張現(xiàn)蕾 劉紅 范立新 劉光海

子宮肌瘤多發(fā)生于育齡婦女，是女性生殖器官最常見(jiàn)的良性腫瘤之一，發(fā)生率為20%～30%[1-2]，嚴(yán)重影響廣大女性的生殖健康及生命質(zhì)量。對(duì)于有癥狀的子宮肌瘤，手術(shù)仍是主要治療方法[3-4]?，F(xiàn)今90%的婦科經(jīng)腹手術(shù)能夠通過(guò)腹腔鏡施行，腹腔鏡手術(shù)逐步成為婦科微創(chuàng)治療中的主流治療方式[5]。腹腔鏡手術(shù)具體過(guò)程與開(kāi)腹手術(shù)有著較大的差別，術(shù)中過(guò)多依賴電外科技術(shù)是否對(duì)機(jī)體內(nèi)損傷優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)值得探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年4月-2010年12月在泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和泰安市泰山區(qū)人民醫(yī)院，因子宮肌瘤就診選擇腹腔鏡下子宮次全切除的30例患者作為研究組，隨機(jī)抽取同期選擇開(kāi)腹子宮次全切除術(shù)的30例患者作為對(duì)照組，兩組患者年齡、身高、體重及子宮體大小差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查診斷為子宮肌瘤，術(shù)后病理均確診。子宮大小≤14孕周，宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸惡性病變，對(duì)于陰道不規(guī)則流血的患者行診刮術(shù)排除子宮內(nèi)膜病變。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)術(shù)式按標(biāo)準(zhǔn)方法完成。

1.2.2 研究組 采用氣管插管全身麻醉，患者仰臥于手術(shù)臺(tái)，常規(guī)消毒，于臍輪上緣切開(kāi)1 cm，進(jìn)入氣腹針，建立CO2人工氣腹。腹腔內(nèi)壓力達(dá)10～12mmHg，探查盆腹腔，了解子宮肌瘤的大小、部位、有無(wú)粘連以及與鄰近臟器的關(guān)系，決定手術(shù)路徑。左右下腹兩側(cè)各做5～10mm穿刺孔，置入手術(shù)器械。鉗夾電凝剪斷左側(cè)圓韌帶，輸卵管峽部，左側(cè)卵巢固有韌帶，剪開(kāi)左側(cè)闊韌帶前后葉腹膜。同法處理對(duì)側(cè)。肌瘤鉆固定子宮，剪開(kāi)膀胱反折腹膜，下推膀胱直至子宮頸外口水平。電凝剪斷兩側(cè)子宮血管，宮頸峽部套扎線圈。旋切器分次旋切子宮體取出。1-0號(hào)可吸收線連續(xù)縫合宮頸殘端。間斷縫合盆底腹膜，甲硝唑沖洗盆腔，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后最高體溫、術(shù)后住院時(shí)間等情況。分別于手術(shù)前1 d、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d采患者外周靜脈血2 mL，用全自動(dòng)血球分析儀測(cè)患者的白細(xì)胞數(shù)。分離血清，放入-30℃冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定C反應(yīng)蛋白，腫瘤壞死因子α。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)差異顯著性采用方差分析；組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中術(shù)后情況 兩組手術(shù)均順利，患者術(shù)中術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥。開(kāi)腹組術(shù)中出血量為（96±58）mL，腹腔鏡組為（56±30）mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；開(kāi)腹組平均手術(shù)時(shí)間為（72±16）min，腹腔鏡組為（67±12）min，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；開(kāi)腹組術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間（32±5）h，腹腔鏡組為（26±5）h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），開(kāi)腹組與腹腔鏡組術(shù)后最高體溫分別為（37.35±0.61）℃，（36.92±0.30）℃，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后腹腔鏡組平均住院時(shí)間（4.1±0.3）d短于開(kāi)腹組（6.0±0.5）d。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后損傷因子的變化 兩組術(shù)前白細(xì)胞數(shù)、C反應(yīng)蛋白，腫瘤壞死因子α差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。開(kāi)腹組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的白細(xì)胞數(shù)分別為：（6.05±1.28）×109/L, （10.03±1.82）×109/L，（7.94±1.27）×109/L。腹腔鏡組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的白細(xì)胞數(shù)分別為：（5.93±1.32）×109/L，（8.70±1.22）×109/L，（6.83±1.39）×109/L。術(shù)后 1 d白細(xì)胞數(shù)較術(shù)前均升高（P<0.05），開(kāi)腹組比腹腔鏡組升高明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后3 d兩組白細(xì)胞數(shù)均下降，但仍均高于術(shù)前水平（P<0.05），開(kāi)腹組高于腹腔鏡組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

開(kāi)腹組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的C反應(yīng)蛋白數(shù)值分別為：(0.57±0.66）mg/L，(24.80±8.29）mg/L，(11.07±3.84）mg/L。腹腔鏡組術(shù)前 1 d、術(shù)后 1 d、術(shù)后 3 d的C反應(yīng)蛋白數(shù)值分別為：(0.55±0.61）mg/L，(13.97±5.19）mg/L,(7.63±3.43）mg/L。術(shù)后1 d兩組C反應(yīng)蛋白較術(shù)前均升高（P<0.05），開(kāi)腹組比腹腔鏡組升高明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后3 d兩組C反應(yīng)蛋白均下降，但仍均高于術(shù)前水平（P<0.05），開(kāi)腹組數(shù)值高于腹腔鏡組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

開(kāi)腹組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的腫瘤壞死因子α數(shù)值分別為: (32.81±4.11）pg/mL,(67.39±9.58）pg/mL,(74.15±12.23）pg/mL。腹腔鏡組術(shù)前 1 d，術(shù)后 1 d、術(shù)后3 d的腫瘤壞死因子α數(shù)值分別為:(32.97±3.77）pg/mL,(61.69±12.78）pg/mL,(64.86±9.15）pg/mL。術(shù)后 1 d兩組腫瘤壞死因子α較術(shù)前均升高（P<0.05），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3 d兩組腫瘤壞死因子α繼續(xù)升高，明顯高于術(shù)前水平（P<0.05），開(kāi)腹組數(shù)值高于腹腔鏡組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

“微創(chuàng)”在臨床治療學(xué)中是指在進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)的過(guò)程中，使機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)保持最佳或?qū)⑵涓蓴_因素降至最低，以最小的組織損傷、最輕的炎癥反應(yīng)、最理想的瘢痕愈合達(dá)到最好的療效[5]。1983年Wichham首先提出微創(chuàng)外科手術(shù)學(xué)，腹腔鏡是內(nèi)鏡手術(shù)的重要組成部分，正逐步成為許多婦科手術(shù)治療的新模式。如今腹腔鏡技術(shù)在治療子宮肌瘤的應(yīng)用中已經(jīng)普及，對(duì)于年齡40歲以上，需子宮切除治療的患者，腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)術(shù)后盆底結(jié)構(gòu)沒(méi)有改變，又能較好地維持垂體-卵巢-子宮軸的功能，近年來(lái)成為倍受青睞的一種術(shù)式。

C反應(yīng)蛋白是一種非特異性急性時(shí)相蛋白，是組織損傷和炎癥的非特異性指示劑[6]，能綜合量化損傷的程度，對(duì)評(píng)價(jià)機(jī)體的損傷具有較高價(jià)值。生理?xiàng)l件下體內(nèi)以微量的形式存在，當(dāng)機(jī)體受到損傷時(shí)，C反應(yīng)蛋白與機(jī)體的損傷程度呈線性關(guān)系，隨著損傷程度的加劇而增加。Nguyen等[7]比較了腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)前后患者C反應(yīng)蛋白的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)開(kāi)腹組術(shù)后C反應(yīng)蛋白與腹腔鏡組相比升高明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d兩組C反應(yīng)蛋白較術(shù)前明顯升高，開(kāi)腹組明顯高于腹腔鏡組，術(shù)后隨著損傷刺激減少消失，破壞的機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡逐漸恢復(fù)，術(shù)后3 d兩組C反應(yīng)蛋白均下降，開(kāi)腹組數(shù)值明顯高于腹腔鏡組，表明腹腔鏡手術(shù)組織損傷要小于開(kāi)腹手術(shù)。

腫瘤壞死因子α是啟動(dòng)炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵物質(zhì)，也是連接炎癥反應(yīng)與免疫應(yīng)的重要樞紐，能刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生急性期C反應(yīng)蛋白，在炎癥及損傷反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，能夠反映機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)及手術(shù)損傷程度。李文等[8]研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)腹組和腹腔鏡組術(shù)后患者腫瘤壞死因子α明顯升高，但腹腔鏡組明顯低于開(kāi)腹組。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d兩組腫瘤壞死因子α較術(shù)前均明顯升高，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3 d兩組腫瘤壞死因子α繼續(xù)升高，開(kāi)腹組數(shù)值高于腹腔鏡組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明腹腔鏡組炎癥反應(yīng)輕，有利于患者恢復(fù)。

無(wú)論是腹腔鏡還是開(kāi)腹手術(shù)都會(huì)對(duì)組織造成損傷，破壞機(jī)體固有免疫屏障，刺激骨髓儲(chǔ)備池中大量白細(xì)胞釋放入血，參與局部炎癥反應(yīng)與急性期反應(yīng)，主要表現(xiàn)在術(shù)后12～36 h白細(xì)胞升高。Rahr等[9]分析了腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹疝修補(bǔ)術(shù)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等應(yīng)激指標(biāo)術(shù)后的變化，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響要小于開(kāi)腹手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d及術(shù)后3 d兩組白細(xì)胞數(shù)較術(shù)前均升高，開(kāi)腹組升高明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，造成該現(xiàn)象的原因主要是開(kāi)腹手術(shù)對(duì)機(jī)體的刺激及創(chuàng)傷明顯大于腹腔鏡手術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)切口較小，切口滲血相對(duì)較少，另外腹腔鏡能放大手術(shù)視野，有助于精細(xì)操作，減少術(shù)中出血的發(fā)生，能夠徹底清除血塊和止血，術(shù)中形成良好的氣腹，腹腔內(nèi)的正壓使腔內(nèi)臟器血流減少，對(duì)術(shù)中滲血及小血管出血產(chǎn)生壓迫作用，達(dá)到較快止血。本研究顯示：腹腔鏡組的出血量低于開(kāi)腹組，由此認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)可以減少術(shù)中的出血量。兩種術(shù)式時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們分析腹腔鏡手術(shù)中開(kāi)腹、關(guān)腹的過(guò)程中節(jié)省了大量的時(shí)間，但切除的子宮體需要用旋切器分次取出，盆腔內(nèi)存在粘連等都會(huì)使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。

在腸功能恢復(fù)方面，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)腸道不但具有消化吸收及免疫功能也是應(yīng)激反應(yīng)的中心器官之一，在手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)起著十分重要的屏障作用。腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹膜的損傷小，腹腔較密閉，避免了腹腔內(nèi)臟器長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中，減少了胃腸道漿膜面水分的蒸發(fā)，術(shù)中對(duì)腸管的操作較少，減少了對(duì)組織的擠壓及接觸，對(duì)胃腸道刺激小，對(duì)腸黏膜的屏障功能損傷小，患者術(shù)后腸功能恢復(fù)早。王林[10]報(bào)道腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（25.4±7.4）h明顯快于開(kāi)腹手術(shù)組（34.3±8.7）h。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間明顯快于開(kāi)腹組，從另一方面體現(xiàn)了腹腔鏡的微創(chuàng)性。

腹腔鏡組術(shù)后患者最高體溫?zé)o1例大于38℃，開(kāi)腹組術(shù)后最高體溫>38℃者有3例，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后體溫高是因?yàn)樾g(shù)中造成組織損傷，術(shù)后壞死組織的分解產(chǎn)物被機(jī)體吸收引起的發(fā)熱，是機(jī)體修復(fù)性反應(yīng)的一種臨床表現(xiàn)，從術(shù)后吸收熱可以體現(xiàn)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷要大于腹腔鏡手術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)切口短且分散，小的手術(shù)切口明顯減少了切口感染、愈合不良等發(fā)生率，也減少了長(zhǎng)切口給患者帶來(lái)的生理及心理上的痛苦，術(shù)后患者恢復(fù)較快，相對(duì)開(kāi)腹手術(shù)明顯縮短了住院時(shí)間，節(jié)約了社會(huì)衛(wèi)生資源。

腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)較開(kāi)腹子宮次全切除術(shù)組織損傷小，有利于局部及全身創(chuàng)傷的恢復(fù)，充分顯示了腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)的突出優(yōu)勢(shì)。

[1]Miller CE.Myomectomy:comparison of open and laparoscopic techniques[J].Obstet Gynecol Clin North Am,2000,27（2）:407-420.

[2]Dubuisson JB,Fauconnier A,Fourchotte V,et al.Laparoscopic myomectomy:predicting the risk of conversion to open procedure[J].Hum Reprod,2001,16（8）:1727-1731.

[3]王少梅.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)60例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（7）：101-102.

[4]譚大勇.改良陰式子宮肌瘤剔除術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（10）：203-204.

[5]劉彥.婦科微創(chuàng)手術(shù)學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，3(1):15-17.

[6]畢涉，高驥援.炎癥與抗炎癥藥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:379-380.

[7]Nguyen NT,Goldman CD,HoHs,et al.Systemic stress response after laparoscopic and open gastric bypass[J].JAn Coll Surg,2002,194(5):557-566.

[8]李文，劉彥，金志軍，等.腹腔鏡及開(kāi)腹子宮切除術(shù)對(duì)免疫功能影響的對(duì)比研究[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2004，9（5）:336-338.

[9]Rahr HB,Bendix J,Ahlburg P,et al.Coagulation,inflammatory，and stress responses in a randomized comparison of open and laparoscopic repair of recurrent in hernia[J].Surg Endoscope,2006,20(3):468-472.

[10]王林.開(kāi)腹與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)臨床分析.河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)[J].2010，28(2):130-131.