthetics,moreover,to call for the attention from the government,medicalworkers,patients and patients'family and other parties.Methods A EXCEL formswas pre-designed.Fivemedical unitsqualified to use anesthetics in Yuhuan County cooperated with each other,and the basic personal information of the out-patients with cancer pain,the use of anesthetics and assistant drug would be registered.Before purchasing medicines,the cancer pain was assessed by the pain scores rule,and the effect of drug was analyzed.Resu lts Themost common medicine for out-patients with cancer pain was Morphine Sulfate Sustained-release Tablets,followed by Fentanyl Transdermal System.The percentage of the out-patientswith cancer pain who purchased the drugs for less than twice was about 54.41%,and the percentage of the out-patients with cancer pain who purchased the drugs only for once was about 37.74%.In the summary evaluation on the whole treatment,the patients with moderate to severe pain accounted for themajority.The results showed that the patients were not relieved from the standardized and effective treatment.Conclusion The relieving effect of the drugs on the clinic patients with advanced cancer pain is not outstanding in Yuhuan County,and the development of the treatment on cancer pain still has a long way to go.

Cancer pain;Anesthetics;Pain scores

R969.3

C

1673-7210（2014）02（c）-0096-04

2013-09-12本文編輯：程銘）

浙江省藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)科研專項基金項目（編號2010ZYY23）。