梅芳

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害廣大婦女的健康，宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是一組與宮頸癌密切相關(guān)的癌前疾病，從CIN發(fā)展為宮頸浸潤癌大約需要經(jīng)過8~10年的時間，按照宮頸上皮細(xì)胞異型增生的程度及宮頸受累范圍，CIN分為CIN-Ⅰ、CIN-Ⅱ和CIN-Ⅲ級，其中高級別上皮內(nèi)瘤變是CIN向浸潤性宮頸癌的關(guān)鍵階段。宮頸癌是目前婦科腫瘤里最能夠早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)且有效治療的疾病，宮頸篩查和檢查治療在宮頸癌的三級預(yù)防具有重要的地位。本文選取2011年本院收治的經(jīng)宮液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（Thinprep Cytological Test，TCT）與陰道鏡宮頸病理活檢確診的106例宮頸上皮內(nèi)瘤變患者，比較TCT與陰道鏡下宮頸活檢結(jié)果與宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）后病理檢查結(jié)果的差異，評價液基細(xì)胞學(xué)、陰道鏡活檢聯(lián)合LEEP術(shù)診治宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年在本院婦產(chǎn)科就診的采用液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）與陰道鏡多點活檢的181例宮頸病變患者，兩種檢查方法同時診斷為上皮內(nèi)瘤變的106例患者行LEEP術(shù)治療?；颊吣挲g20~72歲，平均（45.66±8.48）歲；已婚169例，未婚12例；患者臨床癥狀：無癥狀者59例（32.60%）、接觸性陰道出血89例（49.17%）、出現(xiàn)白帶增多29例（16.02%）、陰道不規(guī)則出血9例（4.97%）；婦科查體：宮頸光滑患者15例（8.29%）、輕度宮頸糜爛患者56例（30.94%）、中度宮頸糜爛患者65例（35.91%）、重度宮頸糜爛患者45例（24.86%）。

1.2 診斷方法 全部患者經(jīng)液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT），陰道鏡檢查行宮頸多點活檢并進(jìn)行宮頸管搔刮術(shù)，活檢組織均送組織病理學(xué)檢查。液基細(xì)胞學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)釆用TBS（the Besthesda system）分類法：（1）未見上皮病變或惡性病變（NILM，no epithelial lesion and malignant lesion）；（2）意義不明確的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US，atypical squamous cells）；（3）意義不明的不典型腺上皮細(xì)胞（AGC，atypical glandular cells，包括宮頸管內(nèi)膜細(xì)胞、腺細(xì)胞、子宮內(nèi)膜細(xì)胞）；（4）不排除高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-H，atypical squamous cells can’ t exclude high-grade lesion）；（5）低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（LSIL，low squamous intraepithelial lesion，包括人乳頭瘤病毒感染、輕度的非典型增生及CIN-Ⅰ；（6）高級別鱗狀上皮瘤變（HSIL，high squamous intraepithelial lesion，包括中度及重度非典型增生、原位癌或者CIN-Ⅱ、CIN-Ⅲ）。為了方便統(tǒng)計，細(xì)胞學(xué)結(jié)果為正?；蛘哐装Y的判定為陰性，查見少量非典型細(xì)胞、ASC-US及以上者為異常。陰道鏡活檢常規(guī)在轉(zhuǎn)化區(qū)的3、6、9、12點鉗取宮頸組織，對于可疑病變的區(qū)域用活檢鉗取含有足夠子宮頸上皮的組織，在取含有潰瘍部位的活檢時，同時包括潰瘍部位周圍的異常上皮組織，對于檢查不滿意的患者應(yīng)行頸管搔刮（ECC）搔刮下的組織送病理科檢查。

1.3 治療方法 治療方法根據(jù)患者年齡、病變范圍及生育要求采用LEEP術(shù)及筋膜外子宮全切除術(shù)治療，陰道鏡下活檢病理結(jié)果為CIN-Ⅰ、CIN-Ⅱ和CIN-Ⅲ的患者，103例患者明確診斷為CIN后采用宮頸環(huán)形電切術(shù)；3例CIN-Ⅲ患者LEEP術(shù)后發(fā)現(xiàn)病變范圍較為廣泛、且患者年齡偏大無生育要求，予追加筋膜外子宮全切除術(shù)。手術(shù)于月經(jīng)干凈后3~7 d進(jìn)行，術(shù)前完善白帶常規(guī)、血常規(guī)、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查。LEEP術(shù)治療指征包括CIN-Ⅱ級以上患者者及持續(xù)CIN-Ⅰ級內(nèi)膜搔刮術(shù)陽性（異常細(xì)胞）、陰道鏡檢查行宮頸多點活檢檢查不滿意或不確定以及除外宮頸浸潤癌，CIN-Ⅰ級患者（隨訪2年陽性）以及C1N-Ⅰ級患者隨訪不方便人員（年齡偏大、行動不便）。手術(shù)取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，置入窺器暴露宮頸，再用碘伏棉球消毒陰道和子宮頸部，使用利多卡因局部麻醉宮頸手術(shù)部位，LEEP術(shù)操作過程中創(chuàng)面如出現(xiàn)活動性出血采用球形電極凝固止血，并填塞含血凝酶紗布壓迫止血，24 h后取出，LEEP術(shù)后標(biāo)本送病理科檢查，術(shù)后1個月返院復(fù)診。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)處理，液基細(xì)胞與陰道鏡下活檢診斷符合率的比較、陰道鏡活檢與LEEP術(shù)后診斷符合率的比較均 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 液基細(xì)胞檢查與陰道鏡下活檢病理結(jié)果的比較 106例患者經(jīng)TCT和電子陰道鏡檢查同時診斷為CIN，總體一致率是58.56%（106/181），液基細(xì)胞檢查結(jié)果為炎癥的符合率為61.29% （19/31）；液基細(xì)胞檢查結(jié)果為少量非典型細(xì)胞的符合率為41.67%（5/12）；結(jié)果為ASC-US的符合率為59.65%（34/57）；結(jié)果為AGC的符合率為80.00%（4/5）；結(jié)果為ASC-H的陽性符合率為73.33%（11/15）；結(jié)果為LSIL的陽性符合率為81.25%（26/32）；結(jié)果為HSIL的陽性符合率為89.66%（26/29）。兩種診斷方法的不符合例數(shù)：慢性炎癥12例，TCT結(jié)果為少量非典型細(xì)胞至HSIL不符合例數(shù)共有44例，見表1。

2.2 陰道鏡活檢及LEEP術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果的比較 經(jīng)陰道鏡活檢診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變的106例患者行LEEP術(shù)診療，術(shù)后標(biāo)本病理結(jié)果與陰道鏡活檢結(jié)果比較，陰道鏡下活檢病理結(jié)果為CIN-Ⅰ者49例，LEEP術(shù)后病理結(jié)果為CIN-Ⅰ者29例、CIN-Ⅱ者7例、CIN-Ⅲ者l3例，術(shù)前術(shù)后病理符合率為59.18%（29/49）。LEEP術(shù)前活檢病理結(jié)果為CIN-Ⅱ者29例，術(shù)后病理結(jié)果為CIN-Ⅰ者2例、CIN-Ⅱ者23例、CIN-Ⅲ者3例、宮頸原位癌1例，術(shù)前術(shù)后病理符合率為79.31%（23/29）。LEEP術(shù)前活檢病理結(jié)果為CIN-Ⅲ者28例，術(shù)后病理結(jié)果為CIN-Ⅰ者1例、CIN-Ⅱ者3例、CIN-Ⅲ者23例、宮頸原位癌1例，術(shù)前術(shù)后病理符合率為82.14%（23/28），總體負(fù)荷率70.75%（75/106），見表 2。

表1 液基細(xì)胞與陰道鏡下宮頸活檢病理結(jié)果的比較

表2 陰道鏡活檢與LEEP術(shù)后標(biāo)本病理結(jié)果的比較

3 討論

宮頸癌的發(fā)生是一個由多因素、多基因共同作用的結(jié)果，人乳頭瘤病毒感染、不良性行為、長期使用口服避孕藥及宮頸慢性疾病都是宮頸癌的高危因素[1]。宮頸癌的發(fā)病存在一個較長并且可以逆轉(zhuǎn)的癌前病變期，即宮頸上皮內(nèi)瘤樣變，CIN的轉(zhuǎn)歸包括逆轉(zhuǎn)或消退、瘤變穩(wěn)定持續(xù)、發(fā)展成為更高級別的CIN進(jìn)而發(fā)展為宮頸癌，CIN的級別越高，其消退和逆轉(zhuǎn)的機(jī)會越小。從宮頸上皮內(nèi)瘤變演變成宮頸癌以及浸潤性宮頸癌的過程大約需要8~10年。針對宮頸癌的好發(fā)人群、危險人群的早期預(yù)防、早期診療具有重要的臨床意義和社會意義[2]。

最近30年來，臨床診療過程中CIN的檢測出率得到了很大的提高，對于宮頸病變的細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查及宮頸活檢病理學(xué)檢查三階梯診斷流程得到了國內(nèi)外婦科專家一致認(rèn)同。液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)（TCT）應(yīng)用機(jī)械、氣動與流體力學(xué)方法，選擇性地清除阻礙視線的血液、黏液和炎癥細(xì)胞，制成細(xì)胞分散的薄層樣本，使得形態(tài)異常的異型增生細(xì)胞清晰的顯示出來，有效地提高了臨床對宮頸癌及其癌前病變的檢出率[3-4]。本文結(jié)果中，TCT對ASC-US的診斷符合率為59.65%，AGC的診符合率為80.00%，ASC-H的診斷符合率為73.33%，LSIL的診斷符合率為81.25%，HSIL的陽性符合率為89.66%。從本文的結(jié)果來看，隨著宮頸上皮異型增生嚴(yán)重程度的增加，TCT和病理活檢結(jié)果的一致性逐漸提高，對于HSIL及病變的符合率顯著增加， TCT對高級別上皮內(nèi)瘤變與原位癌有較高的診斷價值。

陰道鏡主要用于宮頸表淺病變以及臨床無明顯癥狀、體征的早期宮頸癌診斷，電子陰道鏡可將難以觀察的病變結(jié)構(gòu)清晰地顯示，通過使用醋酸試驗技術(shù)，使得宮頸病變部位的細(xì)微結(jié)構(gòu)、變異血管與異常轉(zhuǎn)化區(qū)清楚地顯示，并在陰道鏡下準(zhǔn)確的選擇可疑部位做活檢，從而提高了活檢的陽性率和診斷的準(zhǔn)確率[5-7]。電子陰道鏡對檢查過程所見到的可疑部位進(jìn)行動態(tài)攝視頻影及點片，并將視頻與照片刻盤保存，有利于對患者進(jìn)行定期隨訪、對照，系統(tǒng)地了解患者病變的進(jìn)展與和轉(zhuǎn)歸[8-9]。本文結(jié)果中，TCT檢查結(jié)果為炎癥的12例患者陰道鏡檢查診斷為CIN-Ⅰ者8例、CIN-Ⅱ者3例、CIN-Ⅲ者1例。5例TCT檢查結(jié)果為少量非典型細(xì)胞的患者陰道鏡檢查診斷為CIN-Ⅰ者2例、CIN-Ⅱ者1例、CIN-Ⅲ者2例。34例TCT檢查結(jié)果為ASC-US患者行陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)CIN-Ⅰ者20例、CIN-Ⅱ者8例、CIN-Ⅲ者6例。陰道鏡可明顯提高宮頸癌前病變的診斷準(zhǔn)確率。此外，本文中，有2例經(jīng)電子陰道鏡活檢結(jié)果為Ⅱ、Ⅲ級上皮內(nèi)瘤變的患者，LEEP術(shù)后標(biāo)本病理檢查為原位癌，可見陰道鏡檢查也存在著一定得漏診及誤診。

LEEP術(shù)是目前治療宮頸病變的一種常用方法，LEEP術(shù)兼有診斷與治療的作用，術(shù)后并發(fā)癥少[10-12]。陰道鏡檢查活檢過去曾被認(rèn)為是診斷CIN的“金標(biāo)準(zhǔn)”。近年來，LEEP技術(shù)在臨床的廣泛使用，電子陰道鏡檢查的局限性引起了廣大臨床婦科醫(yī)生的重視，對電子陰道鏡檢查的臨床價值有了新的認(rèn)識[13-14]。從本研究結(jié)果顯示，TCT、陰道鏡下多點活檢與LEEP術(shù)后活檢的病理結(jié)果存在CIN級別判斷的差異與宮頸癌漏診。TCT和陰道鏡下活檢多限于宮頸病變表淺部位，對于宮頸黏膜深部、宮頸腺體是否受累以及受累程度的判斷存在一定的局限性。另外，CIN是一種多中心起源的疾病，以上因素使得此類檢查方法造成對CIN級別判斷與實際病變的差異，還會造成宮頸癌的漏診機(jī)會[15]。本研究中，LEEP術(shù)與子宮全切除術(shù)后的病理檢查結(jié)果顯示，CINⅡ、Ⅲ級患者分別升高4例、11例。并且發(fā)現(xiàn)2例陰道鏡漏診的宮頸原位癌患者，從術(shù)后病理檢查結(jié)果來看，LEEP術(shù)對TCT、陰道鏡活檢對部分CIN級別判斷過低、早期宮頸癌的誤診具有一定程度的補救作用。臨床開展LEEP術(shù)并不能作為一種診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的基本手段，對于TCT、陰道鏡活檢結(jié)果為CIN-Ⅱ級以上的患者行LEEP治療可發(fā)現(xiàn)高級別上皮內(nèi)瘤變與早期宮頸癌，對宮頸癌的防治起到了積極的作用。

[1] Misra J S，Srivastava S，Singh U，et al.Risk factors and strategies for control of carcinoma cervix in India：hospital based cytological screening experience of 35 years[J].Indian J Cancer，2009，46（2）：155-159.

[2] Sawaya G F.Cervical-cancer screening-new guidelines and the balance between benefits and harms[J].N Engl J Med，2009，361（26）：2503-2505.

[3] Stoler M H，Vichmin M D，F(xiàn)erenczy A，et al.The accuracy of colposcopic biopsy：analyses from the placebo arm of the Gardasil clinical trials[J].Int J Cancer，2011，128（6）：1354-1362.

[4]高素珍，徐曉蘭.液基薄層細(xì)胞學(xué)篩查宮頸上皮內(nèi)瘤變4358例分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（35）：64-65.

[5]鄧梅先.HPV檢測、液基細(xì)胞學(xué)及陰道鏡下組織活檢在宮頸病變普查中的應(yīng)用價值[J].中國婦幼保健，2013，28（13）：2155-2156.

[6]陳勇霞，劉穎，梁爽爽.HR-HPV檢測聯(lián)合宮頸液基細(xì)胞學(xué)及經(jīng)陰道鏡活檢診斷宮頸病變[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（12）：1473-1476.

[7]承莉.薄層液基細(xì)胞學(xué)與高危型人乳頭瘤病毒DNA檢測及陰道鏡聯(lián)合檢查在宮頸病變中的臨床應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（26）：33-34.

[8]賈惠.宮頸癌前病變篩查中液基細(xì)胞學(xué)與陰道鏡的聯(lián)合應(yīng)用[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16（2）：175-176.

[9]張國萃，楊育生.宮頸病變的液基細(xì)胞學(xué)篩查與陰道鏡活檢病理對比分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2011，31（6）：1006-1008.

[10]汪新妮，彭幼.LEEP刀宮頸環(huán)形電切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（3）：50-52.

[11]袁霞.LEEP刀術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（17）：190-191.

[12]施帆.宮頸LEEP術(shù)對宮頸上皮瘤變的療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（7）：130-131.

[13]鐘藝華，李曉瓊.宮頸電刀錐切在診治宮頸上皮內(nèi)瘤變及早期浸潤癌中的意義[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（13）：7-8.

[14]金云霞.子宮頸電環(huán)切除術(shù)在宮頸上皮內(nèi)瘤變的應(yīng)用分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（8）：3-5.

[15]朱鄭霞，張超莉，朱佳英.液基細(xì)胞學(xué)檢查與陰道鏡聯(lián)合應(yīng)用診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的價值評價[J].中國婦幼保健，2010，25（7）：992-993.