淺談加強醫(yī)院病歷檔案管理的措施

醫(yī)院病案是醫(yī)患糾紛的第一手資料，是醫(yī)護工作者教學、科研的原始記錄和有效的證據。因此做好病案管理工作十分重要，文章通過對醫(yī)院病歷檔案存在的問題研究，提出相應的措施。

病案檔案管理；問題；措施

醫(yī)院的病歷檔案簡稱病案，是指醫(yī)務人員對病人疾病診斷治療過程形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。它是醫(yī)院醫(yī)療活動的原始記錄，是客觀、完整、連續(xù)地記錄病人診斷治療的資料，是對病人進行科學治療的基礎資料，是醫(yī)療事故處理的有效證據。近年來，醫(yī)患糾紛處理的增多，逐漸引起了院方對病歷檔案管理的重視。文章針對醫(yī)院病歷檔案管理中存在的問題，提出加強管理的措施。

一、醫(yī)院病歷檔案管理中存在的問題

1.病歷檔案管理重視程度不夠。一是醫(yī)護人員對病歷檔案的重視程度不夠。平時對病歷的書寫不規(guī)范，病歷不及時移交檔案人員整理歸檔。二是院領導和檔案管理人員對病案管理工作重視程度不夠。檔案管理人員對病歷檔案管理意識不強，醫(yī)院沒有對病案管理指定專職的領導負責，醫(yī)院領導也沒有引起對病案管理的重視。

2.病歷檔案管理的規(guī)章制度不夠完善。醫(yī)院病歷檔案管理制度不夠完善，影響了病案管理工作。有些醫(yī)院病案管理制度不夠完善，只重視建立病案的收集、整理、歸檔制度，忽視了病案的保管、借閱、統(tǒng)計、利用等制度的建立，缺乏病歷檔案管理制度的完整性。

3.醫(yī)院病歷檔案管理人員業(yè)務不強。醫(yī)院病案管理人員都是兼職沒有經過專門的病歷檔案管理業(yè)務培訓，對病歷檔案管理工作缺乏專業(yè)的知識，缺乏檔案管理工作的實踐經驗，對病歷檔案管理的歸檔范圍和要求不清楚，不懂得檔案管理的基本操作規(guī)程。另一方面隨著病歷數量的不斷增加，病案人員明顯不足，并且缺少專業(yè)人員，缺乏系統(tǒng)的專業(yè)知識，很難保證病案管理的質量。

4.病歷檔案收集、整理、歸檔不及時。病歷檔案沒有及時收集，醫(yī)護人員不及時移交病歷檔案，還造成病歷檔案丟失的情況，如有些患者乘醫(yī)護人員不注意在出院時自行拿走病案、實習醫(yī)生、進修醫(yī)生為上級醫(yī)生代借病案或互相傳閱，調動后，借閱的病案沒有及時歸還等等，這些都是病案管理不健全的現象。

5.醫(yī)院病歷檔案管理的設備欠缺。醫(yī)院對病歷檔案管理和保管的條件太差，影響了病歷檔案的安全。有些醫(yī)院沒有配備專門的病歷檔案庫房、沒有配備專門的檔案管理設施、檔案管理的軟硬件不夠完善，病案管理達不到安全標準。

二、加強醫(yī)院病右檔案管理的措施

1.提高醫(yī)院對病歷檔案管理的重視。醫(yī)院病案是醫(yī)院醫(yī)護活動的原始記錄憑證，是醫(yī)患糾紛處理的重要證據，也是醫(yī)院的醫(yī)療教學、醫(yī)療科研的第一手基礎資料。對于做好病案管理工作具有十分重要的意義。一方面為醫(yī)院領導及醫(yī)務人員及時了解病人以往的情況，為醫(yī)療科研提供準確可靠的參考依據，為醫(yī)患糾紛提供支持性證據；另一方面有利于病人第二次住院提供依據，為服務奠定了堅實的基礎。對于醫(yī)院的主要領導要加強學習檔案管理的有關法律法規(guī)，病案管理工作要引起領導的足夠重視，并指定專門的院領導分管此項工作。

2.抓好醫(yī)院病案管理制度的建立。俗話說，沒有規(guī)矩，不成方圓。沒有完善的管理制度，就不能很好地開展各項工作，任何先進的方法和手段也不能得到充分的發(fā)揮。為了保障病案管理的有效運行，就必須建立一整套病案管理制度。加強和健全醫(yī)院病案管理的收集、歸檔、借用、登記等各種規(guī)章制度。同時要真正落實病案管理的規(guī)章制度，要求醫(yī)院的管理人員、醫(yī)護工作人員、檔案管理人員按病案管理制度認真做好，并且把病案管理的規(guī)章制度納入日常的管理中。

3.加強病案檔案管理人員業(yè)務素質培訓。病案管理是一門涉及多學科的邊緣科學，病案人員不再是一名單純的保管者。病歷檔案管理人員要有一定的醫(yī)學知識、計算機基礎知識，并且要有較強的檔案管理業(yè)務知識。這樣才能對病歷檔案信息加工匯編和開發(fā)利用。病歷檔案管理人員就要加強學習，在不斷提高檔案管理的業(yè)務水平的同時，強化醫(yī)學和計算機等知識的學習，提高檔案管理的綜合素養(yǎng)。

4.切實做好病歷平時的收集、整理、歸檔工作。醫(yī)院的病案具有較強的專業(yè)性，在平時的病案收集、整理、歸檔等工作中就要加強管理，一絲不茍地做好，而且要把醫(yī)院病歷檔案的管理納入醫(yī)院檔案管理總體目標中。對病案管理人員加強教育，要求他們在平時病案的收集、整理、歸檔等各個環(huán)節(jié)中，按病案的標準認真地做好。真正做到病案收集、整理、歸檔的及時性，使病案資料的完整，為病案的保管、利用打下堅實的基礎。

5.配備落實檔案管理設備的投入。病案設備的配備投入，是做好病歷檔案管理工作的前提條件和物質保障。在醫(yī)院領導的重視下和有關部門的支持下，配備好專門的病歷檔案管理庫房，專門管理病歷檔案的計算機等硬件、軟件設備。為保證病歷檔案管理和開發(fā)利用工作，推動醫(yī)院病歷檔案管理工作的順利進行，打下良好的物質基礎。