姜剩勇 譚興春

ICH導致20%～30%的腦卒中，病死率超過50%［1］。腦出血可引起嚴重且永久性的神經功能缺損及多種嚴重的并發(fā)癥。ICH的主要原因是高血壓、顱內動靜脈畸形、煙霧病、腦血管瘤、血管炎和全身性疾病，如白血病和血友病等。據統(tǒng)計，ICH每年約影響100萬的世界人口，且大多數(shù)患者死亡或出現(xiàn)嚴重殘疾［2］。ICH后早期血壓升高是普遍存在的現(xiàn)象，研究表明，血壓水平的升高與患者血腫擴大以及較高病死率具有緊密的相關性，盡管兩者之間的因果關系尚不清楚。研究發(fā)現(xiàn)，SBP的升高與血腫擴大的發(fā)生呈正相關，且SBP降低能減少病死率。流行病學研究表明，對于60～79歲老年患者，SBP每降低10mmHg，腦卒中的發(fā)生風險便減少1／3。本次研究旨在對ICH急性期血壓水平與患者臨床表現(xiàn)及預后的相關性進行研究，為ICH的預后提供參考，現(xiàn)將研究結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2011－07－2013－06我院接診的急性ICH患者84例，經頭顱MRI檢查確診，且符合中華神經學會制定的ICH診斷標準。男71例，女47例，年齡53～79歲，平均（61.2±8.4）歲?；颊咦园l(fā)病至入院時間＜24h，既往無腦出血史，住院時間＞2周。排除標準：非高血壓性腦出血、腦葉、小腦和腦干出血；患者住院期間死亡；發(fā)病后又經過微創(chuàng)或其他手術治療的患者；合并腦腫瘤、腦外傷、冠心病、糖尿病、腎臟、肝臟、神經系統(tǒng)等疾?。换颊呋蚣覍俨缓献麟S訪活動者。本次研究經過醫(yī)院倫理委員會批準，且在所有參與患者知情同意情況下進行。

1.2 方法 患者血壓測定用標準水銀柱臺式血壓計，入院后每天10：00、15：00和20：00 3個時間段測量患者的動脈血壓，連續(xù)測量2周，并據此計算患者住院時間內的平均血壓水平（平均SBP和DBP）。ΔSBP：發(fā)病后SBP與基礎SBP的差值。MAP＝DBP＋1／3（SBP—DBP），PP＝SBP—DBP。出血量測定采用多田公式：長×寬×高×π／6。

血腫擴大的判斷：發(fā)病后24h后病情有顯著變化的患者復查CT與診斷時CT顯示的出血體積比，初始體積＜30 mL的血腫，血腫量＞33%為血腫擴大；初始體積＞30mL的血腫，血腫量＞10%為血腫擴大。患者出院后進行隨訪，隨訪6個月。

1.3 統(tǒng)計學處理 用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用t檢驗，組間率（%）的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血壓水平與出血量的關系 按照出血量將患者分為3組，＜10mL為小量出血，10～30mL為中等量出血，＞30 mL為大量出血［3－4］。小量出血組中SBP≥180mmHg患者5例（11.9%），中等量出血組中SBP≥180mmHg患者2例（7.1%），大量出血組中SBP≥180mmHg患者5例（27.8%）。提示血壓水平與患者的出血量呈正相關。如表1所示。

表1 血壓水平與出血量的關系 ［n（%）］

2.2 血腫擴大與發(fā)病24h血壓水平的關系 本組患者入院24h內，鑒定為血腫擴大12例，非血腫擴大72例。比較2組患者的SBP、ΔSBP、MAP和DBP值發(fā)現(xiàn)，患者血腫擴大與SBP≥220mmHg、ΔSBP≥50mmHg以及MAP＞150 mmHg相關，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示急性ICH患者血腫擴大與血壓水平聯(lián)系緊密。如表2所示。

表2 血腫擴大與發(fā)病24h血壓水平的關系 （±s，mmHg）

表2 血腫擴大與發(fā)病24h血壓水平的關系 （±s，mmHg）

血腫情況n SBP ΔSBP MAP DBP血腫擴大12221.7±10.8 56.8±17.7 155.9±23.8 133.4±7.6非血腫擴大72 178.2±21.3 26.4±16.9 127.5±15.4 114.4±10.3 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 入院時各血壓參數(shù)與預后的關系 84例患者，按照預后分為死亡組16例，存活組68例。比較2組患者的血壓水平發(fā)現(xiàn)，死亡組患者入院時PP明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），2組患者的SBP、DBP和MAP比較差異無統(tǒng)計學意義。提示PP與患者的預后相關。如表3所示。

表3 入院時各血壓參數(shù)與預后的關系 （±s，mmHg）

表3 入院時各血壓參數(shù)與預后的關系 （±s，mmHg）

組別 n SBP PP MAP DBP死亡組16 192.5±9.6 96.9±7.3 129.3±5.8 96.2±4.6存活組68 178.4±2.4 76.3±2.2 127.6±3.4102.4±1.8 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 MAP與病死率的關系 以MAP≥130mmHg和MAP＜130mmHg將患者分為2組，MAP≥130mmHg患者病死率29.6%，顯著高于MAP＜130mmHg組的14.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示MAP≥130mmHg是ICH患者死亡的危險因素。如表4所示。

表4 MAP與病死率的關系 ［n（%）］

3 討論

ICH是世界范圍內一種嚴重的腦血管疾病，30d內致死率35%～52%。由于其致死率高和有效治療方式的缺乏，ICH的預防顯得尤其重要。鑒定ICH的危險因素，是預防ICH的發(fā)生的初步工作。絕大多數(shù)的ICH都是由腦小動脈的變性和壞死引起的微血管瘤的形成所致，兩者都伴隨高血壓和動脈硬化。目前為止，已有研究發(fā)現(xiàn)高血壓和過度酒精攝入與ICH發(fā)病率的升高直接關聯(lián)。但并不是所有的ICH患者都具有這些可辨別的危險因素。除高血壓與酒精攝入外，ICH的主要病因還包括抗凝劑的使用、出血性腦疾病、腦淀粉樣血管病、動脈瘤破裂、動靜脈畸形和其他血管異常疾?。?］。關于急性ICH血壓水平的變化與患者臨床癥狀以及預后的關系是臨床研究的熱點［6－8］。

本次研究發(fā)現(xiàn)，SBP＞180mmHg時，出血量＞30mL的患者比例顯著高于160＜SBP≤180mmHg以及SBP＜160 mmHg的患者；患者血腫擴大與SBP≥220mmHg、ΔSBP≥50mmHg以及MAP＞150mmHg相關。說明急性ICH患者血壓水平與臨床表現(xiàn)，包括出血量多少以及是否進一步出現(xiàn)血腫擴大緊密相關。

PP水平是SBP和DBP綜合信息的反映，研究顯示，PP對于腦血管事件有一定預測價值。MAP能同時反映SBP和DBP的水平，因而是衡量患者血壓平均水平的重要指標，前人的研究中多以MAP為研究對象，本次研究發(fā)現(xiàn)，死亡組患者入院時PP明顯高于存活組；且MAP≥130mmHg患者病死率43.8%明顯高于MAP＜130mmHg患者的16.2%。說明入院時PP高和MAP≥130mmHg是患者死亡的危險因素。PP的增大，增加了動脈的牽拉，血管壁所受壓力增大，管壁彈性成分容易疲勞和斷裂，以及內皮細胞受損，易促進或加速動脈瘤以及動脈硬化的發(fā)生、發(fā)展，易導致血管破裂［9－10］。

綜上所述，本次研究證實了急性ICH患者的血壓水平與出血量和血腫擴大的關系密切，且與患者的存活率直接關聯(lián)，因此ICH急性期血壓的控制尤為重要。對于急性ICH患者入院時應該采取降壓、脫水措施，可減少進一步出血，同時在發(fā)病后24h內使MAP平穩(wěn)下降20%。

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