劉小文 歐陽冬英

晚期先兆流產(chǎn)是指妊娠13~27周間發(fā)生的先兆流產(chǎn)，若治療不及時(shí)，可發(fā)展成為晚期難免流產(chǎn)。導(dǎo)致晚期先兆流產(chǎn)發(fā)生的原因十分復(fù)雜，其中感染因素占有重要地位。白色念珠菌（Candida albicans，CA）、解脲脲原體（Ureaplasma urealyticum，UU）與沙眼衣原體（Chlamydia trachomatis，CT）是女性生殖系統(tǒng)感染的常見病原體，除可引起泌尿生殖道炎癥外，還可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、異位妊娠、不孕等[1-2]。有關(guān)生殖道感染與早期先兆流產(chǎn)發(fā)生的關(guān)系的報(bào)道較多見[3-6]，但與晚期先兆流產(chǎn)關(guān)系的報(bào)道十分少見。本實(shí)驗(yàn)檢測(cè)晚期先兆流產(chǎn)、中孕期女性及健康非孕已婚女性的白帶常規(guī)及宮頸分泌物中UU和CT感染率，分析感染與晚期先兆流產(chǎn)之間的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年1月期間本院婦產(chǎn)科住院的晚期先兆流產(chǎn)患者66例作為觀察組，年齡20~39歲，平均（26.31±2.89）歲，13+3~27+5孕周，平均（21.3±1.8）孕周，晚期先兆流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]，所有患者均簽署知情同意書。另選同期門診產(chǎn)科正常中孕孕婦80例作為對(duì)照組，年齡21~41歲，平均（27.88±3.19）歲，13+4~27+3孕周，平均（22.8±2.1）孕周；健康非孕已婚女性80例為正常組，年齡22~39歲，平均（25.63±2.69）歲。所有入選者均無習(xí)慣性流產(chǎn)史和內(nèi)科疾病史，生殖道發(fā)育無異常，內(nèi)分泌檢查無異常，染色體核型分析無異常。三組入選者的年齡、對(duì)照組與觀察組的孕周比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 標(biāo)本采集與處理 常規(guī)外陰消毒，以擴(kuò)陰器暴露宮頸，用無菌棉拭子去除外宮頸（子宮頸陰道部）處多余黏液，丟棄。用無菌棉簽取陰道分泌物，直接鏡檢白帶常規(guī)；另兩支無菌棉拭子伸入宮頸1~1.5 cm，輕輕旋轉(zhuǎn)2周并停留5~10 s后取出，一支洗脫入液體運(yùn)送培養(yǎng)基中密封快速送檢，用于UU培養(yǎng)，一支洗入1 mL無菌生理鹽水試管中，用于CT-DNA模板提?。簶?biāo)本經(jīng)12 000 r/m離心5 min，棄去上清，加入DNA提取液充分混勻，煮沸10 min，4 ℃靜置6~8 h，12 000 rpm離心5 min，取上清2 μL作為PCR擴(kuò)增模板。

1.3 白帶常規(guī)鏡檢 白帶常規(guī)鏡檢包括白細(xì)胞、清潔度、白色念珠菌孢子和假菌絲、乳酸桿菌。正常標(biāo)準(zhǔn)為白細(xì)胞+~++，清潔度Ⅰ~Ⅱ度，無白色念珠菌孢子和假菌絲，乳酸桿菌陽性。

1.4 UU培養(yǎng) 培養(yǎng)基由珠海麗珠試劑股份有限公司提供，嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行操作，培養(yǎng)24~48 h觀察培養(yǎng)液顏色變化，以變紅判定為UU陽性。

1.5 CT-qPCR DA7600型全自動(dòng)實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀、CT核酸檢測(cè)試劑盒均購自中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司。PCR擴(kuò)增條件：93 ℃預(yù)變性2 min，93 ℃45 s、55 ℃ 60 s，先擴(kuò)增10個(gè)循環(huán)，續(xù)以93 ℃ 45 s、55 ℃ 45 s擴(kuò)增30個(gè)循環(huán)，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析結(jié)果。每次檢測(cè)均設(shè)陽性和陰性質(zhì)控品作為參照。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組白帶常規(guī)檢查異常情況的比較 觀察組白帶常規(guī)白細(xì)胞、清潔度及乳酸桿菌異常率均明顯高于對(duì)照組和正常組（P<0.01），而正常組和對(duì)照組間的乳酸桿菌異常率無明顯差異（P>0.05）。觀察組與對(duì)照組CA異常率均高于正常組（P<0.01），但觀察組與對(duì)照組間無明顯差異（P>0.05），見表1。

表1 三組白帶常規(guī)檢出異常情況的比較 例（%）

2.2 三組UU與CT檢出情況的比較 觀察組宮頸分泌中UU、CT、CT+UU的檢出率均明顯高于對(duì)照組與正常組（P<0.01），正常組與對(duì)照組間無明顯差異（P>0.05），見表2。

表2 三組UU、CT檢出情況的比較 例（%）

3 討論

孕婦體內(nèi)雌激素水平增加改變陰道的微生態(tài)環(huán)境或陰道菌群發(fā)生變化，且妊娠導(dǎo)致免疫抑制作用，因此妊娠期間易發(fā)生陰道微生物感染導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，本研究發(fā)現(xiàn)的對(duì)照組與觀察組白帶的白細(xì)胞與清潔度異常增加可能與此有關(guān)。

健康女性陰道內(nèi)乳酸桿菌為優(yōu)勢(shì)菌群，通過分泌有機(jī)酸降低陰道pH值、產(chǎn)生H2O2、競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)、抑制黏附等方式抑制致病菌的增殖，如白色念珠菌、大腸埃希菌和加德納菌等。然而，Zdolsek等[8]發(fā)現(xiàn)念珠菌性陰道炎患者陰道內(nèi)乳酸桿菌的數(shù)量反而明顯高于正常對(duì)照組。因此，乳酸桿菌對(duì)抗念珠菌感染的保護(hù)作用有爭(zhēng)議。本研究中筆者也發(fā)現(xiàn)，正常孕婦較健康非孕婦女沒有明顯減少，但正常孕婦和先兆流產(chǎn)孕婦陰道內(nèi)的念珠菌檢出明顯高于健康非孕婦女，這表明念珠菌感染可能存在乳酸桿菌外的其他因素。作為條件致病性真菌，約10%~20%非孕女性和約30%的孕婦的陰道中可檢出念珠菌，但由于含量極少，不引起臨床表現(xiàn)。隨著孕齡增加，雌激素水平上升，在孕晚期達(dá)到高峰，雌激素水平增加為陰道局部念珠菌生長(zhǎng)提供了高濃度糖原，還為其增加了黏附陰道黏膜上皮細(xì)胞的能力[9]。此外，孕婦陰道分泌物增加，外陰處于濕潤(rùn)狀態(tài)，也有利于念珠菌繁殖。本研究中，正常孕婦念珠菌檢出高于健康非孕婦女，可能與此有關(guān)。筆者發(fā)現(xiàn)，先兆流產(chǎn)孕婦陰道內(nèi)乳酸桿菌較正常孕婦及非孕婦女均明顯減少，這種減少是增加支原體和衣原體感染幾率還是支原體和衣原體的感染導(dǎo)致乳酸桿菌減少，有待進(jìn)一步研究，但先兆流產(chǎn)孕婦陰道內(nèi)白色念珠菌較正常孕婦檢出率并無明顯區(qū)別，這表明先兆流產(chǎn)與白色念珠菌感染可能并無相關(guān)性。

UU屬條件致病菌，主要寄生于人體泌尿生殖道黏膜上皮細(xì)胞[10]。當(dāng)男性感染UU時(shí)，精子被UU黏附作為載體穿過宮頸屏障到達(dá)宮腔內(nèi)；孕婦感染后內(nèi)分泌激素水平的改變，削弱機(jī)體對(duì)UU防御；孕酮具有穩(wěn)定子宮內(nèi)膜溶酶體膜而使后者失去水解UU作用；UU分泌IgA蛋白酶水解分泌型IgA，導(dǎo)黏膜局部免疫功能降低[11]。上述因素導(dǎo)致感染上行使淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)子宮內(nèi)膜，該慢性炎癥性反應(yīng)可損害胚胎生長(zhǎng)或干擾受精卵著床，干擾母體免疫系統(tǒng)保護(hù)胚胎的調(diào)節(jié)機(jī)制而導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)及胚胎停止發(fā)育。同時(shí)，巨噬細(xì)胞分泌產(chǎn)生大量腫瘤壞死因子α（TNF-α）刺激自身產(chǎn)生前列腺素F2α（PGF2α），引起子宮內(nèi)膜血管擴(kuò)張，促進(jìn)水腫，使胚胎發(fā)育停止；PGF2α還可作用于肌層促進(jìn)宮縮及宮頸軟化與擴(kuò)張，從而啟動(dòng)分娩導(dǎo)致流產(chǎn)[12]。UU產(chǎn)生的磷脂酶A2能水解宿主細(xì)胞膜上的卵磷脂產(chǎn)生花生四烯酸和溶血磷脂，前者作為PGF2α合成的前體物，后者則能破壞紅細(xì)胞膜或其他細(xì)胞膜。此外，UU尿素酶分解尿素產(chǎn)生的NH3對(duì)胎兒有毒害作用而致先兆流產(chǎn)[9]。最近研究表明，UU感染的孕婦氧化性應(yīng)急明顯增加，是導(dǎo)致先兆流產(chǎn)和早產(chǎn)的重要因素之一[13]。本文研究結(jié)果顯示，晚期先兆流產(chǎn)組UU陽性率明顯高于中孕組，表明生殖道UU感染與晚期先兆的流產(chǎn)發(fā)生關(guān)系密切。

CT為嚴(yán)格的細(xì)胞內(nèi)寄生微生物，易導(dǎo)致慢性持續(xù)性感染[11]。CT易侵犯柱狀上皮細(xì)胞，因而宮頸是CT感染的重要部位之一。CT感染宮頸管內(nèi)后約有30%~40%播散至子宮內(nèi)膜，增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等發(fā)生的幾率。CT感染導(dǎo)致流產(chǎn)的原因比較復(fù)雜，可能的機(jī)制有：（1）通過釋放內(nèi)毒素直接損傷生殖細(xì)胞生理功能甚至導(dǎo)致其壞死，影響胚胎發(fā)育。（2）CT的細(xì)胞成分刺激子宮內(nèi)膜局部慢性炎癥反應(yīng)，釋放的細(xì)胞因子等損害生長(zhǎng)發(fā)育中的胚胎。（3）通過損傷性免疫破壞母體自身的免疫耐受機(jī)制，促進(jìn)胚胎組織的丟失和胎膜早破[14-15]。（4）孕期激素水平升高增加CT的毒性而損害胚胎發(fā)育。本研究結(jié)果顯示，晚期先兆流產(chǎn)組CT陽性率明顯高于中孕組，表明生殖道CT感染與晚期先兆流產(chǎn)關(guān)系密切，前者可能是引起后者的非常重要原因之一。

總之，生殖道CT、UU感染與晚期先兆流產(chǎn)的發(fā)生有著密切的關(guān)系。由于女性感染UU和CT后自覺癥狀不明顯，因此，對(duì)孕前及臨床上有先兆流產(chǎn)表現(xiàn)的女性，應(yīng)常規(guī)檢測(cè)其CT、UU，及早預(yù)防和積極治療，以減少難免流產(chǎn)的發(fā)生，達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。

[1] Nigro G，Mazzocco M，Mattia E，et al.Role of the infections in recurrent spontaneous abortion[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2011，24（8）：983-989.

[2] Malik A，Jain S，Hakim S，et al.Chlamydia trachomatis infection &female infertility [J].Indian J Med Res，2006，123（6）：770-775.

[3]張漢英，張利，王潔，等.沙眼衣原體和解脲支原體感染對(duì)早期先兆流產(chǎn)的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（20）：2813-2015.

[4]馬建華，馬建風(fēng)，付秀艷，等.沙眼衣原體和解脲支原體感染與早孕先兆流產(chǎn)的關(guān)系[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2004，19（4）：345-346.

[5]李彩霞，朱麗紅，劉國嶺，等.生殖道沙眼衣原體及解脲支原體感染與早期先兆流產(chǎn)的臨床關(guān)系探討[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，30（2）：99-100.

[6]王文香，王偉.生殖道沙眼衣原體感染與自然流產(chǎn)的關(guān)系[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2007，15（3）：60.

[7]王肖平.支原體感染與妊娠結(jié)局[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1998，14（14）：9-10.

[8] Zdolsek B，Hellberg D，F(xiàn)r?man G，et al.Vaginal microbiological flora and sexually transmitted diseases in women with recurrent or current vulvovaginal candidiasis[J].Infection，1995，23（2）：81-84.

[9]陳麗陽，李世生.孕婦724例陰道念珠菌感染狀況分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（8）：623.

[10]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：83-85.

[11]李凡，徐志凱.醫(yī)學(xué)微生物學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：179-182.

[12]白慧玲，趙奧萍，徐志喜，等.解脲支原體感染與自然流產(chǎn)關(guān)系的研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1998，14（1）：42.

[13] Ba?ajewicz-Nowak M，Kazimierz P，Ma?gorzata M.Antioxidative system in pregnant women infected by Chlamydia trachomatis，Mycoplasma hominis，Ureaplasma urealyticum[J].Ginekol Pol，2011，82（10）：732-737.

[14]孫瑩璞，董長(zhǎng)江，蘇兆娟，等.自然流產(chǎn)患者子宮頸沙眼衣原體的測(cè)定[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1997，32（11）：691-692.

[15]朱雷.生殖道沙眼衣原體和解脲支原體感染與稽留流產(chǎn)的關(guān)系及臨床意義[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（7）：116-117.