李 姍 董鐵立

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州 450014

異丙酚復(fù)合瑞芬太尼是神經(jīng)外科手術(shù)常用的全憑靜脈麻醉方法，但因大多數(shù)神經(jīng)外科手術(shù)刺激強(qiáng)烈，操作精細(xì)時(shí)間較長，對(duì)圍術(shù)期顱內(nèi)穩(wěn)態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及鎮(zhèn)靜要求較高，隨著手術(shù)時(shí)間延長、藥物積累量增加，導(dǎo)致患者蘇醒時(shí)間延長，誘發(fā)麻醉蘇醒期躁動(dòng)等不良反應(yīng)，從而增加了顱內(nèi)再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一種高效、高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，可明顯減少阿片類藥物、異丙酚及吸入性麻醉藥的用量，廣泛應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)靜和輔助臨床麻醉中［1］。本研究擬以CSI為麻醉深度指標(biāo)，評(píng)價(jià)不同劑量右美托咪定復(fù)合異丙酚和瑞芬太尼用于神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉效果，探討其適宜用藥方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書，選擇我院擇期施行腦膜瘤切除術(shù)的患者60例，年齡18～55歲，體質(zhì)量50～75kg，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。無嚴(yán)重心、肺、肝、腎和代謝性疾病史；無藥物過敏；無心動(dòng)過緩和緩慢性心律失常；無長期使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥和術(shù)前有精神疾病史；預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間4～6h，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者均分成3組：對(duì)照組（C組）、右美托咪啶0.2μg ·kg－1·h－1（D1組）和右美托咪啶0.5μg·kg－1·h－1組（D2組），每組20例。見表1。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均無術(shù)前用藥常規(guī)禁飲禁食。入室后連接多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)HR、ECG、SpO2，開放靜脈通路，靜滴鈉鉀鈣鎂葡萄糖溶液6～8mL·kg－1·h－1。局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)MAP，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管備用。連接多功能麻醉深度監(jiān)護(hù)儀（合肥諾和有限責(zé)任公司）監(jiān)測(cè)CSI。D1組和D2組分別于麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)15min靜脈輸注右美托咪定（批號(hào)：13053134，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）負(fù)荷劑量0.6μg／kg，隨后分別以0.2、0.5μg·kg－1· h－1速率靜脈輸注至手術(shù)結(jié)束前40min，C組給予等容量的生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：靜注阿托品0.5mg、咪達(dá)唑侖0.05mg／kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15mg／kg、舒芬太尼0.4mg／kg、異丙酚1.5mg／kg，CSI≤60并維持5s行氣管插管，連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，潮氣量8～10mL／kg，通氣頻率10～15次／min，吸入純氧，氧流量1L／min，吸呼比1：2，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45mmHg。麻醉維持：雙通道微量注射泵靜脈泵注異丙酚4～12mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼7～12μg·kg－1·h－1、定時(shí)間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨2.5～5mg根據(jù)手術(shù)情況，術(shù)畢前5～10min停用異丙酚，術(shù)畢時(shí)停用瑞芬太尼。術(shù)中CSI維持在40～60保證麻醉深度根據(jù)CSI值及血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整異丙酚和瑞芬太尼的用量，根據(jù)失液量或出血量補(bǔ)充相應(yīng)的晶體、膠體或者血制品。若出現(xiàn)高血壓（SBP≥140mmHg）或低血壓（SBP＜90mmHg）則靜注尼卡地平10～30μg·kg－1或甲氧明5～10mg，必要時(shí)重復(fù)；若出現(xiàn)心動(dòng)過速（HR＞100次／min）或心動(dòng)過緩（HR＜50次／min），則靜注艾司洛爾10mg或阿托品0.3mg，必要時(shí)重復(fù)。術(shù)后患者定向力恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)（潮氣量6mL／kg、呼吸頻率＞10次／min）后拔除氣管導(dǎo)管，送麻醉恢復(fù)室（PACU）面罩吸氧并進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。

表1 3組患者一般資料的比較 （±s，n＝20）

表1 3組患者一般資料的比較 （±s，n＝20）

注：組間比較P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別 性別構(gòu)成比例（男／女）ASA分級(jí)構(gòu)成情況（n，Ⅰ／Ⅱ）年齡（歲）身高（cm）體質(zhì)量（kg）C組 8／12 9／8 41±10 171±6 68±7 11 37±12 168±6 65±8 D1組 9／11 10／10 38±11 169±7 66±9 D2組 11／9 12／

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者靜脈輸注右美托咪定前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、切頭皮時(shí)（T2）、鉆顱骨時(shí)（T3）、縫皮時(shí)（T4）、氣管拔管時(shí)（T5）、氣管拔管后10min（T6）的MAP、HR和CSI數(shù)值。記錄自主呼吸、定向力恢復(fù)和拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間。拔除氣管導(dǎo)管后10min時(shí)行鎮(zhèn)靜一躁動(dòng)評(píng)分（RASS評(píng)分），評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：不可喚醒－5分，深度鎮(zhèn)靜－4分，中度鎮(zhèn)靜－3分，輕度鎮(zhèn)靜－2分，嗜睡－1分，警覺和安靜為0分，焦躁不安為1分，躁動(dòng)為2分，異常煩躁為3分，有攻擊性為4分［2］。記錄術(shù)中及麻醉蘇醒期不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR和CSI比較 與T0比較，C組T1時(shí)MAP和HR明顯升高（P＜0.05）；與T0比較，D1組T1時(shí)MAP降低，D2組T1－6時(shí)MAP均降低，D1組T1－3HR降低，D2組T1－6HR降低（P＜0.05）；與T4比較，C和D1組T5時(shí)MAP和HR升高（P＜0.05）；與C組比較，D1組T1，5，6時(shí)MAP降低，D2組T1－6時(shí)MAP降低（P＜0.05）；D1組和D2組T1－6時(shí)HR均降低（P＜0.05）；與D1組比較，D2組T2－6時(shí)MAP和HR均降低（P＜0.05）；與C組比較，D1組T1時(shí)CSI降低，D2組T1－4時(shí)CSI降低（P＜0.05）。3組間T0時(shí)MAP、HR、CSI，T5，6時(shí)CSI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR和CSI的比較 （±s，n＝20）

表2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR和CSI的比較 （±s，n＝20）

注：與T0比較aP＜0.05；與T4比較，b P＜0.05；與C組比較，c P＜0.05；與D1組比較，d P＜0.05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 135±9（mmHg） D1組 124±5 110±8ac 121±9 115±7 120±8 131±6bc 123±5c D2組 121±3 108±6ac 103±7acd 99±6acd 105±4acd 111±3acd 109±5acd C組 80±6 95±4a 87±6 85±5 90±5 100±6b 97±4 HR D1組 84±5 74±3ac 81±2ac 77±5ac 80±3c 89±5bc 85±6c（bpm）CSI值 D2組 85±4 75±4ac 70±5acd 67±4acd 69±3acd 75±4acd 74±5acd C組 99±1 56±4 48±5 47±4 57±4 91±1 95±2 D1組 98±2 45±5c 46±5 45±4 56±3 91±1 95±3 D2組 98±1 44±4c 42±4c 43±3c 45±3c MAP C組 122±4 137±11a 126±10 120±8 129±9 142±7b 87±1 93±2

2.2 3組手術(shù)和麻醉時(shí)間、術(shù)中異丙酚和瑞芬太尼用量比較

3組的手術(shù)和麻醉時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與C組比較，D2組的異丙酚及瑞芬太尼用量降低（P＜0.05）；D1組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組患者手術(shù)和麻醉時(shí)間、術(shù)中異丙酚和瑞芬太尼用量的比較

2.3 3組麻醉恢復(fù)各指標(biāo)比較 與C組比較，D1組和D2組拔出氣管導(dǎo)管后10min時(shí)，RASS評(píng)分降低（P＜0.05）；與D1組比較，D2組拔出氣管導(dǎo)管后10min時(shí)，RASS評(píng)分降低（P＜0.05）；3組間自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 3組患者麻醉恢復(fù)各指標(biāo)的比較 （±s，n＝20）

表4 3組患者麻醉恢復(fù)各指標(biāo)的比較 （±s，n＝20）

注：與C組比較，aP＜0.05；與D1組比較，b P＜0.05

9±3 10±1 11±4 1.6±1.1 D1組 10±2 11±1 12±1 0.9±1.2a D2組 11±1 12±2 12±3 0.2±0.8 C組ab

2.4 3組術(shù)中及麻醉蘇醒期出現(xiàn)不良情況比較 與C組比較，D1組和D2組惡心嘔吐、嗆咳、躁動(dòng)的發(fā)生率降低（P＜0.05）；與D1組比較，D2組惡心嘔吐、嗆咳、躁動(dòng)的發(fā)生率降低（P＜0.05）；D2組術(shù)中心動(dòng)過緩發(fā)生率高于C組和D1組（P＜0.05）。見表5。

表5 3組術(shù)中及麻醉蘇醒期出現(xiàn)不良事件情況比較 （%，n＝20）

3 討論

麻醉深度指數(shù)（cerebral state index，CSI），有利于指導(dǎo)全身麻醉維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，避免麻醉過深或過淺，指導(dǎo)合理用藥，可大幅度降低術(shù)中知曉的發(fā)生率［3］。

右美托咪定作為一種新型的麻醉輔助用藥在臨床上已得到了廣泛應(yīng)用，是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，起效快，作用時(shí)間短，在肝臟進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，95%的代謝物經(jīng)腎臟排泄，其分布半衰期短，大約6min，消除時(shí)間為2 h。右美托咪定對(duì)α2受體的親和力是可樂定的8倍，其主要是通過作用于α2腎上腺素受體發(fā)揮作用，α2受體在生物體內(nèi)分布廣泛，在腦內(nèi)主要集中在腦橋和脊髓，并且廣泛參與到中樞神經(jīng)系統(tǒng)各條通路信息的傳輸與活化［4］。α2腎上腺素受體有3種亞型分別是α2A、α2B、α2C，其中α2A受體是大腦內(nèi)主要的亞型，激活后可參與抗傷害性刺激、鎮(zhèn)靜、抗交感和行為反應(yīng)等多種生理功能，右美托咪定通過藍(lán)斑核的α2A受體介導(dǎo)鎮(zhèn)靜作用，其機(jī)制是通過G蛋白耦聯(lián)引起鉀電導(dǎo)的增加，從而使細(xì)胞膜產(chǎn)生超極化，并可減少去甲腎上腺素的釋放；此外，右美托咪定還可通過相同機(jī)制作用于脊髓背角突觸后α2腎上腺素受體而抑制疼痛信號(hào)的傳遞。體內(nèi)及體外實(shí)驗(yàn)均證實(shí)右美托咪定可通過作用于α2A受體介導(dǎo)神經(jīng)保護(hù)作用［5］。因此，作為術(shù)中用藥右美托咪定具有降低交感神經(jīng)張力，抑制去甲腎上腺素釋放等優(yōu)點(diǎn)，可減少手術(shù)期間多種刺激引起的高血壓反應(yīng)，減少腦血流量，防止術(shù)中發(fā)生腦組織腫脹，且不影響腦氧供平衡為手術(shù)提供良好的條件。

氣管插管和拔除氣管導(dǎo)管的過程可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈傷害性刺激，引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和氣道高反應(yīng)的發(fā)生，患者往往表現(xiàn)出血壓升高、心率加快和氣道痙攣等。研究表明，右美托咪定除具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用外，還具有許多獨(dú)特的藥效學(xué)特性，包括減少兒茶酚胺的分泌、不引起呼吸抑制、降低氣道反應(yīng)性等［6－7］。本研究參照KaWaai H［8］選擇輸注右美托咪定的速率分別為0.2μg·kg－1·h－1和0.5μg·kg－1·h－1，結(jié)果表明，圍麻醉期與C組和D1組比較，D2組MAP和HR均降低且在正常范圍之內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)不大，提示靜注0.5μg·kg－1·h－1能有效的維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，抑制氣管插管和拔除氣管插管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)。

本研究中，與C組比較，D2組異丙酚和瑞芬太尼用量減少，而D1組無差異，提示靜脈輸注右美托咪啶0.5μg·kg－1·h－1，可減少術(shù)中異丙酚和瑞芬太尼用量。這與右美托咪定的鎮(zhèn)痛、交感神經(jīng)阻滯效應(yīng)有關(guān)，與Tanskanen等［9］研究結(jié)果一致。本研究中，與C組和D1組比較，D2組惡心嘔吐、嗆咳、躁動(dòng)的發(fā)生率降低，提示靜脈輸注右美托咪啶0.5μg· kg－1·h－1，能有效的降低麻醉蘇醒期不良反應(yīng)的發(fā)生［6］。但D2組術(shù)中心動(dòng)過緩發(fā)生率高于D1組和C組，因此不建議采用較高劑量右美托咪定用于合并心律失常、心臟疾病及老年體弱的患者。

本研究中，與C組和D1組比較，D2組拔除氣管導(dǎo)管后10minRASS評(píng)分降低，3組自主呼吸、定向力恢復(fù)時(shí)間，拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間無差異，提示靜脈輸注右美托咪啶0.5μg· kg－1·h－1能更好地抑制麻醉蘇醒期躁動(dòng)且不影響氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間，適用于麻醉恢復(fù)質(zhì)量要求較高的全麻患者，Haselman［10］的研究觀點(diǎn)支持本研究。綜上所述，本研究證明，對(duì)于無禁忌證的神經(jīng)外科患者，圍術(shù)期復(fù)合異丙酚和瑞芬太尼時(shí)靜脈輸注右美托咪啶0.5μg·kg－1·h－1用于手術(shù)麻醉的效果較好。

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