朱亞杰 張艷清

首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京，100069

儒而知醫(yī)、儒而兼醫(yī)、醫(yī)而通儒及至儒醫(yī)不分，構(gòu)成中醫(yī)學史上獨特的儒醫(yī)現(xiàn)象。眾多著名醫(yī)家都堅持“醫(yī)出于儒”，作為掌握“生生之具”的醫(yī)者，對儒理的理解最基本也是最重要的著力點便是對儒家“仁”的內(nèi)涵的理解以及建立在此基礎(chǔ)上的仁愛實踐，這也成為古代儒醫(yī)從事醫(yī)療實踐重要的理論和道德基礎(chǔ)?！兑住は缔o》提出“天地之大德曰生”，把宇宙的生生不息作為天地間的最高德性和至善境界，儒醫(yī)又把這種最高德性運用到醫(yī)療實踐中，形成尊重生命、關(guān)愛生命和敬畏生命的生命觀，這就是儒醫(yī)的“以生為德”的思想。以生為德的思想，成為儒醫(yī)的基本宗旨[1]。以生為德，這種“德”又被儒家解釋為“仁”，明代醫(yī)學家張介賓提出“生者，天地之大德也；醫(yī)者，贊天地之生者也”，醫(yī)者與保護生命關(guān)愛生命的仁愛成為一體。

儒醫(yī)的醫(yī)德體系中，仁的內(nèi)涵包含3個主要方面，即對生命關(guān)愛的惻隱之心，以孝悌這樣的血緣關(guān)系為基礎(chǔ)形成的“泛愛眾”，以推己及人為機理形成的仁愛方法。儒醫(yī)秉持這些理念和方法，在行醫(yī)實踐中形成優(yōu)良的醫(yī)德傳統(tǒng)，對今天的醫(yī)德教育和醫(yī)德建設(shè)仍然富有啟發(fā)意義。

1 儒醫(yī)醫(yī)德思想的本體依據(jù)

孟子認為“人皆有不忍人之心”，“無惻隱之心非人也”，“惻隱之心，仁之端也”(《孟子·公孫丑上》)，以先驗的人善論作為人性論基礎(chǔ)，把“仁”作為自然賦予人的德性，把人所固有的惻隱之心作為仁愛的發(fā)端或者心理基礎(chǔ)?！墩f文解字》里寫道：“仁，親也，從人從二”，“古文寫作‘忎’，從千心”。徐灝在《段注箋》里表示“千心為仁，即取博愛之意”。以博施濟眾為目標的儒醫(yī)踐履“醫(yī)乃仁術(shù)”的道德準則，強調(diào)以“醫(yī)者仁心”為基礎(chǔ)。清代醫(yī)學家吳達在《醫(yī)學術(shù)是》中解釋得很明白：“夫醫(yī)乃仁術(shù)，君子寄之以行其不忍之心”，其中“不忍之心”即惻隱之心，亦即“仁心”。

清代著名醫(yī)學家王士雄從天道的高度闡述“醫(yī)乃仁術(shù)”，指出：“醫(yī)何以仁術(shù)稱？仁即天之理，生之原，通物我于無間”(《言醫(yī)選評》)，認為醫(yī)道連接著天道與人道。從這個意義上講，“醫(yī)乃仁術(shù)”這一儒醫(yī)醫(yī)德的基本準則在本質(zhì)上是在儒家“體用”觀的指導(dǎo)下將醫(yī)學論證為實現(xiàn)儒家道德目標的工具[2]。儒醫(yī)的行醫(yī)實踐恪守和詮釋著儒家仁者愛人的倫理準則，也反映出傳統(tǒng)醫(yī)家對生命價值的覺解。

在這里，醫(yī)者的醫(yī)療實踐實際上是內(nèi)在仁心的體現(xiàn)，正是從這個意義上講，醫(yī)術(shù)又經(jīng)常被稱為“心術(shù)”。古代很多醫(yī)家認為醫(yī)者應(yīng)該以仁心為基礎(chǔ)去行醫(yī)施治。孫思邈強調(diào)醫(yī)生行醫(yī)必須“先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”(《備急千金要方·大醫(yī)精誠》)；元代著名兒科醫(yī)生曾世榮就把他的著作命名為《活幼心書》，在序文中要求“常存救治之心”。不少儒醫(yī)甚至把“仁心”列為醫(yī)德之首，明代醫(yī)家龔信呼吁：“今之明醫(yī)，心存仁義”(《古今醫(yī)鑒·明醫(yī)篇》)；龔?fù)①t認為“一存仁心，乃是良箴，博施濟眾，惠澤斯深”(《萬病回春》)。儒醫(yī)還把是否具備“仁心”作為能否學醫(yī)的依據(jù)。清代王馥原指出“茍無仁愛之心，不可以為醫(yī)”(《醫(yī)方簡義》)，夏鼎認為“殘忍之人必不惻怛”(《幼科鐵鏡》)，將其列入13種不宜學醫(yī)的人之列。這種“惻隱之心”實際上是基于天道的重人貴生的生命意識的表現(xiàn)。

2 儒醫(yī)醫(yī)德思想的情感基礎(chǔ)

孝是儒家倫理的重要范疇，孔子把孝視作仁的根本或源頭：“孝悌也者，其為仁之本歟”(《論語·學而》)；孟子則視孝是仁的實質(zhì)，是實踐仁的具體方式，比如“親親，仁也”(《孟子·告子下》)、“仁之實，事親是也”、“事孰為大？事親為大”(《孟子·離婁上》)，認為“孝子之至，莫大乎尊親”(《孟子·萬章上》)。儒家孝的內(nèi)涵比較寬泛，孔子關(guān)于孝的言論也有很多，但其中最核心的還是對父母健康和生命的關(guān)注，比如“父母之年，不可不知也。一則以喜，一則以懼”(《論語·里仁》)、“孟武伯問孝，子曰：父母唯其疾之憂”(《論語·為政》)。這也反映在他對疾病的重視上，比如“子之所慎：齋、戰(zhàn)、疾”(《論語·述而》)。

不少古代醫(yī)家受到儒家仁孝觀念的影響，形成了醫(yī)孝合一的觀念。張仲景把醫(yī)療的價值歸結(jié)為“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄”(《傷寒論·自序》)；晉人皇甫謐說：“夫受先人之體，有八尺之軀，而不知醫(yī)事，此所謂游魂。若不精于醫(yī)道，雖有忠孝之心，仁慈之性，君父危困，赤子涂地，無以濟之，此固圣賢所以精思極論，盡其理也”(《晉書·本傳》)；孫思邈也說：“君親有疾不能療，非忠孝也”(《備急千金要方·序》)。宋明理學家對孔孟的仁孝觀念作了進一步闡發(fā)，二程認為：“孝悌也者，其為仁之本歟!言為仁之本，非仁之本”(《二程遺書·卷十一》)，并進一步解釋道：“仁主于愛，愛莫大于愛親。故曰孝悌也者，其為仁之本歟”(《二程遺書·卷十八》)。程顥直接將醫(yī)道與孝道相提并論，“病臥于床，委之庸醫(yī)，比于不慈不孝。事親者，亦不可不知醫(yī)”(《二程外書·卷十二》)；程頤也認為人子事親行孝須先知醫(yī)：“今人視父母疾，乃一任醫(yī)者之手，豈不害事?必須識醫(yī)藥之道理，別病是如何，藥當如何，故可任醫(yī)者也”(《二程遺書·卷十八》)。理學家的這種觀點對宋代儒醫(yī)格局的形成具有深刻影響，同時也使“知醫(yī)為孝”成為儒醫(yī)習醫(yī)的重要動機。后世眾多醫(yī)學大家如劉完素、朱震亨、王肯堂、吳瑭等都出于行孝的動機而從醫(yī)。金元四大家之一的張從正將自己的醫(yī)學著作命名為《儒門事親》，并解釋原因道：“惟儒者能明辨之，而事親者不可以不知醫(yī)也”(《金史·張從正傳》)。明代名醫(yī)張介賓更把知醫(yī)行孝提到天地大德的高度：“故圣人體天地好生之心，闡明斯道，誠仁孝之大端”(《類經(jīng)圖翼》)。天地生生之大德，就體現(xiàn)在醫(yī)者行仁孝之道上，這既是對醫(yī)者的高度評價，也是對仁孝之道的極力推崇。

3 儒醫(yī)醫(yī)德思想的實踐路徑

儒家倫理以宗法血緣為本位，強調(diào)“尊尊”、“親親”，其所倡導(dǎo)的仁是差別有等的仁愛模式，仁愛關(guān)系由家族成員逐步推向人類社會全體。因此，儒家在提出“孝悌為仁之本”的同時又提出“泛愛眾而親仁”(《論語·學而》)的觀點。韓愈認為“博愛謂之仁”(《原道》)，張載也認為“以愛己之心愛人，則盡仁”(《正蒙·中正》)，都要求將仁愛外推開去，將仁愛由血緣之親推向非血緣之親的他人，才能實現(xiàn)完整意義上的仁。

推己及人是認識和推行仁的具體方法。“能近取譬，可謂仁之方也”(《論語·雍也》)，這也就是所謂的“忠恕之道”?！胺蛉收撸河⒍⑷?，己欲達而達人”(《論語·雍也》)，此為“忠”；“己所不欲，勿施于人”(《論語·衛(wèi)靈公》)，此為“恕”。曾參直接將孔子的思想總結(jié)為忠恕之道：“夫子之道，忠恕而已矣”(《論語·里仁》)。孟子對忠恕之道進行了具體的論述：“老吾老，以及人之老；幼吾幼，以及人之幼……故推恩足以保四海，不推恩無以保妻子”(《孟子·梁惠王上》)。古代醫(yī)家吸收了這一觀點，孫思邈認為蒼生大醫(yī)應(yīng)該“見彼苦惱，若己有之，深心凄愴，勿避險巇，晝夜寒暑，饑渴疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心”(《備急千金要方·大醫(yī)精誠》)；明代兒科名醫(yī)萬全說：“醫(yī)者，仁術(shù)也，博愛之心也。當以天地之心為心，視人之子猶己之子”(《萬氏家傳·育嬰秘訣》)；清代著名醫(yī)學家喻昌提出了“篤于情”的觀點，指出“醫(yī)，仁術(shù)也，仁人君子，必篤于情。篤于情則視人猶己，問其所苦，自無不到之處”(《醫(yī)門法律》)。這種視人猶己的觀念在某些方面甚至超越了儒家差別有等的倫理準則，形成了儒家倫理中特有的平等觀念。孫思邈要求：“若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想”(《備急千金要方·大醫(yī)精誠》)；宋代無名氏的《小兒衛(wèi)生總微論方》指出為醫(yī)需“貧富用心皆一，貴賤使藥無別”；明代醫(yī)家龔信也提出“不論貧富，施藥一等”(《古今醫(yī)鑒》)。這種觀念正是古代醫(yī)家效仿天道，以“天地之心為心”，重人貴生、踐履仁術(shù)的具體表現(xiàn)。

在現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)發(fā)展的條件下，醫(yī)學模式已由生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣t(yī)學模式，醫(yī)患雙方在信息、情感上的溝通尤為重要[3]。儒醫(yī)推己及人的醫(yī)德情感及醫(yī)德實踐具有重要現(xiàn)實意義。推己及人，意味著尊重自己生命的同時，也尊重他人的生命。醫(yī)患的誠信基礎(chǔ)是以尊重人的生命價值為存在基點的，在醫(yī)療實踐中，患者的疾病并非滿足醫(yī)務(wù)人員個人私欲的工具，而是能體現(xiàn)其生命價值與尊重患者的生命價值[4]。

儒家倫理本質(zhì)上是求善的倫理，在成己中實現(xiàn)成物和成人，具有鮮明的德性倫理特色。古代儒醫(yī)的醫(yī)德思想與儒家倫理一脈相承又在不少方面互相佐證。儒醫(yī)正是通過對天地生生大德的體驗和博愛濟世的行醫(yī)實踐來踐行其“醫(yī)乃仁術(shù)”的道德理想，自覺“在體味天道中體恤人道，在效仿天道中弘揚人道”[5]，實現(xiàn)其對“仁”的內(nèi)涵的理解，并在此基礎(chǔ)上形成系統(tǒng)的醫(yī)德實踐規(guī)范。儒醫(yī)以仁學為基礎(chǔ)的醫(yī)德實踐，能給當代醫(yī)德教育提供某些啟示。醫(yī)德教育要重視醫(yī)德情感的培養(yǎng)，更加有效地培養(yǎng)醫(yī)學生敬畏生命和關(guān)愛生命的人文精神，而這是醫(yī)德規(guī)范得以形成和鞏固的基礎(chǔ)。

[1]賀圣迪．論儒醫(yī)的形成與特征[J]．上饒師專學報，1999，19(5)：54-59．

[2]程國斌．試論醫(yī)儒關(guān)系的道德論證模式[J]．中國醫(yī)學倫理學，2012，25(1)：102-104．

[3]胡俊，陳淑婷．醫(yī)患關(guān)系緊張的原因分析與對策[J]. 醫(yī)學與社會，2012，25(9)：12-14.

[4]劉欣怡，劉俊榮．醫(yī)患誠信危機的倫理思考[J]．醫(yī)學與社會，2012，25(12):8-11.

[5]張艷清，張旭平．仁德與醫(yī)德[J]．中國醫(yī)學倫理學，2010，23(4)：77-79．