王毅

肌萎縮側(cè)索硬化癥（ ALS），俗稱“漸凍人”癥。2014年自美國發(fā)起，逐漸擴及全球的“冰桶”運動，其日的即是為喚起人們對ALS患者的關(guān)注。日前美國ALS的報告發(fā)病率（每年新發(fā)病例）為2/10萬- 4/10萬，患病率為4/10萬- 6/10萬，中國尚無確切的流行病學(xué)資料。ALS是一種不可逆的致死性運動神經(jīng)元疾病。該病與癌癥、艾滋病、白血病和類風(fēng)濕一起，被世界衛(wèi)生組織列為全球五大絕癥，患者從發(fā)病到死亡平均存活3-5年，目前仍沒有特效的治療方法。

漸凍人命名緣起

“漸凍人”這一名詞起源于臺灣電影“急凍人”，不是標準的名稱，但是很形象的描述了運動神繹元病的發(fā)展i寸程。運動神經(jīng)元病的名稱有很多，在法國叫Charcot病，Charcot是最初描述此病的醫(yī)生，也是現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)的奠基人；在美國叫Lou Cehrig病，取自一個罹患該病的著名棒球運動員的名寧；在英國稱為運動神經(jīng)元病。準確的學(xué)術(shù)名字叫肌萎縮側(cè)索硬化癥（ ALS）或運動神經(jīng)元病（ MND），這兩個含義基本接近，而運動神經(jīng)元病的概念更廣泛一些。

病因及臨床表現(xiàn)

運動神經(jīng)元病與阿爾茨海默?。?AD）和帕金森?。≒D）一樣，都屬于神經(jīng)變性疾病，是不明原因的不同部位的特定神經(jīng)元丟失。目前仍沒有確切的病因，但有以下幾種假說，如興奮性谷氨酸的毒性學(xué)說、自由基氧化損傷學(xué)說、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏學(xué)說、免疫學(xué)說、病毒感染的學(xué)說等等。ALS患者中約有5% - 10%是遺傳性的，多為常染色體顯性遺傳，稱為家族性肌萎縮側(cè)索硬化，是由于SODI（銅/鋅超氧化物歧化酶）基因突變所致。其余大多數(shù)ALS患者均為散發(fā)性。

散發(fā)性ALS以男性多見，男女之比約為1.5：1-2：l。中年后起病，多數(shù)患者為50 - 70歲，平均發(fā)病年齡為55歲。家族性ALS發(fā)病年齡相對于散發(fā)性較早，平均約為49歲。

ALS在臨床上的特點

1.起病隱匿，緩慢進展。

2.半數(shù)患者首發(fā)癥狀為肢體無力伴肌萎縮（5%）和肌束顫動（4%），上肢遠端尤其突出。隨著病情的發(fā)展，患者逐漸出現(xiàn)典型的上下運動神經(jīng)元損害的體征，表現(xiàn)為廣泛而嚴重的肌肉萎縮、肌張力增高，病理征表現(xiàn)為陽性。

3.約60%的患者具有明顯的上下運動神經(jīng)元體征。而當下運動神經(jīng)元變性達到一定程度時，肌肉廣泛失神經(jīng)，此時可無肌束顫動，腱反射減低或消失，也無病理征。

4.約有10%的患者在整個病程中僅表現(xiàn)為進行性的肌肉萎縮，而無上運動神經(jīng)元損害的體征。

5.約有30%的患者以腦干的運動神經(jīng)核受累起病，表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音不清、呼吸困難、舌肌萎縮和纖顫，以后逐漸累及四肢和軀干。情緒不穩(wěn)定（強哭強笑）是上運動神經(jīng)元受累及假性延髓性麻痹的征象。

6.以脊髓側(cè)索受累為首發(fā)癥狀的肌萎縮側(cè)索硬化罕見。約9%的患者可有痛性痙攣，多在受累的下肢近端出現(xiàn)，常見于疾病的早期。約10%的患者有主觀的肢體遠端感覺異常或麻木。除非合并其他周圍神經(jīng)病，ALS無客觀的感覺體征。整個病程中膀胱和直腸功能保持良好，眼球運動通常不受損害。

7.單純的ALS患者一般沒有智力減退。ALS伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的癥狀和體征時，稱ALS疊加綜合征。該綜合征主要發(fā)生在西太平洋地區(qū)、日本的關(guān)島和北非等地區(qū)。合并的癥狀和體征包括錐體外系癥狀小腦變性、癡呆自主神經(jīng)和感覺系統(tǒng)癥狀以及眼球運動異常。

8.神經(jīng)肌肉電生理改變主要表現(xiàn)為廣泛的神經(jīng)源性損害。ALS的神經(jīng)源性損害通常累及3個以上的區(qū)域。

9.對于ALS的診斷，初步診斷一般多依靠病史、體檢和電生理檢查。而臨床確診一般通過臨床或神經(jīng)電生理檢查，證實確實存在上、下運動神經(jīng)元同時受累的證據(jù)。另外還要與頸椎病、腰椎病、脊髓性肌萎縮等多種疾病相鑒別。

ALS的治療措施

目前ALS仍是一種無法治愈的疾病，如果有診斷為ALS的患者治愈了，那么首先要考慮診斷的準確性，最有可能的是將運動神經(jīng)元病綜合征診斷為ALS。

但是，盡管此病難以治愈，仍有許多方法可以改善患者的生活質(zhì)量。臨床上應(yīng)早期診斷，早期治療，盡可能延長生存期。

使用延緩病情發(fā)展的藥物治療

1.抗興奮毒性藥物：目前美國FDA唯一批準用于ALS的治療用藥是抗興奮性氨基酸毒性的藥物利魯唑（ Rilu-zole），是一種谷氨酸的拮抗劑，可以減少谷氨酸引起的細胞激活毒性。無論是對延髓麻痹還是肢體癱瘓為首發(fā)癥狀的ALS患者都有一定療效，可以延緩ALS病情的進展。1994年和1996年分別進行的兩個大規(guī)模隨機雙盲安慰劑對照的臨床研究，證實了該藥雖然不能治愈ALS和改善癥狀，但能夠明確的延長患者生存時間和推遲氣管切開的時間。目前該藥仍在臨床上廣泛使用，但是其療效遠遠不能顯著改善ALS患者的生存質(zhì)量。當病程晚期患者已經(jīng)使用有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸時，不建議繼續(xù)使用。

2.其他藥物：如肌酸、大劑量維生素E、輔酶Qio、碳酸鋰、胰島素樣生長因子-1、拉莫三嗪、頭孢曲松鈉、格拉默、二甲胺四環(huán)素、超氧化歧化酶基因SODI的反義化合物等，但在針對ALS患者的臨床研究中均未能證實有效。

支持治療

適當功能鍛煉是有益的，但切勿采用劇烈的物理及運動療法?；颊邞?yīng)均衡飲食，吞咽困難者宜攝取高蛋白、高熱量的糊狀飲食，嚴重者可鼻飼。呼吸困難者宜使用呼吸機，可及時清除呼吸道分泌物，以防止窒息。雙水平正壓通氣能主動輔助患者的吸氣，早期使用能顯著延長生存期。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺的胃腸營養(yǎng)支持，可以顯著延長生存期。

綜合治療

在ALS病程的不同階段，患者所面臨的問題有所不同，如抑郁、焦慮、失眠、流涎、構(gòu)音障礙、交流困難、肢體痙攣、疼痛等，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，給予針對性的指導(dǎo)和治療，選擇適當?shù)乃幬锖洼o助設(shè)施，提高生活質(zhì)量，加強護理，預(yù)防各種并發(fā)癥。同時應(yīng)關(guān)注患者及其家庭的心理輔導(dǎo)及相應(yīng)的人文關(guān)懷，這方面也是國內(nèi)較國外欠缺的部分。

目前可能用于治療ALS的其他方法還有基因治療、免疫治療、干細胞移植治療等，但大多仍處于研究階段，尚沒有充足的證據(jù)且未被大范圍推廣應(yīng)用。

對于ALS患者，疾病就像慢性毒藥一樣慢慢吞噬著生命，現(xiàn)在的治療方式只是盡量緩解他們的“冰桶癥狀”，通過藥物和心理治療改善患者的抑郁狀態(tài)，鼓勵患者和家屬保持積極樂觀。此外，早診斷、早治療對治療的效果和病程、病情進展速度等關(guān)系密切。

當代英國著名物理學(xué)家和宇宙學(xué)家、被譽為“繼愛因斯坦之后最杰出的理論物理學(xué)家”霍金教授，就是一位ALS患者。他于1963年被診斷為ALS，當時醫(yī)生斷定他只能存活2年。但他以頑強的毅力，及時接受手術(shù)治療，并投入到科研之中，在數(shù)年內(nèi)完成了《時間簡史》，奠定了他崇高的學(xué)術(shù)地位。數(shù)十年來他在與疾病的拼搏中，陸續(xù)創(chuàng)建了“黑洞理論”，提出了“宇宙無邊界”的假說，先后獲得阿爾伯特·愛因斯坦獎、沃爾夫物理獎、沃爾夫基金獎、英國皇家學(xué)會的休斯勛章和美國的自由勛章等。他不但是一位智慧的英雄，更是一位人生的斗上。ALS的基金會及慈善組織

在我國影響力最大的是2009年8月由瓷娃娃關(guān)懷協(xié)會發(fā)起的瓷娃娃罕見病關(guān)愛基金，是一項為開展救助成骨不全癥等罕見病患者及家庭等相關(guān)醫(yī)療生活救助、社會服務(wù)工作而設(shè)立的專項基金，也是中國第一個專門服務(wù)于罕見病群體的專項基金。2014年因發(fā)起中國版ALS冰桶挑戰(zhàn)而更大范圍的被大家知曉。

在美國，僅針對ALS這一疾病即有多個基金會或慈善組織，如首先發(fā)起ALS冰桶挑戰(zhàn)的美國ALSfoundation.致力于讓更多的人關(guān)注ALS、鼓勵和指導(dǎo)ALS患者更好地生活及ALS的相關(guān)研究。另外，還有ALS hope foundation ，ALS association，ALS foundation for life等多個慈善組織，共同致力于關(guān)懷ALS患者。