劉小文 歐陽冬英

晚期先兆流產是指妊娠13~27周間發(fā)生的先兆流產，若治療不及時，可發(fā)展成為晚期難免流產。導致晚期先兆流產發(fā)生的原因十分復雜，其中感染因素占有重要地位。白色念珠菌（Candida albicans，CA）、解脲脲原體（Ureaplasma urealyticum，UU）與沙眼衣原體（Chlamydia trachomatis，CT）是女性生殖系統(tǒng)感染的常見病原體，除可引起泌尿生殖道炎癥外，還可導致流產、早產、死胎、異位妊娠、不孕等[1-2]。有關生殖道感染與早期先兆流產發(fā)生的關系的報道較多見[3-6]，但與晚期先兆流產關系的報道十分少見。本實驗檢測晚期先兆流產、中孕期女性及健康非孕已婚女性的白帶常規(guī)及宮頸分泌物中UU和CT感染率，分析感染與晚期先兆流產之間的相關性，現(xiàn)報告結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年1月期間本院婦產科住院的晚期先兆流產患者66例作為觀察組，年齡20~39歲，平均（26.31±2.89）歲，13+3~27+5孕周，平均（21.3±1.8）孕周，晚期先兆流產診斷標準參照《婦產科學》[7]，所有患者均簽署知情同意書。另選同期門診產科正常中孕孕婦80例作為對照組，年齡21~41歲，平均（27.88±3.19）歲，13+4~27+3孕周，平均（22.8±2.1）孕周；健康非孕已婚女性80例為正常組，年齡22~39歲，平均（25.63±2.69）歲。所有入選者均無習慣性流產史和內科疾病史，生殖道發(fā)育無異常，內分泌檢查無異常，染色體核型分析無異常。三組入選者的年齡、對照組與觀察組的孕周比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 標本采集與處理 常規(guī)外陰消毒，以擴陰器暴露宮頸，用無菌棉拭子去除外宮頸（子宮頸陰道部）處多余黏液，丟棄。用無菌棉簽取陰道分泌物，直接鏡檢白帶常規(guī)；另兩支無菌棉拭子伸入宮頸1~1.5 cm，輕輕旋轉2周并停留5~10 s后取出，一支洗脫入液體運送培養(yǎng)基中密封快速送檢，用于UU培養(yǎng)，一支洗入1 mL無菌生理鹽水試管中，用于CT-DNA模板提取：標本經12 000 r/m離心5 min，棄去上清，加入DNA提取液充分混勻，煮沸10 min，4 ℃靜置6~8 h，12 000 rpm離心5 min，取上清2 μL作為PCR擴增模板。

1.3 白帶常規(guī)鏡檢 白帶常規(guī)鏡檢包括白細胞、清潔度、白色念珠菌孢子和假菌絲、乳酸桿菌。正常標準為白細胞+~++，清潔度Ⅰ~Ⅱ度，無白色念珠菌孢子和假菌絲，乳酸桿菌陽性。

1.4 UU培養(yǎng) 培養(yǎng)基由珠海麗珠試劑股份有限公司提供，嚴格按照產品說明書進行操作，培養(yǎng)24~48 h觀察培養(yǎng)液顏色變化，以變紅判定為UU陽性。

1.5 CT-qPCR DA7600型全自動實時熒光定量PCR儀、CT核酸檢測試劑盒均購自中山大學達安基因股份有限公司。PCR擴增條件：93 ℃預變性2 min，93 ℃45 s、55 ℃ 60 s，先擴增10個循環(huán)，續(xù)以93 ℃ 45 s、55 ℃ 45 s擴增30個循環(huán)，由計算機自動分析結果。每次檢測均設陽性和陰性質控品作為參照。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組白帶常規(guī)檢查異常情況的比較 觀察組白帶常規(guī)白細胞、清潔度及乳酸桿菌異常率均明顯高于對照組和正常組（P<0.01），而正常組和對照組間的乳酸桿菌異常率無明顯差異（P>0.05）。觀察組與對照組CA異常率均高于正常組（P<0.01），但觀察組與對照組間無明顯差異（P>0.05），見表1。

表1 三組白帶常規(guī)檢出異常情況的比較 例（%）

2.2 三組UU與CT檢出情況的比較 觀察組宮頸分泌中UU、CT、CT+UU的檢出率均明顯高于對照組與正常組（P<0.01），正常組與對照組間無明顯差異（P>0.05），見表2。

表2 三組UU、CT檢出情況的比較 例（%）

3 討論

孕婦體內雌激素水平增加改變陰道的微生態(tài)環(huán)境或陰道菌群發(fā)生變化，且妊娠導致免疫抑制作用，因此妊娠期間易發(fā)生陰道微生物感染導致炎癥反應，本研究發(fā)現(xiàn)的對照組與觀察組白帶的白細胞與清潔度異常增加可能與此有關。

健康女性陰道內乳酸桿菌為優(yōu)勢菌群，通過分泌有機酸降低陰道pH值、產生H2O2、競爭營養(yǎng)、抑制黏附等方式抑制致病菌的增殖，如白色念珠菌、大腸埃希菌和加德納菌等。然而，Zdolsek等[8]發(fā)現(xiàn)念珠菌性陰道炎患者陰道內乳酸桿菌的數(shù)量反而明顯高于正常對照組。因此，乳酸桿菌對抗念珠菌感染的保護作用有爭議。本研究中筆者也發(fā)現(xiàn)，正常孕婦較健康非孕婦女沒有明顯減少，但正常孕婦和先兆流產孕婦陰道內的念珠菌檢出明顯高于健康非孕婦女，這表明念珠菌感染可能存在乳酸桿菌外的其他因素。作為條件致病性真菌，約10%~20%非孕女性和約30%的孕婦的陰道中可檢出念珠菌，但由于含量極少，不引起臨床表現(xiàn)。隨著孕齡增加，雌激素水平上升，在孕晚期達到高峰，雌激素水平增加為陰道局部念珠菌生長提供了高濃度糖原，還為其增加了黏附陰道黏膜上皮細胞的能力[9]。此外，孕婦陰道分泌物增加，外陰處于濕潤狀態(tài)，也有利于念珠菌繁殖。本研究中，正常孕婦念珠菌檢出高于健康非孕婦女，可能與此有關。筆者發(fā)現(xiàn)，先兆流產孕婦陰道內乳酸桿菌較正常孕婦及非孕婦女均明顯減少，這種減少是增加支原體和衣原體感染幾率還是支原體和衣原體的感染導致乳酸桿菌減少，有待進一步研究，但先兆流產孕婦陰道內白色念珠菌較正常孕婦檢出率并無明顯區(qū)別，這表明先兆流產與白色念珠菌感染可能并無相關性。

UU屬條件致病菌，主要寄生于人體泌尿生殖道黏膜上皮細胞[10]。當男性感染UU時，精子被UU黏附作為載體穿過宮頸屏障到達宮腔內；孕婦感染后內分泌激素水平的改變，削弱機體對UU防御；孕酮具有穩(wěn)定子宮內膜溶酶體膜而使后者失去水解UU作用；UU分泌IgA蛋白酶水解分泌型IgA，導黏膜局部免疫功能降低[11]。上述因素導致感染上行使淋巴細胞和巨噬細胞浸潤子宮內膜，該慢性炎癥性反應可損害胚胎生長或干擾受精卵著床，干擾母體免疫系統(tǒng)保護胚胎的調節(jié)機制而導致流產、早產及胚胎停止發(fā)育。同時，巨噬細胞分泌產生大量腫瘤壞死因子α（TNF-α）刺激自身產生前列腺素F2α（PGF2α），引起子宮內膜血管擴張，促進水腫，使胚胎發(fā)育停止；PGF2α還可作用于肌層促進宮縮及宮頸軟化與擴張，從而啟動分娩導致流產[12]。UU產生的磷脂酶A2能水解宿主細胞膜上的卵磷脂產生花生四烯酸和溶血磷脂，前者作為PGF2α合成的前體物，后者則能破壞紅細胞膜或其他細胞膜。此外，UU尿素酶分解尿素產生的NH3對胎兒有毒害作用而致先兆流產[9]。最近研究表明，UU感染的孕婦氧化性應急明顯增加，是導致先兆流產和早產的重要因素之一[13]。本文研究結果顯示，晚期先兆流產組UU陽性率明顯高于中孕組，表明生殖道UU感染與晚期先兆的流產發(fā)生關系密切。

CT為嚴格的細胞內寄生微生物，易導致慢性持續(xù)性感染[11]。CT易侵犯柱狀上皮細胞，因而宮頸是CT感染的重要部位之一。CT感染宮頸管內后約有30%~40%播散至子宮內膜，增加流產、早產、死胎等發(fā)生的幾率。CT感染導致流產的原因比較復雜，可能的機制有：（1）通過釋放內毒素直接損傷生殖細胞生理功能甚至導致其壞死，影響胚胎發(fā)育。（2）CT的細胞成分刺激子宮內膜局部慢性炎癥反應，釋放的細胞因子等損害生長發(fā)育中的胚胎。（3）通過損傷性免疫破壞母體自身的免疫耐受機制，促進胚胎組織的丟失和胎膜早破[14-15]。（4）孕期激素水平升高增加CT的毒性而損害胚胎發(fā)育。本研究結果顯示，晚期先兆流產組CT陽性率明顯高于中孕組，表明生殖道CT感染與晚期先兆流產關系密切，前者可能是引起后者的非常重要原因之一。

總之，生殖道CT、UU感染與晚期先兆流產的發(fā)生有著密切的關系。由于女性感染UU和CT后自覺癥狀不明顯，因此，對孕前及臨床上有先兆流產表現(xiàn)的女性，應常規(guī)檢測其CT、UU，及早預防和積極治療，以減少難免流產的發(fā)生，達到優(yōu)生優(yōu)育的目的。

[1] Nigro G，Mazzocco M，Mattia E，et al.Role of the infections in recurrent spontaneous abortion[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2011，24（8）：983-989.

[2] Malik A，Jain S，Hakim S，et al.Chlamydia trachomatis infection &female infertility [J].Indian J Med Res，2006，123（6）：770-775.

[3]張漢英，張利，王潔，等.沙眼衣原體和解脲支原體感染對早期先兆流產的影響[J].醫(yī)學綜述，2013，19（20）：2813-2015.

[4]馬建華，馬建風，付秀艷，等.沙眼衣原體和解脲支原體感染與早孕先兆流產的關系[J].齊魯醫(yī)學雜志，2004，19（4）：345-346.

[5]李彩霞，朱麗紅，劉國嶺，等.生殖道沙眼衣原體及解脲支原體感染與早期先兆流產的臨床關系探討[J].河南科技大學學報：醫(yī)學版，2012，30（2）：99-100.

[6]王文香，王偉.生殖道沙眼衣原體感染與自然流產的關系[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2007，15（3）：60.

[7]王肖平.支原體感染與妊娠結局[J].實用婦產科雜志，1998，14（14）：9-10.

[8] Zdolsek B，Hellberg D，F(xiàn)r?man G，et al.Vaginal microbiological flora and sexually transmitted diseases in women with recurrent or current vulvovaginal candidiasis[J].Infection，1995，23（2）：81-84.

[9]陳麗陽，李世生.孕婦724例陰道念珠菌感染狀況分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2011，10（8）：623.

[10]樂杰.婦產科學[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：83-85.

[11]李凡，徐志凱.醫(yī)學微生物學[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：179-182.

[12]白慧玲，趙奧萍，徐志喜，等.解脲支原體感染與自然流產關系的研究[J].實用婦產科雜志，1998，14（1）：42.

[13] Ba?ajewicz-Nowak M，Kazimierz P，Ma?gorzata M.Antioxidative system in pregnant women infected by Chlamydia trachomatis，Mycoplasma hominis，Ureaplasma urealyticum[J].Ginekol Pol，2011，82（10）：732-737.

[14]孫瑩璞，董長江，蘇兆娟，等.自然流產患者子宮頸沙眼衣原體的測定[J].中華婦產科雜志，1997，32（11）：691-692.

[15]朱雷.生殖道沙眼衣原體和解脲支原體感染與稽留流產的關系及臨床意義[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（7）：116-117.