劉中一

中國人口與發(fā)展研究中心，北京，100081

性學和護理學研究證明傳統(tǒng)認識中“失能”的病人也存在程度不同的性欲需求，也十分關注疾病與治療對其性健康及性功能的影響[1]。但是，病人性健康和性需求問題長期以來不僅在臨床上被消極地面對，而且在理論界也很少被嚴肅地討論。本文試從病人性健康與性健康護理的角度出發(fā)，結(jié)合國外相關研究及國內(nèi)現(xiàn)況，闡述病人性健康以及性健康護理的重要性和必要性，并探討性健康護理推行不利的主要原因，為提高性健康護理水平提出一些具體建議。

1 性健康與性健康護理的概念及模式

近年來，隨著全世界對性與生殖健康技術，尤其是對多元的性觀念、性行為和性疾病帶來的正負社會效應的重新審視，性健康和性健康護理問題得到愈來愈多的關注。

1.1 性健康

性健康概念已被學界和世界衛(wèi)生組織使用了很多年，但究竟什么是性健康至今還沒有一個統(tǒng)一的、科學的、權威性的定義。從醫(yī)學社會學的角度，性健康是指具有性欲的人在軀體上、感情上、知識上、行為上和社會交往上健康的總和。對于人類健康來說，性的自我決定意識和性健康的觀念是人的健康核心[2]。

從上面的定義可以看出，性健康是一個涵括性態(tài)度、性知識、性關系與性行為等因素的整合體。性健康不僅僅是指沒有性疾病、性機能失調(diào)或者性衰退等病癥，還包括需要建立正向的性關系、擁有令人愉快和安全的性經(jīng)驗、沒有強迫和暴力以及所有人的性權利必須被尊重和保護。促進性健康的意義，不是只強調(diào)生理上能夠完成性行為，還應注重建立合適的性價值觀及性態(tài)度，進而發(fā)展及維持有意義的兩性關系。

1.2 性健康護理

性健康護理就是通過使用多元化的方法、技術以及服務等來實現(xiàn)、恢復或者提升人類的性健康水平。由于性健康是一個涉及到生理、心理和社會等多層面的復合系統(tǒng)，所以性健康護理不僅與生育控制、性傳染疾病防治、性治療或性咨詢等息息相關，更直接關系到提升個人生理、心理與社會層面的健康以及人際關系與生活質(zhì)量。性健康護理不僅僅是一個狹義的醫(yī)學名詞，也是一個以人為中心的心理學和社會學概念，這已經(jīng)成為國際及國內(nèi)臨床醫(yī)護人員及理論研究者的共識。

最常見的針對病人的性健康護理就是通過一系列的性健康教育及有質(zhì)量的服務策略，協(xié)助病人擁有維持或者恢復其性活動所需要的知識和行為，進而保持完整的兩性(婚姻)關系，提升病人的生活質(zhì)量。

1.3 臨床性健康護理的主要模式

在針對病人進行性健康護理的臨床實踐中，一些研究者總結(jié)出了各種不同的護理模式。最著名的是美國性學家安農(nóng)于1974年所提出的PLISSIT模式。此模式開始主要是用來收集殘疾人或慢性疾病病人的性經(jīng)歷史和性健康需求等方面的信息，后來也被廣泛用作對殘疾人或慢性疾病病人的性健康狀況進行評估。PLISSIT模式的簡稱由其主張的4個層次活動的英文單詞首字母組成：①允許(Permission)，允許病人明確表達自己的性需求和堅定維護自己的性權利，也允許醫(yī)護人員正確、恰當?shù)仨憫∪藢σ话阈孕詥栴}的擔心；②特定的信息(Limited Information)，對病人所關注的性問題提供相關的性信息，可以是預防性的或治療性的；③特殊建議(Specific Suggestions)，對影響病人的特別性問題，提供特別的指導以改變其行為；④強化治療(Intensive Therapy)，當針對病人性問題的一般治療無效時，需提供更深入性的專業(yè)治療。在這個模式中，護理人員應該能夠提供病人第一層次至第三層次的健康照護，第四層次的治療需有相關訓練，包含性治療、婚姻治療、心理治療等。

另外一個影響比較大的模式是BETTER模式。包括引導(Bring)，設置并引導病人就其所在意的生活質(zhì)量方面的議題展開討論，其中包括性健康議題；解釋(Explain)，向病人解釋其關心的包括性健康議題在內(nèi)的生活質(zhì)量議題；告訴(Tell)，告訴病人對于性健康問題醫(yī)護人員將會提供合適的幫助；時間(Time)，讓病人了解他可在任何時間詢問性健康的信息；教育(Educate)，讓病人了解其所接受治療對性健康所產(chǎn)生的副作用；記錄(Record)，記錄和評估病人性健康變化的狀況，評估護理措施的效用。此模式設計是確認護理人員能對個案評估其性健康史，大部分用于協(xié)助護理人員取得病人的性史及評估其性功能。

2 性健康以及性健康護理對于病人的重要性

傳統(tǒng)認識中，提到病人首先想到的是身體上的痛苦和失能，很少或幾乎不用考慮病人的性需求和性權利問題。甚至在一些傳統(tǒng)養(yǎng)生觀看來，病人的性需求和性活動更是有損身體健康。其實，人作為有著復雜思想、情感和豐富內(nèi)心世界的綜合體，性對于病人及其康復也有著積極的一面。

2.1 有利于病人婚姻關系的存續(xù)

除去某些解剖和生理方面的損害外，大多數(shù)病人的性活動障礙都是社會心理因素引起的。如果一個人將性活動僅僅看做是欲望的發(fā)泄和生殖手段，那么遭遇病痛之后，其性生活的水平肯定會明顯降低，甚至完全避免性生活。不過，如果將性生活視為兩性間親密關系的一種必不可少的溝通交流途徑，那么病人與其伴侶之間的性活動就有可能以各種形式被保持下來。

從婚姻穩(wěn)定的角度講，病人與其伴侶之間保持適宜的性接觸大有裨益。當然，具體的方式和強度要根據(jù)病人的身體狀況合理地考量和安排。換句話說，如果病人能坦然接受自己生病的現(xiàn)實，并努力克服疾病帶來的負面情緒反應，夫妻之間保持適當?shù)男曰顒雍托越佑|，將有助于維持兩性間的親密。如果病人對自己性角色接受度低，不僅會嚴重影響到自己和伴侶的性角色表達，使得病人及其伴侶的性需求無法得到滿足，長此以往還會影響到婚姻關系的維系。

2.2 有利于疾病的康復和治療

一些造成病人器質(zhì)性或功能性重大改變的疾病發(fā)生后，病人與伴侶之間的溝通、親密感、性關系等都會受到?jīng)_擊。很多病人認定伴侶對他們不再會有親密或性的興趣和欲望，正常的夫妻性關系及親密感常常會被中斷。社會學研究認為，夫妻間的性行為不僅是生理行為，更是一種以愛情、親密與分享為基礎的心理行為和社會行為。夫妻之間和諧的性關系和性行為不僅可以給人帶來感官愉悅，更能夠促進雙方的溝通與親密感。這對緊張和焦慮的病人是最大的安慰，也有利于提振病人的生存信心，而堅強的信念是病人康復的重要影響因素。

生化學研究證實，通常意義的性接觸可以提高人體內(nèi)5-烴色胺的水平，而5-烴色胺可以觸發(fā)身體抗疾病細胞的釋放，從而有助于人體戰(zhàn)勝某些疾病[3]。另外，適度的性生活對心血管病人有改善心肌和血液循環(huán)的作用，對糖尿病有間接調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的作用。同時，持續(xù)從事性活動不僅可維護正常的生理功能，還可減少因荷爾蒙缺乏所造成的退行性變化。

2.3 病人擁有性需求和性權利

在經(jīng)歷了疾病初期各種藥物、手術造成的負面身體反應之后，尤其是當病情基本穩(wěn)定之后，隨著對疾病和治療帶來的種種身心變化的適應，很多病人會出現(xiàn)程度不同的性需求。國內(nèi)研究者對672例脊髓損傷病人隨訪調(diào)查表明：截癱病人82.62%存在性欲，74.89%常有性夢幻，40.10%有性活動，89.92%常得不到性滿足[4]。這說明病人的性需求是存在的，不能因患病而否定該類特殊主體在生理上的性需求和性功能。當然，病人對性的關注與其疾病類型、嚴重程度以及自身年齡、性別和親密關系相關。

1997年，世界性學會的《性人權宣言》明確提出性的權利就是一個人在不侵犯他人，也不危害公眾福利的條件下，有權表達和滿足其性愛和性欲，不必存有任何外加的犯罪感、羞恥感、不道德感和恐懼感。1999年，世界性學會進一步把性權利表述為11個方面的內(nèi)容。其中的第4項性公平權、第6項性表達權和第11項性保健權等權利不僅屏蔽掉了一切形式的歧視，而且保障個人有權通過交流、接觸、情感與愛戀表達其性欲。這些都與作為弱勢群體的病人直接相關。

3 性健康護理在國內(nèi)外的發(fā)展狀況

1974年，美國護理協(xié)會率先提出性健康護理應在病人的護理過程中得到重視。20世紀80年代，美國醫(yī)學界的各專業(yè)學會相繼將性功能的醫(yī)護評估、醫(yī)護診斷與醫(yī)護處置列入醫(yī)護工作的作業(yè)標準項目，且將性功能改變的主題列入醫(yī)護教育課程。此后，世界各國有關病人等性弱勢群體的性學、性社會學及性倫理學方面的研究陸續(xù)出現(xiàn)，開啟了醫(yī)護人員深入?yún)⑴c病人性知識教育和性健康護理領域的大門。近年來，一些國外的研究者和有關領域的臨床醫(yī)生還就此發(fā)表了相應的研究成果，如《截肢和四肢癱瘓病人的性選擇》、《性、妊娠與女性造口者》等專著。國內(nèi)外的一些醫(yī)療機構(gòu)和研究人員不斷強調(diào)加強醫(yī)護人員對病人性健康護理和性健康教育的重要性的認識，且已有許多提升醫(yī)護人員性知識、性態(tài)度及性調(diào)適行為的工作安排與方案。

4 性健康護理理論與實踐脫節(jié)及其原因

越來越多的醫(yī)護人員傾向于認為性于病人生活中是不可或缺的，也贊同性健康護理為醫(yī)護范疇的重要項目。然而，臨床上護理目標皆以生理疾病治療為主，病人的性健康問題很少被關注。

2006年，有研究者針對50位西班牙內(nèi)科醫(yī)療及護理人員調(diào)查其提供性健康護理情形，結(jié)果顯示有86%的人表示對于病人的性問題沒有給予足夠的關注，92%從來沒有主動與病人討論其性議題，阻礙的原因為難為情和缺乏相關性健康護理知識[5]。雖然很多護理人員認為有責任與病人討論其性問題，尤其是病人主動提出時更應該與病人討論，然而大部分護理人員很少與病人談論，會與病人談論的大多是與疾病、癥狀或藥物有關的性問題，對于敏感議題如前戲或姿勢等幾乎不談或很少談。同樣，國內(nèi)醫(yī)護人員在臨床上也很少或幾乎從未向病人及其伴侶提供有關性生活方面的信息。有研究發(fā)現(xiàn)90%以上的護士在健康教育過程中從未涉及有關病人恢復性生活方面的指導，只有不到10%的護士在健康教育過程中偶爾涉及有關病人恢復性生活方面的指導[6]。

造成性健康護理理論與實踐相脫節(jié)的原因是復雜的。既有當事者和醫(yī)護人員認識不到位等社會文化方面的主觀原因，也有性健康護理實踐難以操作等方面的客觀原因，還與性健康護理概念提出的時間相對較短，醫(yī)護界性健康護理教育體系不健全有關。

4.1 社會總體認識的禁錮和掣肘

性健康護理水平在根本上是與社會大眾對病人性問題的總體認識相一致的。目前，社會大眾對病人的性能力及是否能有充足的體力進行性交活動存在質(zhì)疑。這種社會總體認識造成的一個直接后果是，許多正從危及生命的疾病中恢復的病人及其伴侶，通常因為害怕性活動會導致、加劇或惡化病癥而對性活動產(chǎn)生恐懼。這種情況不僅在病中，而且在病人已逐漸痊愈和康復時也大量存在。盡管性健康護理的概念已經(jīng)提出了幾十年，很多醫(yī)護人員對病人的性需求仍然持負面的看法。和一般的社會大眾一樣，很多醫(yī)護人員認為病人在性活動上可能會變成是無性的或是不活躍的，甚至一些受過性健康護理專業(yè)訓練的醫(yī)護工作者也認為除非疾病影響到性功能，否則性健康護理并不應該成為疾病危機期及急性期優(yōu)先處理的問題。多數(shù)的情況下，醫(yī)護人員會向病人或家屬詳細介紹治療中可能出現(xiàn)的危險和不良反應以及康復過程中的注意事項，但是幾乎從來不涉及到性，這樣病人就可能認為性是不被允許或不重要的，也不便啟齒問醫(yī)生這些問題，易造成病人對性的的羞恥感及不安感。病人壓抑自己的性欲望，不僅會嚴重影響病人的生活質(zhì)量和康復，也使得臨床上的性健康護理得不到具體應用和實踐的機會而流于形式。

4.2 醫(yī)護人員缺乏操作層面的實務

作為實踐性很強的學科，性健康護理得不到充分的實務操作。在臨床中，性健康護理的難點是醫(yī)護人員不知道應該在什么時機向病人提出性問題較為適當。國外有研究者進行系統(tǒng)性文獻分析后發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)護人員認同性健康護理是護理的重要內(nèi)容之一，但認為自身缺乏足夠性健康護理知識與溝通技巧，以至于常常會避免或無效響應病人的性問題。比如，有研究者整理了某醫(yī)院心內(nèi)科2005-2007年1000余份心血管病人住院護理病歷，未發(fā)現(xiàn)病歷上記載任何與指導心血管病人性生活有關的內(nèi)容。通過與病房護士交談，更是發(fā)現(xiàn)多數(shù)護士在護理實踐中常自我設限，不能坦然對他人談論性的話題，擔心談論性議題會暴露自己的性觀念、性態(tài)度與性經(jīng)驗。尤其年輕的女性護理人員在面對病人表述性的需求時，不只是受傳統(tǒng)觀念影響，認為性議題是隱晦和淫穢的，更是擔憂自己被病人視為性幻想的對象而主動規(guī)避此類話題[7]。還有研究發(fā)現(xiàn)個別資歷較淺的醫(yī)護人員擔心與病人談論性問題會影響自己的專業(yè)角色。在他們看來，性的問題只是病人個人的隱私問題，與專業(yè)的醫(yī)護無關，所以從不主動與病人談論相關的性議題[6]。

4.3 我國護理專業(yè)課程設置的缺陷

在我國護理專業(yè)的課程設置和教科書中，關于病人的性知識及其相關問題的護理內(nèi)容是空白的。護理學生獲得性知識的來源主要是生物學中的性生理、病理知識，基本上沒有涉及心理學和社會學范疇的性知識[8]。而性健康護理包括從生理到心理，從病人個體到伴侶關系。這就要求護理人員的綜合素質(zhì)必須提高，在掌握有關性生理和性醫(yī)學專業(yè)知識的同時，還必須掌握性心理學、性倫理學、性社會學等人文學科知識。目前護理教育側(cè)重于自然科學和技術操作，忽略了情感、心理、宗教信仰、社會角色等人文屬性。很多醫(yī)療機構(gòu)和教研單位都偏重于醫(yī)學層面的性健康護理技術的開發(fā)，將教學研究和技術開發(fā)重點放在性健康護理的純醫(yī)學領域內(nèi)，對醫(yī)護人員缺乏人際交流溝通技巧的培訓，缺乏人文關懷素質(zhì)的培養(yǎng)。

5 提高病人性健康護理水平的思考

世界衛(wèi)生組織提出專業(yè)人員提供性方面的健康護理服務可分為教育、咨詢及性治療等3個方面，除性治療須接受特別訓練以外，教育及咨詢都是護理人員可勝任的。在目前的情況下，若要提高對病人性健康的護理水平，必須做好以下幾個方面的工作。

5.1 全面踐行人文護理的理念

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，病人在患病期間，除了對生理需要更強烈外，也存在不同程度的刺激需要、安全需要、愛與歸屬的需要、自尊和自我實現(xiàn)的需要。人文護理理念體現(xiàn)在性健康護理方面，就是要根據(jù)病人生理、心理和社會各方面的需要來提供正確的性常識和有效的性健康服務，協(xié)助病人澄清性禁忌的自我設限，使病人有更好的生活質(zhì)量。由此，需要將性議題納入護理基礎教育課程，減少公共基礎課、醫(yī)學基礎課，增加社會、心理、人文學科的教育；縮減疾病的病因、病理、診斷、鑒別診斷、治療的內(nèi)容，增加護理知識、有關疾病預防保健知識和康復指導知識培養(yǎng)。培養(yǎng)護患溝通能力，探索建立跨領域?qū)I(yè)合作模式，藉由護理專業(yè)連結(jié)不同專業(yè)領域的人，傳達多層面與整體性概念的性健康護理。

5.2 加強性教育

由于疾病，病人的性心理及性生理都發(fā)生不同程度的變化，其在兩性關系中的性角色也有所改變，病人及其伴侶應有面對變化的準備，并給自己角色轉(zhuǎn)變的時間與空間，尤其病人應學習真實表達需求與身心狀態(tài)。臨床上，醫(yī)務人員應該明確告訴病人性生活可以使病人愉悅，增進病人及其伴侶的親密關系，有時甚至可促進疾病的痊愈。性行為方式也沒有統(tǒng)一的正確與錯誤標準，可獲得性快感的性行為(比如親吻、擁抱、接觸、相互親昵等)都可以進行。對于一個因疾病而不能有滿意性生活的病人而言，擁抱、接觸、相互親昵的動作是其生命存在的重要內(nèi)容。

5.3 注重護理人員性健康護理的實務操作

為突破護理人員對性議題所產(chǎn)生的局促不安感和專業(yè)不自信感，國外有研究嘗試以自制影像的方式教導病人，取得了良好成效。不僅病人認為此方法提供了一個有效、可行及可接受的方式，而且護理人員也可通過參與影像制作和播放，增加其相關性知識與面對病人性問題咨詢時的信心和自在感，并提升護理人員的專業(yè)角色認同度。雖然國內(nèi)外性健康護理實施的文化背景和社會環(huán)境不同，但是病人性健康護理工作無論在內(nèi)容還是形式上都有很多共同之處。因此，應大膽地借鑒國外性健康護理的有效方式。

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