鄒懿 王明初 程宗華 洪艷玲 趙素 姚國媛

在臨床上，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）作為新興血液凈化技術愈來愈被廣泛應用于臨床。該療法可穩(wěn)定血流動力學、充分清除溶質[1]，故頗受腎內科及重癥監(jiān)護病房（ICU）相關學者重視和青睞[2]。而在腎內科門診，尿毒癥患者多使用間歇性血液透析（IHD）療法進行治療，而CRRT技術問世之前則是主要的腎臟替代療法。然而，針對重癥急性腎功能衰竭（ARF）的療法遴選，CRRT與IHD哪種作為優(yōu)先應用在臨床上頗有爭議。為此瀘州市人民醫(yī)院特開展了針對該爭議的臨床專項研究，取得了滿意的成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究遴選病例均為2011年11月-2012年8月確診并收治的重癥ARF患者，合計32例。其中15例系多臟器功能衰竭（MODS）。其中男21例、女11例；年齡27～81歲，平均（54.2±5.8）歲。根據患者的療法遴選意愿分為研究組16例和對照組16例。兩組例數(shù)、平均年齡、心率、血壓及合并MODS例數(shù)相比無顯著差異（P＞0.05），故具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料對比表()

表1 兩組一般資料對比表()

組別 例數(shù) 平均年齡 心率（次/min） 血壓（mmHg） 合并MODS例數(shù)臨床組 16 55.2±3.8 112.42±23.19 74.26±11.33 8對照組 16 54.5±3.2 109.28±21.22 72.58±12.69 7

1.2 方法

1.2.1 研究組 本組患者應用CRRT療法。治療模式設定為連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過模式（CVVH）。應用HF 1200血液濾過器每日治療8～14 h。置換方式系前置換，置換液速度為4～6 L/h，血液流速控制在180～220 mL/min。

1.2.2 對照組 本組應用IHD療法。治療儀器同研究組，每次透析4～5 h，隔日透析，血流速度控制在250～350 mL/min。

所有患者應用低分子肝素抗凝治療。圍治療期持續(xù)進行生命體征監(jiān)護，化驗其腎功能、離子、凝血時間。統(tǒng)計低血壓（LBP）及心律失常（ARY）發(fā)生次數(shù)。每次治療后按照KT/V=-ln（Cpre/Cpost-0.008 t）+（4-3.5×Cpre/Cpost）×△BW/BW來計算KT/V值。其中C為尿素氮濃度，t為治療時長，△BW為治療期間體重變化，BW為治療完成時體重。記錄24 h尿量至600 mL所需天數(shù)，最后記錄總APACHE-II評分，統(tǒng)計死亡率。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對實驗數(shù)據進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組綜合療效情況 兩組治療前的尿素氮、尿肌酐及APACHE-II評分相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在治療后，兩組尿素氮、尿肌酐及APACHE-II評分優(yōu)化性改善非常顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組預后比較 臨床組治療后低血壓及心律失常發(fā)生次數(shù)顯著低于對照組（P＜0.05），其KT/V值顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），其24 h尿量達到600 mL所需天數(shù)明顯少于對照組（P＜0.05），兩組死亡率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組重癥急性腎功能衰竭患者治療前后觀察指標比較（）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 尿素氮（mmol/L） 尿肌酐（mmol/L） APACHE-II評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后臨床組 16 38.56±12.26 20.04±6.01a 825.31±262.47 402.42±122.14a 21.4±4.36 14.1±5.37a對照組 16 40.55±11.63 26.21±6.74 729.52±212.64 366.87±101.22 19.5±3.02 17.2±4.22

表3 兩組重癥急性腎功能衰竭患者預后情況比較（）

表3 兩組重癥急性腎功能衰竭患者預后情況比較（）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 低血壓次數(shù) 心律失常次數(shù) KT/V值 24 h尿量至600 mL天數(shù)（d） 死亡人數(shù)[n（%）]臨床組 16 1.88±0.26 1.36±2.51 1.41±0.13 15.21±5.13 1（6.25）對照組 16 3.72±1.29a 3.73±3.22a 1.24±0.15a 22.64±8.26a 1（6.25）

3 討論

近年來，單純ARF其死亡率已大大降低，而重癥ARF的死亡率仍較高。常規(guī)IHD療法難以壓縮病程或遏制死亡率，這是由于該療法清除溶質及水分迅速，極其誘發(fā)低血壓，從而遏制循環(huán)、加重全身臟器受損[3]。因此，CRRT技術在問世之后很快便應用于重癥ARF的治療領域，使該病的死亡率得以有效遏制。

CRRT治療重癥ARF與IHD治療相比可獲得更好的預后，這是因為：（1）CRRT療法可持續(xù)緩慢脫水，保持穩(wěn)定的血流動力學，減少低血壓發(fā)生，預防腎缺血，故有利于腎功能恢復及維系其他臟器正常血液循環(huán)，避免低血壓反復發(fā)生引發(fā)的血流不穩(wěn)定最終導致缺血-再灌注損傷全身組織臟器。（2）CRRT治療可始終將體內毒素遏制在較低水平內，這大大減輕了毒素本身對組織細胞的損害[4]，由于體內毒素水平愈高死亡率也隨之上升，故CRRT治療可降低死亡率。IHD治療時毒素水平有較大波動，致使治療期間毒素濃度均值仍居高不下。（3）CRRT治療周期長，可為患者持續(xù)補充水、電解質、對癥藥物等，故無需擔心患者發(fā)生水電解質失衡及營養(yǎng)物質的過度流失。而IHD治療靜脈液體入量嚴格受限，故難以為患者補充充足的產能物質，影響患者尤其是合并有多器官功能衰竭患者[5]的預后質量。（4）CRRT治療產生較大的置換液量[6]，而置換液溫度與人體體溫近似，故在濾過過程中可將因發(fā)熱而引發(fā)的溫度較高體液及時濾出體外，從而起到降低體溫的作用，這可極大地降低其應激反應發(fā)生概率，最終遏制炎癥介質的產生。（5）CRRT治療本身即能夠有效清除炎癥因子，保持體內生理環(huán)境穩(wěn)定，這就有效地保障了人體內新物質代謝和能量代謝的正常進行。綜上可知，重癥ARF應用連續(xù)性腎臟替代治療的效果優(yōu)于間歇性血液透析治療。

[1]甘紅兵，董捷，王梅，等.重癥急性腎功能衰竭病人腹膜透析和持續(xù)性血液透析/濾過的比較[J].中國急救醫(yī)學，2003，23（6):24-26.

[2]朱紅寶.重癥急性腎損傷應用連續(xù)性腎臟替代治療的療效觀察[J].當代醫(yī)學，2012，18（15）：42-43.

[3]盧玉寶，史忠.連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)的臨床治療進展[J].重慶醫(yī)學，2007，36(18):1822-1824，1827.

[4]萬建新，高麗真，林建東，等.重癥急性腎功能衰竭連續(xù)性腎臟替代治療與間歇性血液透析[J].福建醫(yī)科大學學報，2004，35(1):60-63.

[5]張訓.連續(xù)腎替代治療規(guī)范化的相關問題[J].中國實用內科雜志，2004，24(7):385-386.

[6]趙延君，李光，巢紅艷.CRRT在重癥腎功能衰竭治療中的應用[J].中國傷殘醫(yī)學，2007，15(1):73.