郝傳璽， 金 龍， 高 健， 陳 雷， 陳 塵， 張萬蕾， 洪 楠

陰莖異常勃起是指在缺乏性刺激的情況下陰莖持續(xù)勃起時間超過4 h。根據(jù)發(fā)病機制不同可分為高流量性陰莖異常勃起和低流量性陰莖異常勃起2種類型。前者臨床少見，多由于外傷導致陰莖海綿體及動脈損傷而形成動脈-海綿體瘺，陰莖海綿體過度灌注引起持續(xù)勃起狀態(tài)。選擇性動脈栓塞治療高流量性陰莖異常勃起是治療該病的首選方法［1］。我院2004—2010年收治高血流量性陰莖異常勃起患者中有5例接受了超選擇性陰部內(nèi)動脈栓塞治療，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般材料

2004年4月—2010年11月我院共有5例高流量性陰莖異常勃起患者接受陰部內(nèi)動脈栓塞術治療。患者年齡20～64歲，平均35歲。5例患者中，3例有明確的會陰部騎跨傷史，1例有粗暴性交史，1例為直腸癌陰莖轉移。外傷后陰莖異常勃起患者臨床上均表現(xiàn)為傷后延遲性陰莖異常勃起，就診時發(fā)病持續(xù)時間為6～85 d。直腸癌陰莖轉移患者就診前2個月陰莖背部新發(fā)2枚綠豆大小結節(jié)，伴有間歇針扎樣刺痛，疼痛伴發(fā)陰莖異常勃起，每次約1 h，每3～5 h 1次。查體見所有患者陰莖頭部軟，可壓縮，無疼痛；陰莖皮溫正?；蛏詿幔つw顏色正常，無青紫、瘀斑；Rigscan（8088 型，Osbon 公司）檢查提示陰莖根部徑向硬度60%～85%；壓迫外傷性患者的陰莖根部2～3 min后陰莖硬度均明顯減退，松開后陰莖硬度又逐漸恢復到壓迫前狀態(tài)。海綿體血氣分析證實為動脈血。所有患者均接受彩色多普勒超聲（彩超）及血管造影檢查，1例可見右側陰部內(nèi)動脈-海綿體瘺（圖1、2），2例可見左側陰部內(nèi)動脈-海綿體瘺，1例右側陰莖背動脈及陰莖海綿體動脈增粗，1例雙側陰部內(nèi)動脈增粗。確診上述異常后，選擇明膠海綿顆粒行超選擇性陰部內(nèi)動脈栓塞術。

圖1 陰莖海綿體彩超檢查

1.2 栓塞技術

圖2 陰部內(nèi)動脈栓塞術治療前后所見

以Seldinger技術常規(guī)穿刺股動脈，先經(jīng)5 F導管鞘引入豬尾導管至下腹主動脈分叉上方約2 cm處行盆腔動脈造影，再以Cobra導管（Cordis Endovascular，Warren，NJ，USA） 行雙側髂內(nèi)動脈選擇性插管、造影。如發(fā)現(xiàn)動脈瘺或動脈異常增粗，則采用同軸導管技術將2.7 F微導管（Terumo Medical Corporation，Tokyo，Japan）行靶動脈超選擇性插管，經(jīng)微導管注入明膠海綿顆粒（560～710μm，杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司）行動脈栓塞。栓塞結束后重復造影明確栓塞效果，栓塞術后2 h內(nèi)觀察陰莖勃起狀態(tài)變化，術后6、12個月隨訪超聲檢查并對勃起功能進行評價，臨床隨訪時間30～109個月。

2 結果

術前彩超檢查5例患者均可見病理性動脈血流入海綿體內(nèi)，有動脈-海綿體瘺者瘺口均位于海綿體近球部的會陰區(qū)；直腸癌陰莖轉移患者表現(xiàn)為陰莖海綿體不均質，雙側陰部內(nèi)動脈增粗；動脈呈高速低阻血流，靜脈呈高速帶狀血流。所有患者在栓塞術后2 h內(nèi)陰莖均恢復疲軟狀態(tài)，5例患者均未出現(xiàn)下肢麻木、跛行、出血、異位栓塞或感染等栓塞相關并發(fā)癥。

所有患者的勃起功能均在栓塞后6周內(nèi)恢復。在術后第6個月及第12個月隨訪中，4例創(chuàng)傷性陰莖異常勃起患者性功能均恢復到受傷前水平；直腸癌陰莖轉移患者于栓塞后7個月死亡；所有患者在隨訪過程中陰莖異常勃起癥狀均未復發(fā)。

3 討論

陰莖異常勃起可發(fā)生于任何年齡，包括新生兒［2］。陰莖異常勃起的原因主要包括血流量灌注增多和靜脈流出減少2種，前者引起高流量性陰莖異常勃起，后者引起低流量性陰莖異常勃起。

與低流量性陰莖異常勃起相比較，高流量性陰莖異常勃起較為少見，且多為外傷所致。外傷性高流量性陰莖異常勃起的發(fā)病機制：①海綿體動脈損傷后動脈血流迅速流入海綿竇間隙內(nèi)而引起陰莖勃起；②海綿體動脈損傷后啟動正常的止血機制，出現(xiàn)血管痙攣和血小板聚集，阻止血管內(nèi)血液從損傷處外流，暫可不發(fā)生陰莖異常勃起，但在夜間或早上勃起、性刺激或某些藥物作用時，受損的海綿體擴張以及受傷動脈拉長，可致動脈內(nèi)血流不經(jīng)螺旋動脈直接從受損處流入陰莖海綿體竇狀隙，形成持續(xù)性高流入狀態(tài)；③陰莖高血流量致前列腺素及其他血管活性物質的釋放增加，一方面導致血管擴張，另一方面抑制血小板凝集，這阻礙了傷口的愈合；④ 白膜下靜脈叢不受壓，流出通暢；⑤ 陰莖內(nèi)小平滑肌在缺乏誘發(fā)勃起的神經(jīng)刺激下呈不完全松弛狀態(tài)。其他原因也可導致高流量性陰莖異常勃起，如遺傳性代謝紊亂、血液病、局部血管畸形或血管瘤自發(fā)破裂等。本組有1例直腸癌陰莖轉移患者出現(xiàn)高流量性陰莖異常勃起，我們考慮是由于間歇疼痛對陰莖的刺激引起陰莖異常勃起，長此以往導致雙側陰部內(nèi)動脈增粗，陰莖血流量增多。

對高流量性陰莖異常勃起的診斷主要基于病史和體格檢查、海綿體血氣分析、彩超以及血管造影檢查。高流量性陰莖異常勃起患者多有會陰部外傷史，體格檢查發(fā)現(xiàn)陰莖呈不完全勃起，若給予刺激可實現(xiàn)完全勃起。海綿體血氣分析及彩超也是診斷該病的有效方法［3］。外傷性高流量性陰莖異常勃起患者因陰莖海綿體內(nèi)的血液來源于破裂的陰部內(nèi)動脈或海綿體動脈，故抽吸出的血液呈鮮紅色；在陰莖海綿體血氣分析中，血氣值接近于動脈血水平，并表現(xiàn)為病理性的動脈血流增多，有動脈-海綿體瘺者還可出現(xiàn)彩色血流信號，海綿體內(nèi)呈動脈頻譜。

盡管有文獻報道約60%的患者可通過保守療法達到自發(fā)緩解［4-5］，但單純保守療法有很多缺陷，如長期過多動脈血流可能會導致陰莖結構的改變以及勃起癥狀會帶來嚴重的社會心理壓力等［6］。外科手術結扎陰部內(nèi)動脈治療創(chuàng)傷更大，術后勃起功能障礙（erectile disfunction，ED）發(fā)生率也更高［7］。 文獻報道，陰莖內(nèi)分流手術治療成功率僅為20%，動脈結扎治療成功率為63%［7］，但術后ED發(fā)生率高達 50%［8］。

血管腔內(nèi)介入技術創(chuàng)傷微小、治療成功率高、術后ED發(fā)生率則較低。目前，動脈栓塞技術已成為高流量性陰莖異常勃起的標準治療方法［7］。在栓塞材料的選擇方面，文獻報道有多種栓塞劑可供選擇，如微彈簧圈、聚乙烯醇顆粒（PVA）、N-氰基丙烯酸丁酯（NBCA）、明膠海綿以及自體血凝塊等［9］。 微彈簧圈、PVA顆粒和NBCA屬永久性栓塞劑，栓塞后患者陰莖異常勃起的癥狀緩解率高，但因對血管的永久栓塞導致術后ED的發(fā)生率增加［10-11］。Liu等［12］的研究顯示了不同的結果，在該研究中，8例高流量性陰莖異常勃起患者中2例應用明膠海綿栓塞后勃起癥狀復發(fā)，再用微彈簧圈栓塞后勃起癥狀消失，但是術后2例患者均出現(xiàn)ED；6例直接經(jīng)微彈簧圈栓塞的患者治療的技術成功率為100%，且術后患者的勃起功能均恢復正常。鑒于目前使用永久栓塞劑治療高流量性陰莖異常勃起術后ED發(fā)生率的文獻報道結果缺乏一致性，關于選擇微彈簧圈等永久性栓塞材料治療高流量性陰莖異常勃起的安全性還需進一步研究。為避免發(fā)生栓塞術后ED，多數(shù)介入醫(yī)生在治療高流量性陰莖異常勃起時更傾向于選擇可吸收的栓塞材料［4］。 Cantasdemir等［13］應用自體血凝塊超選擇性栓塞陰部內(nèi)動脈治療7例外傷后陰莖異常勃起的兒童，7例患者中的5例僅行1次栓塞勃起癥狀即消失，2例患者經(jīng)2次栓塞后癥狀消失，所有患者在栓塞后6年的隨訪過程中均無ED，提示對于高流量性陰莖異常勃起即便是短效栓塞材料也可獲得良好的治療效果［13］。本組中，我們選擇使用明膠海綿顆粒作為栓塞材料，5例患者均一次栓塞成功。除直腸癌陰莖轉移患者外，所有患者術后第6個月及第12個月隨訪確認性功能均恢復到受傷前水平，隨訪過程中所有患者陰莖異常勃起癥狀無復發(fā)，栓塞的手術成功率及臨床成功率均為100%。Pieri等［14］應用明膠海綿行超選擇性動脈栓塞治療3例外傷性高流量性陰莖異常勃起患者，栓塞成功率為100%，術后隨訪患者的陰莖勃起功能均恢復至傷前水平，與我們的研究結果一致。與自體血凝塊相比，明膠海綿顆粒的栓塞效果更為確切，栓塞程度和血管閉塞時間的掌握也更為準確。與PVA顆粒、NBCA及彈簧栓子等永久性栓塞劑相比，明膠海綿顆粒價格低廉，更為重要的是明膠海綿屬可吸收栓塞材料，栓塞后一段時間血管可以再通［15］。有利于正常勃起功能的恢復，可以有效降低栓塞后勃起功能障礙的發(fā)生率。

綜上所述，本組研究結果表明超選擇性動脈栓塞是治療高流量性陰莖異常勃起的有效方法，明膠海綿顆?？梢宰鳛樵撝委熤惺走x的栓塞材料。

［1］ Abujudeh H，Mirsky D.Traumatic high-flow priapism：treatment with super-selective micro-coil embolization ［J］.Emerg Radiol，2005， 11：372-374.

［2］ Merlob P， Livne PM.Incidence， possible causes and followup of idiopathic prolonged penile erection in the newborn ［J］.J Urol，1989， 141： 1410-1412.

［3］ Majeed S，Schor JA，Jacobson S，et al.Refractory priapism of unknown etiology in a pediatric patient［J］.Pediatr Emerg Care，2000， 16：347-351.

［4］ Pryor J， Akkus E， Alter G， et al.Priapism ［J］.J Sex Med，2004， 1： 116-120.

［5］ Keck B，Lotter G，Wieland WF，et al.Sonographic diagnosis of a posttraumatic arteriocavernosal fistula resulting in high-flow priapism［J］.JClin Ultrasound， 2012， 40： 60-62.

［6］ Hatzichristou D， Salpiggidis G， Hatzimouratidis K， et al.Management strategy for arterial priapism：therapeutic dilemmas［J］.JUrol， 2002， 168： 2074-2077.

［7］ Kuefer R，Bartsch G，Herkommer K，et al.Changing diagnostic and therapeutic concepts in high-flow priapism ［J］.Int J Impot Res， 2005， 17： 109-113.

［8］ Bastuba MD， Saenz de Tejada I， Dinlenc CZ， et al.Arterial priapism： diagnosis， treatment and long-term followup ［J］.J Urol， 1994， 151： 1231-1237.

［9］ Numan F，Cantasdemir M，Ozbayrak M，et al.Posttraumatic nonischemic priapism treated with autologous blood clot embolization［J］.JSex Med， 2008， 5： 173-179.

［10］ Kress O， Heidenreich A， Klose KJ， et al.Superselective embolization with coils in high-flow priapism ［J］.Cardiovasc Intervent Radiol， 2002， 25： 326-329.

［11］鄒英華，郭中恒，辛忠誠，等.微圈栓塞海綿體動脈瘺治療外傷性陰莖異常勃起的療效評價 ［J］.介入放射學雜志，2008，17： 700-702.

［12］ Liu BX， Xin ZC， Zou YH， et al.High-flow priapism：superselective cavernous artery embolization with microcoils［J］.Urology， 2008， 72： 571-573.

［13］ Cantasdemir M，Gulsen F，Solak S，et al.Posttraumatic highflow priapism in children treated with autologous blood clot embolization： long-term results and review of the literature［J］.Pediatr Radiol， 2011， 41： 627-632.

［14］ Pieri S， Agresti P， La Pera G， et al.Post-traumatic high flow priapism percutaneously treated with transcatheter embolisation［J］.Radiol Med， 2005， 110： 370-377.

［15］敖 勁，張躍偉，徐 克.明膠海綿微粒經(jīng)動脈栓塞治療原發(fā)性肝癌的研究現(xiàn)狀 ［J］.介入放射學雜志，2011，20：1010-1013.