白家琪

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京，100053

胎兒不當出生是指提供醫(yī)療服務的醫(yī)務人員或者醫(yī)療機構未盡職責范圍內的注意義務，沒有向胎兒父母提供有關信息或者向胎兒父母提供了錯誤或不準確的信息，致使父母誤以為胎兒健康而生下殘疾兒[1]。不當出生事件的增多將直接導致殘疾人數(shù)量的增加，不當出生不僅給患兒及其家庭造成傷害，也給整個社會生產(chǎn)力及社會保障系統(tǒng)帶來了較大的壓力。同時，不當出生訴訟的增加也對我國相關法律制度提出了新的問題。本文將結合案例對北京市某醫(yī)院未盡告知義務致不當出生進行討論，探討其賠償?shù)姆梢罁?jù)，以及不當出生所帶來的社會問題，并提出防范不當出生的幾點建議。

1 案例簡介

黃女士因早孕于2011年3月6日在北京市某醫(yī)院建立孕婦生產(chǎn)檔案，后該孕婦分別于懷孕第19周、26周、32周、37周、39周、40周在該院進行B超檢查，其中，第19周的超聲檢查報告顯示，“胎兒左手顯示欠清”，第32周、第37周、第39周、第40周的超聲檢查報告均顯示，“胎兒四肢蜷縮：顯示欠清”。胎兒足月后，該孕婦在該院產(chǎn)下一左手掌、指骨缺失的嬰兒。據(jù)此，該孕婦認為醫(yī)院在產(chǎn)前檢查過程中存在過錯，致胎兒不當出生，給該孕婦及其家屬帶來了極大的精神痛苦及經(jīng)濟損失，隨后該孕婦將醫(yī)院訴至法院，要求醫(yī)院對此進行賠償。

審理過程中，經(jīng)雙方同意，法院委托司法鑒定中心對該案進行鑒定，鑒定中心提出兩點分析意見。①受多因素限制(如母體因素、胎兒體位、握拳、羊水過少等因素)，在當前超聲技術條件下，對該胎兒的手掌、手指畸形確實難以檢出，相應診療規(guī)范也未予以要求，醫(yī)院在此方面不存在醫(yī)療過錯。②告知方面，醫(yī)院沒有書面文字證明其就產(chǎn)前篩查技術的風險性和不確定性，對孕婦及其家屬進行告知，導致孕婦或家屬對醫(yī)方超聲報告理解存在一定的偏差，喪失了知情選擇的權利，不能排除因醫(yī)方未明確告知其超聲結果的不確定性而使患者喪失另選篩查機構獲得陽性結果的可能性，在此方面，醫(yī)方存在一定的過失。審理過程中，法院依據(jù)該鑒定意見對雙方進行了調解，醫(yī)院同意對患者進行一定的賠償。

2 不當出生所引發(fā)的法律及社會問題

2.1 從法律角度剖析在“不當出生”中醫(yī)院存在的問題

根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》的規(guī)定，在滿足3個條件時醫(yī)療機構應對患者或家屬進行賠償。①醫(yī)療機構的診療行為存在過錯，主要指違反法律法規(guī)的相關規(guī)定或違反診療規(guī)范、常規(guī)等。②患者存在損害后果。③醫(yī)療機構的過錯與患者的損害后果之間存在一定的因果關系。

2.1.1 醫(yī)院存在的過錯。《中華人民共和國侵權責任法》第五十七條規(guī)定“醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任”，即醫(yī)療注意義務。醫(yī)療注意義務，包括風險預見義務和風險防范義務?！侗本┦挟a(chǎn)前篩查技術管理辦法》第五條規(guī)定：實施產(chǎn)前篩查技術應當遵循知情選擇的原則，患者需簽署知情同意書。第十六條規(guī)定：對于產(chǎn)前篩查技術和結果，經(jīng)治醫(yī)師應本著科學，負責的態(tài)度，向孕婦或家屬告知技術的安全性、有效性和風險性，使其理解可能存在的風險和結果的不確定性。該案中，胎兒“四肢顯示欠清”，這就意味著胎兒存在殘疾的風險，而醫(yī)院未就“四肢顯示欠清”的原因所存在的風險與孕婦溝通，使孕婦忽視了對胎兒孕育情況進行檢查。

2.1.2 醫(yī)院過錯所造成的損害后果。有學者提出，此類案件中胎兒的殘疾是父母遺傳等因素造成的，屬先天性缺陷，并非醫(yī)療機構未盡到合理的注意義務所致[2]。因此，醫(yī)療機構的過錯并未給孕婦及胎兒帶來損害后果，不應承擔賠償責任。這一說法將胎兒的“殘疾”作為損害結果進行論述，但筆者認為此類案件的損害后果并非胎兒的“殘疾”，而是殘疾胎兒的“出生”。該案中，即便醫(yī)院檢查出胎兒左手掌、指骨缺失，仍不能改變胎兒左手畸形的事實，若其父母對產(chǎn)前檢查具有正確的認識，在產(chǎn)前超聲檢查提示“四肢顯示欠清”的情況下，到上一級醫(yī)院或者產(chǎn)前診斷醫(yī)院進行復診，或許可以得到檢查結果陽性的結論，這便給了胎兒父母選擇的機會：生育或者終止妊娠。然而，該案中，因孕婦并未考慮到胎兒患有先天畸形，而默認選擇了生育，使其喪失了終止妊娠的機會，所以就該案而言，醫(yī)院過錯所帶來的損害后果是殘疾兒的“出生”。

2.2 殘疾兒出生后的社會問題

殘疾兒出生后將產(chǎn)生兩方面的問題，一方面是患兒疾病診治帶來的家庭經(jīng)濟壓力及社會保障問題，另一方面則是疾病穩(wěn)定后患兒日常生活中所面臨的社會參與問題。

2.2.1 殘疾兒救治及社會保障問題。殘疾兒出生后的救治和康復是其自身、家庭以及社會共同面臨的問題。就該案而言，該殘疾兒左手掌、指骨的缺失勢必會影響其生活，假肢的安裝、維護，以及隨著殘疾兒生長所進行的假肢更換等將是一筆巨大的開支。這對于經(jīng)濟能力尚可的家庭是雪上加霜，何況很大一部分沒有能力支付該費用的家庭，更是造成他們因病返貧重要因素。由此，政府對社會保障的投入將成為某些殘疾兒家庭減緩壓力的重要、甚至是唯一途徑。此外，殘疾兒的特殊護理也將牽扯其家屬很大的精力，甚至使其家人放棄工作，對殘疾兒進行專職護理。這不僅對殘疾兒的家庭經(jīng)濟帶來嚴重影響，甚至造成較為嚴重的社會問題。

2.2.2 殘疾兒的社會參與問題。有學者曾對肢體殘疾大學生人際交往方面的情況進行了調查，調查表明：殘疾大學生肢體上的缺陷，使他們在學習、生活和就業(yè)方面遇到諸多困難，較強的自尊心使得他們不輕易向人求助，由于得不到足夠的支持和幫助，因此產(chǎn)生自卑心理，有的甚至有很深的自卑情結[2]。殘疾人自我評價普遍偏低，不愿與人交往、缺少朋友。殘疾人的社會參與度低主要表現(xiàn)在受教育程度低、就業(yè)率及失業(yè)再就業(yè)率低、結婚率低等。對于殘疾兒的特殊教育、特殊就業(yè)以及特殊幫扶方面，政府應投入一定的精力、物力及財力，以保障殘疾人的正常生活，提高其社會參與度。

3 建議

3.1 加強三級預防的實施力度

目前，我國對不當出生干預主要是對育齡夫婦孕前、孕后和產(chǎn)后進行監(jiān)測。一級干預是防止先天性缺陷的發(fā)生，其干預內容為控制孕期用藥、避免有毒有害物質接觸等；二級干預是對妊娠期婦女進行篩查，減少缺陷兒出生，主要指孕期化驗、超聲檢查等；三級干預包括新生兒體檢和遺傳病篩查以及對先天性缺陷兒進行康復治療等。因此，應加強“三級預防”的實施力度，以減少不當出生事件的發(fā)生率。

3.1.1 加強宣傳力度，重視一級干預。“三級預防”制度的實施，需從知識普及做起。現(xiàn)階段的制度實施過于強調二級干預，即孕期篩查，而忽視了一級干預。不當出生的防范不是要孕婦終止妊娠，而是為了減少生育缺陷的發(fā)生。一級干預需要政府、醫(yī)院、社區(qū)大力開展知識普及或健康教育，使公眾重視遺傳以外的其他因素，如受孕年齡、環(huán)境、飲食、生活習慣等。設立孕前保健門診，開展孕前保健和優(yōu)生咨詢[3]，讓一級干預成為公眾健康生活的一部分。

3.1.2 鼓勵產(chǎn)前篩查。從二級干預角度考慮，政府制定規(guī)范性制度十分重要，產(chǎn)前篩查是防范先天缺陷兒出生的最后一道防線。然而，受經(jīng)濟及醫(yī)療條件的影響，很多孕婦主動或被動的放棄產(chǎn)前篩查。政府對此應制定措施進行規(guī)范，如規(guī)定產(chǎn)前篩查最低覆蓋率，對于經(jīng)濟困難的地區(qū)或家庭給予適當?shù)难a貼。鑒于必要的產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷醫(yī)師和醫(yī)療儀器是開展二級干預的前提，所以合理配置醫(yī)療資源是防范不當出生的重要條件。

3.1.3 早期預防。新生兒疾病篩查作為三級干預的主要內容是發(fā)現(xiàn)先天性疾病的重要手段。先天性疾病的及早發(fā)現(xiàn)有助于選擇最佳的治療時期，最大程度避免生育缺陷。因此，建立相應的新生兒疾病篩查制度在保障新生兒健康、提升人口質量方面具有重要意義。而政府及公益性社會團體的資金支持則是提高殘疾兒生活質量的重要因素。

3.2 提高產(chǎn)前檢查技術并充分告知

在不當出生的防范中，醫(yī)務人員既要指導孕婦做好孕前保健，更需提高先天性疾病的檢出率及檢查檢驗結果的準確率。產(chǎn)前檢查中醫(yī)務人員與孕婦及其家屬的充分溝通也是極為重要的。溝通的內容既要包含診療情況，也要告知其檢查檢驗結果的風險性及不確定性，對無法明確診斷的應向孕婦詳細說明，并建議其到上級醫(yī)院或產(chǎn)前診斷醫(yī)院進行檢查。對此，醫(yī)療機構應設計書面告知文書，記錄相關告知內容，讓孕婦及家屬明晰產(chǎn)前檢查的風險及不確定性。同時，從醫(yī)院管理角度，醫(yī)療機構可對醫(yī)務人員進行法律法規(guī)培訓，使其充分認識到履行告知義務的重要性及意義。

對于該案中連續(xù)多次超聲檢查均提示胎兒“四肢顯示欠清”，醫(yī)務人員應向孕婦及其家屬告知該情況可能是由于胎兒體位等因素造成，也可能是先天缺陷，應建議孕婦到超聲檢查精密度更高的醫(yī)院進行復診，以辨別四肢情況，從而避免因醫(yī)務人員疏于告知義務，使胎兒的先天性疾病錯失被檢查出來的機會。對此告知內容及建議，醫(yī)務人員應吸取該案教訓，在病歷中如實記錄，以免出現(xiàn)口頭告知后舉證不能、損害醫(yī)務人員權益的情況。

胎兒畸形篩查是一個系統(tǒng)工程，它包括遺傳咨詢、醫(yī)學影像、生化免疫、細胞遺傳和分子遺傳等一系列措施，即使采取全部措施，也做不到100%檢出胎兒畸形[4]。孕婦一方面不了解這些知識，另一方面無法接受產(chǎn)出殘疾兒這樣嚴重的后果，故往往以產(chǎn)出殘疾兒的后果來推斷產(chǎn)前檢查存在過錯，要求醫(yī)療機構承擔責任。殘疾兒的出生會給其本身及家庭帶來沉重的壓力，在此過程中，防范不當出生的發(fā)生最為重要。

[1]李冬.與產(chǎn)前診斷相關的不當出生問題淺析[J].中國衛(wèi)生人才，2012(8):40-42.

[2]王麗萍，邵淑紅.山東省某醫(yī)學院肢體殘疾大學生人際交往現(xiàn)狀調查[J].醫(yī)學與社會，2012，25(11):24-25.

[3]羅敏.貴州省某醫(yī)院170例新生兒出生缺陷的影響因素分析[J]，醫(yī)學與社會，2012，25(10):60-63.

[4]余莉青，胡偉為，胡凱為.超聲科醫(yī)療糾紛原因及防范探討[J].醫(yī)學與社會，2014，27(1):21-23.