黃兆棟，魏杰梅，李明軍，李俊，戚春厚，宗煥波，高洪飛，李善凱

·血管介入Vascular intervention·

經(jīng)下腔靜脈濾器間孔輸入導(dǎo)管治療肺栓塞11例分析

黃兆棟，魏杰梅，李明軍，李俊，戚春厚，宗煥波，高洪飛，李善凱

目的探討經(jīng)下腔靜脈濾器（IVCF）間孔輸入導(dǎo)管治療肺栓塞（PE）的方法。方法2011年1月—2012年12月對11例PE患者先行IVCF置入，然后經(jīng)濾器間孔輸送導(dǎo)管進(jìn)入肺動脈，經(jīng)導(dǎo)管溶栓、碎栓、取栓等綜合治療，隨訪3～20個月，觀察療效。結(jié)果11例患者癥狀均即時改善，隨訪期間無PE加重及再次PE發(fā)生。結(jié)論對于急性PE患者，首先置入IVCF，然后經(jīng)濾器間孔進(jìn)行導(dǎo)管操作，方法安全且療效肯定。

肺栓塞；下腔靜脈濾器；腔內(nèi)治療

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是一種臨床急癥。隨著診斷水平的日益提高，我國報道的PE發(fā)病率逐年升高，已成為目前猝死患者的主要原因之一，本文報道應(yīng)用導(dǎo)管技術(shù)對11例PE患者進(jìn)行腔內(nèi)治療，取得較好療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2011年1月—2012年12月，我們對11例PE患者進(jìn)行介入治療，其中男5例，女6例，年齡38～72歲，平均51歲，就診距發(fā)病時間3～30 d，全部病例均采用彩色多普勒超聲證實。11例患者中，右肺動脈干栓塞2例，右下肺動脈栓塞3例，雙下PE 2例，4例為右下肺動脈分支栓塞。咯血5例，均為痰中帶血，出血量不大。動脈血氧分壓（PaO2）＜85mmHg 7例，正常4例；脈氧飽和度（SpO2）＜90% 6例，正常5例；D-二聚體＞550μg/L 10例，正常1例；心率＞120次/min 8例，正常3例；平均肺動脈壓（MPAP）＞23mmHg 9例，正常2例。

1.2 方法

所有病例均經(jīng)健側(cè)肢體股靜脈入路，將下腔靜脈濾器（IVCF，SNF型號2120F或TEF型號466-p306A）上端置入腎靜脈下1 cm處，將豬尾巴導(dǎo)管順導(dǎo)絲通過濾器間孔，送入肺動脈內(nèi)行DSA檢查，了解栓塞情況，同時根據(jù)栓塞嚴(yán)重程度計算Miller指數(shù)。對于左右肺動脈干及上下肺動脈內(nèi)的血栓先經(jīng)導(dǎo)管推注尿激酶20萬u，觀察肺動脈開通情況，效果欠佳時應(yīng)用導(dǎo)絲導(dǎo)管攪拌碎栓，加用7 F右冠狀動脈指引導(dǎo)管穿過濾器間孔行肺動脈血栓抽取術(shù)；對于上下肺動脈分支內(nèi)血栓者，則以接觸性溶栓治療結(jié)合導(dǎo)絲導(dǎo)管碎栓為主。所有病例經(jīng)導(dǎo)管推注尿激酶30萬～50萬u不等，肺動脈血栓處理滿意后將溶栓導(dǎo)管側(cè)孔段留置于患肢靜脈血栓內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)應(yīng)用抗凝溶栓藥物：肝素每小時18 u/kg經(jīng)導(dǎo)管滴注，尿激酶每天一般為40萬～60萬u，分4～6次經(jīng)導(dǎo)管推注，3～7 d后撤出留置導(dǎo)管，停用尿激酶。改低分子量肝素鈉5 000 u皮下注射每日1次，用藥期間定期檢查凝血常規(guī)調(diào)整用量。腔內(nèi)治療術(shù)后常規(guī)服用抗凝抗聚藥物1年以上，常為華法林與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用。所有病例隨訪3～20個月。

1.3 療效分析

治療有效的評價標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀緩解、D-二聚體下降、患者心率恢復(fù)、PaO2和SpO2明顯改善、術(shù)后Miller指數(shù)降低、超聲心動圖顯示肺動脈壓下降、肺動脈CTA見血栓充缺影減小或消失、分支增多。其中，Miller指數(shù)是評價PE時肺動脈血流灌注和PE情況的量化指標(biāo)［1］。在大面積PE時Miller指數(shù)≥0.5。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后數(shù)據(jù)用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

11例患者中，7例呼吸困難在介入治療后即時～2 d內(nèi)好轉(zhuǎn)，5例咯血者2～6 d咯血停止，9例肺動脈高壓、心率增快者即時減輕，1～5 d后恢復(fù)正常，10例D-二聚體升高者1～2 d后逐漸下降，7例PaO2降低者逐漸升高，6例SpO2降低者即時好轉(zhuǎn)，術(shù)后DSA顯示肺動脈血供明顯改善（圖1、2），所有患者導(dǎo)管治療后Miller指數(shù)均有不同程度下降。表1顯示介入治療前后PaO2、SpO2、MPAP、D-二聚體、心率、Miller指數(shù)存在明顯差異，治療后血管再通，血栓降解，肺動脈壓降低，肺灌注改善，通氣血流明顯好轉(zhuǎn)，心肺功能增強。

圖1 右肺動脈下干栓塞的介入治療

表1 11例患者治療前后5項指標(biāo)的變化比較（x±s）

圖2 右肺下葉動脈栓塞的介入治療

2.2并發(fā)癥

11例患者經(jīng)介入治療后，2例出現(xiàn)口腔黏膜出血，及時減量抗凝藥物后好轉(zhuǎn)，所有患者應(yīng)用導(dǎo)管經(jīng)濾器操作時無濾器移位現(xiàn)象發(fā)生。

2.3 隨訪

所有病例隨訪期間無PE加重及再次PE發(fā)生。

3 討論

PE患者中，栓子來自下肢DVT者占79%，而下肢DVT并發(fā)PE的發(fā)生率高達(dá)50%［2］。對于PE合并下肢DVT患者，IVCF置入是絕對適應(yīng)證。對于溶栓治療的時間窗，PE急性發(fā)生或慢性PE急性加重都可作為急性溶栓的指征。特別是大面積PE患者，患者出現(xiàn)生命危象，搶救應(yīng)爭分奪秒，及時開通肺動脈成為當(dāng)務(wù)之急。如何能在治療中，既預(yù)防下肢靜脈血栓繼續(xù)脫落又疏通肺動脈成為處理問題的關(guān)鍵所在。本組中，所有病例均為下肢DVT合并PE，雖然患者就診時間為3～30 d不等，但都為PE急性發(fā)生或慢性PE急性加重。介入術(shù)中我們首先置入IVCF，然后大膽嘗試經(jīng)濾器間孔送入導(dǎo)管疏通肺動脈，方法簡單而有效，所有患者無濾器移位、無PE加重現(xiàn)象。

本組11例中，5例咯血，但均為痰中帶血，量不大，咯血者比率較高，可能是本地患者保健意識差，輕型PE者就診率低，癥狀較重時才就診的原因。至于溶栓藥物的選擇，有我國循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的溶栓方案［3］有：①尿激酶2萬u/kg，2 h；重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）50 mg，2 h；②尿激酶負(fù)荷劑量4 400 u/kg，繼而2 200 u/kg/h，持續(xù)12 h（該方案的溶栓藥劑量大，給藥時間長）。前2種用藥量主要指外周靜脈用藥，我們術(shù)中用藥選擇尿激酶30萬～50萬u基本上遵循了負(fù)荷劑量加1 h劑量，因為手術(shù)時間一般為1 h左右。這符合經(jīng)導(dǎo)管接觸性用藥治療的優(yōu)勢，劑量小，療效好，出血風(fēng)險小。金杰等［4］對于插管至肺動脈血栓處直接接觸溶栓的藥物劑量未有共識，張學(xué)彬等［5］認(rèn)為介入局部溶栓術(shù)中應(yīng)用尿激酶20萬～50萬u，劑量與我們的應(yīng)用類似。

PE的傳統(tǒng)治療有手術(shù)治療、藥物治療。手術(shù)治療以肺動脈切開取栓為主，創(chuàng)傷較大，且急性大面積PE時，給予搶救的時間有限，手術(shù)往往無法進(jìn)行，外科手術(shù)風(fēng)險大。藥物治療以抗凝、溶栓、維持生命體征為主，但存在2個誤區(qū)：①糾正休克時，往往大量液體的注入更加重了肺循環(huán)阻力，使心臟負(fù)擔(dān)加重，促進(jìn)了心臟衰竭。②大量應(yīng)用溶栓藥物以后，無有效裝置保護，下肢靜脈內(nèi)血栓會有一定程度的纖溶降解，松動后脫落加重PE（除非患者急性肺循環(huán)衰竭，急性溶栓非用不可）。

腔內(nèi)治療屬于微創(chuàng)治療，大部分患者都能耐受。導(dǎo)管技術(shù)是通過接觸手段處理血栓的一種可預(yù)見性方法，具體措施有IVCF置入術(shù)、接觸性溶栓術(shù)、導(dǎo)絲導(dǎo)管攪拌碎栓術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管取栓術(shù)等。介入治療能及時開通閉塞的肺動脈，減輕右心負(fù)荷，增加了肺靜脈灌注及通氣血流比值，糾正了低血壓及缺氧狀態(tài)。據(jù)文獻(xiàn)報道，導(dǎo)管碎栓聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療PTE的臨床成功率可達(dá)95%［10］。本組中，全部患者癥狀即時改善就能說明這一問題。

總之，經(jīng)IVCF間孔輸入導(dǎo)管治療PE安全有效，而且PE病情越重越急的時候，介入治療更有其獨特的優(yōu)越性。但仍存在一定的風(fēng)險，如術(shù)中、術(shù)后出血及猝死可能性，只要我們合理用藥、認(rèn)真操作，與患者及家屬真誠溝通，相信會取得更滿意的結(jié)果。

［1］王慶慶，施海彬，周衛(wèi)忠，等.單純經(jīng)皮機械祛栓治療急性大面積肺栓塞的臨床應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19：291-295.

［2］Tapson VF.Acute pulmonary embolism［J］.N Engl JMed，2008，358：1037-1052.

［3］程顯聲，何建國，柳志紅，等.對急性肺栓塞中危患者溶栓療法的建議［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91：2236-2238.

［4］金杰，丁文彬，袁瑞凡.不同溶栓方法治療急性肺栓塞療效的對比分析［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21：667-671.

［5］張學(xué)彬，呂維富，孫一兵，等.經(jīng)皮介入碎栓及溶栓治療大面積肺栓塞［J］.介入放射學(xué)雜志，2005，14：39-42.

［6］Tajima H，Murata S，Kumazaki T，et al.Hybrid treatment of acute massive pulmonary thromboembolism：m echanical fragmentation with a modified rotating pigtail catheter，local fibrinolytic therapy，and clot aspiration followed by systemic fibrinolytic therapy［J］.Am JRoentgenol，2004，183：589-595.

Inserting the catheter through inferior vena cava filter hole for the treatment of pulmonary embolism：

analysis of 11 cases

HUANG Zhao-dong，WEI Jie-mei，LIMing-jun，LI Jun，QIChun-hou，ZONG

Huan-bo，GAO Hong-fei，LIShan-kai.Department of Interventional Radiology，Yishui Central Hospital，LinyiCity，Shandong Province 276400，China

HUANGZhao-dong，E-mail：zhaodong_28@hotmail.com

ObjectiveTo discuss the technique of insertion the catheter through the inferior vena cava filter（IVCF）hole for the treatmentof pulmonary embolism.M ethods During the period from Jan.2011 to Dec.2012 at authors’hospital，the placement of IVCF was carried out in 11 patients with pulmonary embolism（PE），which was followed by catheterization of pulmonary artery through IVCF hole to perform the catheter thrombolysis，thrombus-breaking，removal of thrombus，etc.All the patientswere followed up for 3-20 months，and the clinical resultswere evaluated.Results A fter the treatment，the clinical symptoms were immediately improved in all patients.During the follow-up period，no deterioration of clinical symptoms or new pulmonary embolism occurred.Conclusion For the treatment of patients with acute pulmonary embolism，implantation of inferior vena cava filter followed by catheterization of pulmonary artery through IVCF hole to perform the procedure of catheter thrombolysis is safewith reliable therapeutic effect.（JIntervent Radiol，2014，23：296-298）

pulmonary embolism；inferior vena cava filter；endovascular treatment

R563.5

A

1008-794X（2014）-04-0296-03

2013-09-20）

（本文編輯：侯虹魯）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.04.006

276400山東臨沂市沂水中心醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科（黃兆棟、李明軍、李俊、戚春厚、宗煥波、高洪飛、李善凱），神經(jīng)內(nèi)2科（魏杰梅）

黃兆棟E-mail：zhaodong_28@hotmail.com