張海紅 杜 汋 劉 薇 華 勇王賀勝

1 天津醫(yī)科大學(xué)，天津，300070；2 天津市衛(wèi)生局，天津，300070

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(新醫(yī)改)明確了我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本理念，架構(gòu)了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“四梁八柱”的基本框架，確立了新醫(yī)改在第一階段重點(diǎn)突破的5項(xiàng)基本工作。持續(xù)有效地推進(jìn)醫(yī)改，必須對(duì)前期的成果進(jìn)行不斷地總結(jié)與完善。對(duì)新醫(yī)改進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)不僅要評(píng)價(jià)其成效，還要評(píng)價(jià)其過程和進(jìn)展。本文對(duì)浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院的改革情況進(jìn)行考察，對(duì)已取得的成效進(jìn)行客觀評(píng)估，討論下一步醫(yī)改面臨的挑戰(zhàn)，并提出了建議和對(duì)策。

1 試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革主要措施及取得的成效

1.1 試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的主要措施

1.1.1 建立基本藥物制度，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制。在全國試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成，按藥品實(shí)際購入價(jià)進(jìn)行銷售。制訂了縣域藥品控制目錄、國家基本藥物目錄，控制抗菌藥物銷售比例，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員用藥，并且各縣市根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況采取各種措施鼓勵(lì)藥品零差率銷售。其中浙江省麗水市遂昌縣通過調(diào)整醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，充分體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，從而順利推進(jìn)并實(shí)現(xiàn)藥品零差率銷售，真正改變了醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。浙江省紹興市制定了藥品銷售總額的30%靠政府財(cái)政補(bǔ)貼和70%靠醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的政策，徹底切斷以藥養(yǎng)醫(yī)的利益鏈條。實(shí)行藥品零差率銷售，減少了患者藥品費(fèi)用支出，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。

1.1.2 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值。浙江省通過調(diào)整手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、床位費(fèi)5項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提升了醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)力價(jià)值，以此來調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。上調(diào)各項(xiàng)價(jià)格后，增加的收費(fèi)占上一年度藥品差價(jià)(藥品加成15%與未加成藥品收費(fèi)的差額)的60%-90%。各試點(diǎn)縣根據(jù)本縣財(cái)政投入的多少來確定調(diào)價(jià)的總量。浙江省紹興縣在制定縣級(jí)綜合改革試點(diǎn)工作實(shí)施意見的基礎(chǔ)上，出臺(tái)了藥品價(jià)格調(diào)整政策、加大財(cái)政投入政策、醫(yī)療保險(xiǎn)改革以及醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革等政策。浙江省桐鄉(xiāng)市制定了新農(nóng)合實(shí)施意見和公立醫(yī)院績(jī)效工資實(shí)施辦法。桐鄉(xiāng)市確定調(diào)價(jià)后增量占藥品加成的87%，紹興縣為70%。

1.1.3 充分發(fā)揮醫(yī)保政策的調(diào)節(jié)控費(fèi)杠桿作用。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合同步做出相應(yīng)調(diào)整，在不增加患者實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的制約作用，規(guī)定當(dāng)年試點(diǎn)醫(yī)院要做到門診次均費(fèi)用和出院次均費(fèi)用的“零增長(zhǎng)”。桐鄉(xiāng)市還制定了“節(jié)約分享、超支分擔(dān)”的政策：醫(yī)療費(fèi)用總額以上一年為基數(shù)，按前3年門診、住院增長(zhǎng)幅度確定；門診、住院次均費(fèi)用按上一年基數(shù)，下降獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)院60%，超支部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)60%。

1.1.4 加大財(cái)政保障力度，強(qiáng)化政府職責(zé)?？h政府加大對(duì)公立醫(yī)院的資金投入力度，對(duì)符合條件的醫(yī)院的基本建設(shè)和必要設(shè)備的采購、醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、事業(yè)單位人員工資補(bǔ)助、政策性虧損補(bǔ)貼等給予支持。公立醫(yī)院符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用由財(cái)政根據(jù)國家規(guī)定核定補(bǔ)助。桐鄉(xiāng)市公立醫(yī)院離退休人員原已納入事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)，改革后縣政府按照3.5萬元/人的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償離退休人員單位補(bǔ)助部分，另外醫(yī)院歷史債務(wù)本息的60%由政府承擔(dān)，其他事項(xiàng)一事一議。上述幾項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)償，超過了調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不足的13%。紹興縣財(cái)政補(bǔ)助公立醫(yī)院取消藥品差價(jià)后調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格缺口30%部分；“五險(xiǎn)一金”單位繳費(fèi)補(bǔ)助1.7萬元/人,僅此一項(xiàng)縣醫(yī)院每年能得到補(bǔ)助1600萬元(以往每年財(cái)政補(bǔ)助僅100多萬元)。特別是扶持醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展補(bǔ)助，按照紹興縣縣委、縣政府關(guān)于加快社會(huì)事業(yè)轉(zhuǎn)型發(fā)展的若干政策意見，對(duì)引進(jìn)的醫(yī)學(xué)人才由人民政府給予每年5萬-15萬元專家生活補(bǔ)貼和10萬-30萬元一次性安家費(fèi)，還有對(duì)學(xué)科建設(shè)和科研成果、醫(yī)院上等級(jí)等方面的優(yōu)惠獎(jiǎng)勵(lì)政策。

1.1.5 強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理，嚴(yán)格控制均次費(fèi)用。實(shí)行藥品零差率銷售，打破了在以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制下醫(yī)院和醫(yī)生的利益共同體。由于醫(yī)保部門對(duì)門診均次費(fèi)用和出院人均費(fèi)用等一系列指標(biāo)進(jìn)行了嚴(yán)格控制，為了確保醫(yī)院的社會(huì)利益和經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)院由以往的默許、甚至鼓勵(lì)醫(yī)生多開藥，而變?yōu)楝F(xiàn)在的主動(dòng)加強(qiáng)管理、限制醫(yī)生亂開藥行為，注重控制成本、嚴(yán)格控制費(fèi)用增長(zhǎng)。桐鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2012年3月與2011年同期比較，門診次均費(fèi)用下降5.1%，住院次均費(fèi)用下降6.3%，藥品比例由52%下降為40%，門診人次增加25.3%，住院人次增加19.5%，業(yè)務(wù)總收入增長(zhǎng)9.3%，而收支結(jié)余增長(zhǎng)幅度達(dá)到15.5%。紹興縣中心醫(yī)院2012年3月在門診人次、住院人次分別增長(zhǎng)27.3%和11.5%的情況下，門診人次藥品費(fèi)用和住院人次藥品費(fèi)用分別下降11.6%和10.8%，藥品比例由44.6%下降到38%。

1.2 試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革取得的成效

成功推進(jìn)了縣級(jí)醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作，政府財(cái)政投入增加，體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。各試點(diǎn)城市人民政府、各級(jí)衛(wèi)生行政部門均擔(dān)負(fù)起自己的歷史使命，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、落實(shí)任務(wù)責(zé)任，全力以赴推進(jìn)公立醫(yī)院改革工作。①打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長(zhǎng)取得到了初步成效。通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，醫(yī)務(wù)人員合理收入有所提升，也激勵(lì)了醫(yī)務(wù)人員努力提高服務(wù)水平和質(zhì)量。②通過對(duì)國家衛(wèi)生政策的宣教，獲得患者的理解與支持。老年患者、慢性病患者藥費(fèi)下降，看病的支出減少，受益更多，患者滿意度有較大提升。③由于醫(yī)保對(duì)人均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用進(jìn)行了嚴(yán)格的控制，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也加強(qiáng)了管理，醫(yī)保費(fèi)用增加在合理的范圍內(nèi)。同時(shí)，盡管均次費(fèi)用下降，但患者總量上升，因此醫(yī)院總收入進(jìn)一步增加，醫(yī)院的服務(wù)能力也得到了提高。

2 存在的問題

2.1 結(jié)構(gòu)性問題

2.1.1 醫(yī)療資源配置區(qū)域性不平衡。目前大多數(shù)城市衛(wèi)生資源過多集中在城市中心位置，公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足，尤其郊區(qū)及農(nóng)村地區(qū)分布薄弱，每千人口擁有的床位數(shù)量、醫(yī)護(hù)技人員分布嚴(yán)重失衡，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民不論大病小病都去大醫(yī)院就醫(yī)，這也是導(dǎo)致看病難的直接原因[1]。

2.1.2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整幅度仍有限。改革試點(diǎn)并非一帆風(fēng)順，由于藥品價(jià)格下降，醫(yī)院的門診量大幅上升。一刀切的調(diào)價(jià)使部分收費(fèi)項(xiàng)目不合理。門診收費(fèi)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償不足，以彌補(bǔ)藥品差價(jià)為主，而不是以醫(yī)療服務(wù)成本為依據(jù)。通過合理有效績(jī)效考核，財(cái)政補(bǔ)助及醫(yī)務(wù)人員收入與工作量掛鉤，切實(shí)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值[2]。

2.1.3 藥品價(jià)格虛高問題未根本解決。雖然國家通過建立基本藥物目錄及實(shí)行藥品零差率政策，藥品價(jià)格虛高問題有所緩解，但并未從根源上解決問題。對(duì)于基本藥物的需求量與供應(yīng)量的不均衡還有待國家進(jìn)一步制定具體政策予以解決，同時(shí)應(yīng)從根源上通過成本核算控制非基本藥物的價(jià)格。政府、藥廠、醫(yī)院、醫(yī)生之間的相互制衡措施仍有待進(jìn)一步完善。

2.1.4 醫(yī)療保障制度尚不完善。醫(yī)保支付制度中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)尚未統(tǒng)一管理，仍存在部門職責(zé)交叉和分散等問題。應(yīng)最大限度地整合分散在不同部門相同或相似的職責(zé)，統(tǒng)一部門管理，并承擔(dān)醫(yī)保資金的籌資和支付管理。同時(shí)政府要轉(zhuǎn)變職能，由政府包辦轉(zhuǎn)向政府制定規(guī)則并實(shí)施監(jiān)管。

2.2 體制性問題

醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)尚未分開，無法確立公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位；醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)懲機(jī)制尚未完善，影響醫(yī)務(wù)人員工作積極性。應(yīng)建立醫(yī)務(wù)人員優(yōu)勝劣態(tài)機(jī)制，通過調(diào)整收入分配制度、用人機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制等來推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)改革，從而優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率。

應(yīng)完善藥品定價(jià)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，對(duì)藥物價(jià)格的制約作用，通過醫(yī)?；鸶顿M(fèi)方式，制約和監(jiān)督藥品價(jià)格，杜絕收紅包、拿提成，從源頭上對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行控制。

非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生服務(wù)體系中不可或缺的重要組成部分，目前社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域仍存在著經(jīng)營壓力大、發(fā)展空間小、技術(shù)人才缺乏、監(jiān)管體制不健全等諸多困難和問題。應(yīng)該通過鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，形成多元辦醫(yī)格局，營造公平、公正、公開競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)環(huán)境[1,3]。

3 建議和對(duì)策

3.1 充分發(fā)揮政府主導(dǎo)作用

縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作需要多部門協(xié)同配合，從而積極穩(wěn)妥地推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革工作。落實(shí)財(cái)政投入政策是確保公立醫(yī)院公益性，控制醫(yī)療服務(wù)成本，規(guī)避醫(yī)務(wù)人員趨利行為的根本保障[4]。

3.2 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性

醫(yī)務(wù)人員是改革的主力軍，是推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作順利進(jìn)行的人力保障。在醫(yī)改的過程中，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，實(shí)行藥品、一次性耗材“零利率”，消除利益再分配的潛在利益分配因素，從而著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，是順利推進(jìn)醫(yī)改的關(guān)鍵。

3.3 落實(shí)全民醫(yī)保制度，有效發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用

進(jìn)一步擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保覆蓋面，全面做好困難企業(yè)職工及離退休人員、農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保障；做好流浪、乞討人員的醫(yī)療救助，需要政府和社會(huì)各界尤其是社會(huì)組織與團(tuán)體的共同推動(dòng)，以彌補(bǔ)作為第一部門的政府和作為第二部門的市場(chǎng)的不足，實(shí)現(xiàn)各個(gè)部門之間的良性合作與互動(dòng)，緩和社會(huì)矛盾，適應(yīng)社會(huì)需求，促進(jìn)和諧社會(huì)建設(shè)。目前政府對(duì)流浪、乞討人員的醫(yī)療救助理念滯后、制度缺失，我國現(xiàn)有的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的各項(xiàng)內(nèi)容和規(guī)定都難以惠及流浪、乞討人員。建立健全我國的流浪、乞討人員醫(yī)療救助制度是當(dāng)前必要而緊迫的工作內(nèi)容之一。醫(yī)保資金支出是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入來源，同時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有約束作用。完善醫(yī)療保障體系建設(shè)是縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作順利進(jìn)行的助推器[5]。

3.4 健全藥品流通監(jiān)管機(jī)制

藥品生產(chǎn)流通與醫(yī)改的各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)方面都密切相關(guān)。進(jìn)一步健全和完善藥品供應(yīng)保障體系，將信息化納入監(jiān)管體系中，整頓、規(guī)范流通秩序，減少流通環(huán)節(jié)和流通費(fèi)用，從而遏制藥品價(jià)格虛高。同時(shí)，著力從源頭對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行管控，完善進(jìn)口藥品、高值耗材的價(jià)格管理，建立基本藥物優(yōu)先和合理使用制度[6]。

3.5 積極推進(jìn)非公立醫(yī)院建設(shè)的支撐政策

對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行功能定位，通過多部門、多方位合作，給予鼓勵(lì)支持政策，鼓勵(lì)優(yōu)質(zhì)民間資本進(jìn)入衛(wèi)生領(lǐng)域，力爭(zhēng)在土地、稅收、人才等相關(guān)領(lǐng)域取得政策突破[7]。優(yōu)先發(fā)展具有特色?？啤⒏叨撕吞匦栳t(yī)療服務(wù)、現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)業(yè)、醫(yī)療整形美容等醫(yī)療延伸服務(wù)的民營醫(yī)院及實(shí)行集團(tuán)連鎖經(jīng)營的醫(yī)療集團(tuán)，對(duì)公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院形成梯隊(duì)性診療模式，多途徑解決“看病難”問題[8]。

3.6 加強(qiáng)醫(yī)改的宣傳工作

新醫(yī)改是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題，正確的宣傳是醫(yī)改順利進(jìn)行的保障。要加強(qiáng)正面引導(dǎo)和典型宣傳，加大政務(wù)信息公開和服務(wù)信息公開力度，重大突發(fā)事件通過新聞發(fā)布會(huì)、媒體溝通會(huì)等主動(dòng)回應(yīng)。開設(shè)醫(yī)藥衛(wèi)生專題頻道，普及健康知識(shí)，倡導(dǎo)科學(xué)、健康的生活方式，開展健康教育、健康促進(jìn)活動(dòng)，營造健康氛圍，加強(qiáng)預(yù)防保健知識(shí)宣傳，提高群眾健康水平和生活質(zhì)量是醫(yī)改順利進(jìn)行的重要保障[9]。

3.7 搭建醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)

建立功能完善、鏈接暢通、資源共享、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)鏈，從而形成覆蓋城鄉(xiāng)的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息平臺(tái)及六大管理系統(tǒng)，即健康檔案信息系統(tǒng)、臨床信息共享系統(tǒng)、藥品招標(biāo)采購監(jiān)管系統(tǒng)、衛(wèi)生業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)、衛(wèi)生業(yè)務(wù)與管理聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)和衛(wèi)生輔助決策系統(tǒng)。醫(yī)療衛(wèi)生信息化的建設(shè)是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然要求，是人人享有基本醫(yī)療服務(wù)的重要手段，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革實(shí)現(xiàn)的重要保障[10]。

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[4]馮繼紅．堅(jiān)持政府主導(dǎo)，強(qiáng)化公益性質(zhì)，全面推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革[N]．西部法制報(bào)，2011-11-01(5).

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