劉潤兵 杜美芳 張翠蘭

腦梗死是最容易、也是最為常見的引起急性假性延髓性麻痹的原因，患者吞咽困難引起的假性延髓性麻痹、水嗆咳可反復(fù)發(fā)作。有研究表明[1]，在睡眠時(shí)正常可以有45%的誤吸；在有意識(shí)障礙的患者中高達(dá)70%。因此，本文選取我院2011年1月至2013年12月因腦梗死致吞咽困難患者96例，針對(duì)誤吸發(fā)生的原因進(jìn)行循征護(hù)理，減少并發(fā)癥發(fā)生，收到滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇96例腦梗死吞咽困難的患者作為試驗(yàn)對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：首先確定患有腦梗死，并且在治療后均有一定的吞咽困難的，但是沒有精神方面的疾病及認(rèn)知功能方面的障礙，且依從性良好。隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組48例，男32例，女16例，年齡69～84歲，平均（74±3）歲，缺血性腦梗死36例，出血性12例。試驗(yàn)組48例，男30例，女18例，年齡62～85歲，平均（73±3）歲，缺血性腦梗死38例，出血性10例。兩組患者的年齡、性別、疾病類型等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組采取的方法是口腔護(hù)理和功能康復(fù)的訓(xùn)練，給予飲食和心理指導(dǎo)和干預(yù)。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行循證護(hù)理，其的方法如下。

1.2.1 成立循征護(hù)理小組 在神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科抽取一個(gè)責(zé)任護(hù)士，老年科提取3名，3個(gè)科室共抽取5個(gè)責(zé)任護(hù)士形成循征小組，要在這個(gè)小組中選則一名擔(dān)任組長，對(duì)這個(gè)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行思維方法的訓(xùn)練，嚴(yán)格遵循的護(hù)理方法和時(shí)間周期，準(zhǔn)確地評(píng)估患者的康復(fù)情況，每個(gè)組的成員，由相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)，小組組長還負(fù)責(zé)樹立研究小組的目標(biāo)，進(jìn)行全面的評(píng)估和嚴(yán)格的控制，每月組織團(tuán)隊(duì)會(huì)議，各部門的研究都將列入分析對(duì)象中，主要是為了避免在試驗(yàn)過程中發(fā)生的錯(cuò)誤，影響結(jié)果。

1.2.2 確立循征問題 研究如何進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、掌握最佳訓(xùn)練方法和肺功能的保護(hù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

1.2.3 尋求實(shí)證 對(duì)關(guān)鍵詞“吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練、防誤吸最佳訓(xùn)練方法、肺功能的保護(hù)”進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn) 檢索，通過查詢中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索到相關(guān)文章132篇。

1.2.4 評(píng)價(jià)證據(jù) 科學(xué)地實(shí)用地可靠分析和評(píng)估文獻(xiàn)，將技術(shù)能力與臨床護(hù)理工作人員的經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，對(duì)患者的想法和需求充分考慮，確定最佳的護(hù)理措施和方法。

1.2.5 循征護(hù)理 ①吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行咀嚼動(dòng)作，鍛煉咀嚼?。蛔鲂?、吸吮、吹氣等動(dòng)作，以鍛煉顳肌、喉部內(nèi)收??；將勺子放在患者口唇左、右、上、下的位置，指導(dǎo)患者伸舌添勺，以鍛煉舌肌。3次/天，15 min/次；用冰凍的濕棉棒，刺激咽部的軟腭、舌根及咽后壁。提高患者吞咽功能[2]。②防誤吸最佳訓(xùn)練方法。在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下喂食或指導(dǎo)其自主攝食。進(jìn)食環(huán)境安靜整潔，選擇易吞咽、易消化、無刺激及溫度適宜食物。進(jìn)食體位，患者取端坐位，頸部向前屈曲，選用較淺的小勺子，每勺3～5 ml，將食物置于患者健側(cè)口腔，喂食速度易慢。不能坐起取仰臥位，抬高床頭30°護(hù)理重點(diǎn)是教育和指導(dǎo)，向患者和家屬說明誤吸的危害[3]。確定患者安全吞咽后，方可再次喂食，每日5～6餐，少量多餐為宜[4]。若患者出現(xiàn)氣促、咳嗽等呼吸困難癥狀，立即停止喂食，口內(nèi)有異物時(shí)，用紗布或手帕包繞手指將異物取出，必要時(shí)給予機(jī)械吸痰。鼻飼患者取半臥位，每次鼻飼量＜200ml，緩慢推注，鼻飼前給予翻身，必要時(shí)給予吸痰護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) 以可以喝30 ml溫水而不嗆咳為優(yōu)秀；分2次無嗆咳是良好；可以1次喝但有嗆咳為中等；2次或2次以上的并且有嗆咳的情況為尚可；經(jīng)常嗆咳，不能喝完為差。對(duì)兩組患者經(jīng)過1個(gè)月護(hù)理以后的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有試驗(yàn)數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組患者護(hù)理后，吞咽功能分級(jí)優(yōu)良率高于對(duì)照組（表1），吸入性肺炎的患者也少于對(duì)照組（表2）。

表1 兩組患者吞咽功能分級(jí)

表2 兩組吸入性肺炎發(fā)生情況

3 討論

循征護(hù)理最早是1991年的一位加拿大教授提出來的，這是經(jīng)過醫(yī)學(xué)界長期的發(fā)展，并且通過一些理論證據(jù)而得出。循證護(hù)理與臨床護(hù)理關(guān)系密切，主要是在臨床護(hù)理的工作中，針對(duì)這些問題而進(jìn)行可行的措施，用來避免一些工作上的不足，為患者帶來最需要的服務(wù)，使患者盡早康復(fù)[5]。本研究對(duì)96例腦梗死吞咽困難患者進(jìn)行研究。其中48例運(yùn)用循征護(hù)理，結(jié)合臨床實(shí)際工作，對(duì)患者進(jìn)行了吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練、防誤吸最佳訓(xùn)練方法、肺功能的保護(hù)，效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，減少了吸入性肺炎的發(fā)生。

臨床護(hù)理在循征護(hù)理工作的指導(dǎo)下，效果很好，為臨床護(hù)理提供了一些有價(jià)值的科學(xué)依據(jù)，促進(jìn)了護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，對(duì)臨床護(hù)理的工作有促進(jìn)作用。

[1] 凌衛(wèi)仙,歐小凡.腦卒中患者吞咽障礙評(píng)估和營養(yǎng)支持護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(12):1126-1128.

[2] 康健.老年易患因素和治療[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,1998,18(10): 582-582.

[3] 鄒艷麗.護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中相關(guān)性肺炎的影響[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(27):6599-6599.

[4] 徐穎,沈梅芬.陪護(hù)人員對(duì)誤吸認(rèn)識(shí)的缺失與對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(22):2043-2014.

[5] 蔡景芬.循征護(hù)理探討留置導(dǎo)尿患者集尿袋的最佳更換時(shí)間[J].臨床醫(yī)學(xué),2008,28(7):119-120.