王曉梅WANG Xiaomei

王永德1,2WANG Yongde

陳衛(wèi)強(qiáng)1,2CHEN Weiqiang

張 健1,2ZHANG Jian

血管內(nèi)超聲虛擬組織學(xué)對(duì)心絞痛患者冠狀動(dòng)脈病變的臨床研究

王曉梅1,2WANG Xiaomei

王永德1,2WANG Yongde

陳衛(wèi)強(qiáng)1,2CHEN Weiqiang

張 健1,2ZHANG Jian

目的應(yīng)用血管內(nèi)超聲虛擬組織學(xué)（IVUS-VH）方法評(píng)價(jià)穩(wěn)定型心絞痛（SAP）及不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）患者冠狀動(dòng)脈病變的特點(diǎn)。資料與方法將199例心絞痛患者按臨床表現(xiàn)、心電圖及心肌酶學(xué)分成SAP組101例和UAP組98例。所有患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查確定“罪犯”血管，采用灰階血管內(nèi)超聲方法測(cè)量并比較兩組“罪犯”血管的外彈力膜面積、管腔橫截面積、斑塊面積、斑塊負(fù)荷、重構(gòu)指數(shù)、斑塊偏心指數(shù)。采用IVUS-VH方法測(cè)量并比較兩組“罪犯”血管的斑塊組成中鈣化組織、纖維組織、脂質(zhì)組織、壞死組織的面積及百分比。結(jié)果兩組在最小管腔面積處測(cè)量的參數(shù)外彈力膜面積、管腔橫截面積、斑塊面積、斑塊偏心指數(shù)、重構(gòu)指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.392、－0.345、1.921、0.378、0.857，P＞0.05）。在最小管腔面積處測(cè)量的斑塊組成方面，UAP組壞死核心面積明顯高于SAP組（t=2.361，P＜0.05）。兩組纖維面積、脂質(zhì)面積、鈣化面積之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.045、1.884、0.787，P＞0.05）。在斑塊成分分布方面，UAP組纖維斑塊面積百分比明顯低于SAP組（t=－2.418，P＜0.05），壞死核心面積明顯高于SAP組（t=2.602，P＜0.05），兩組脂質(zhì)面積及鈣化面積之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=－0.551、0.085，P＞0.05）。結(jié)論 UAP組斑塊構(gòu)成中，壞死核心面積更大，壞死百分比更高。“罪犯”病變更加不穩(wěn)定，更容易并發(fā)急性心血管事件。

心絞痛；超聲檢查，介入性；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；冠狀血管造影術(shù)；虛擬組織學(xué)

冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病、評(píng)價(jià)管腔狹窄嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是隨著對(duì)冠心病發(fā)病機(jī)制的深入研究，易損斑塊的概念被提出來(lái)并成為國(guó)際、國(guó)內(nèi)冠心病研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。易損斑塊也稱(chēng)不穩(wěn)定斑塊、活動(dòng)性斑塊或高危斑塊，循證醫(yī)學(xué)表明易損斑塊破裂是不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris, UAP）的主要原因[1]。冠狀動(dòng)脈造影能夠描述管腔邊界，卻不能評(píng)價(jià)斑塊負(fù)荷、形態(tài)和組成成分，不能識(shí)別易損斑塊。血管內(nèi)超聲是評(píng)價(jià)在體冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的“金標(biāo)準(zhǔn)”。虛擬組織學(xué)血管內(nèi)超聲（virtual histology intravascular ultrasound, VH-IVUS）是一種近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的能夠?qū)Π邏K進(jìn)行形態(tài)學(xué)分析的新技術(shù)，能夠?qū)Π邏K性質(zhì)及其組成成分進(jìn)行準(zhǔn)確的分辨。因此本研究應(yīng)用此種方法觀察穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris, SAP）和UAP患者罪犯血管的斑塊構(gòu)成差別，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)師采取合適的臨床治療策略，以降低急性心血管事件的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收取2011-07～2013-06在泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院心內(nèi)科住院的心絞痛患者199例，其中男145例，女54例；年齡18～75歲，平均（61±9）歲。所有患者均符合2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)公布的SAP及UAP治療指南中提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-4]。SAP滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：近期內(nèi)心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間、誘因或緩解方式?jīng)]有變化；無(wú)近期心肌損傷的證據(jù)。UAP包括靜息心絞痛、新發(fā)心絞痛、快速進(jìn)展心絞痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除左主干病變、再狹窄、血栓病變、嚴(yán)重鈣化病變、慢性閉塞病變、橋血管病變、伴嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克、嚴(yán)重肝腎功能不全者。按臨床表現(xiàn)、心電圖及心肌酶學(xué)將患者分成SAP組（101例）和UAP組（98例）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均在入組前簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 所有患者均于入院后采集一般臨床資料，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等危險(xiǎn)因素。入院后次日清晨空腹采肘靜脈血3 ml，使用日立全自動(dòng)生化分析儀7600測(cè)空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇；以25 mm/s紙速同步記錄體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖。完善術(shù)前檢查，無(wú)手術(shù)禁忌證，入院后第2天行冠狀動(dòng)脈造影檢查。所有入選患者均采用Judkins法進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，判定冠狀動(dòng)脈病變部位、狹窄程度，記錄冠狀動(dòng)脈造影圖像?！白锓浮毖転槿毖嚓P(guān)的冠狀動(dòng)脈。“罪犯”血管的判定：結(jié)合心電圖，由冠狀動(dòng)脈造影確定血管內(nèi)狹窄最嚴(yán)重處為“罪犯”血管，同時(shí)行血管內(nèi)超聲檢查。

1.3 灰階血管內(nèi)超聲及VH-IVUS的檢查方法 所有患者均于入院后第2天冠狀動(dòng)脈造影結(jié)束后進(jìn)行灰階血管內(nèi)超聲及VH-IVUS檢查。應(yīng)用波士頓科學(xué)公司的iLab血管超聲顯像儀及圖像分析系統(tǒng)。在常規(guī)追加肝素抗凝及冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油后，將導(dǎo)引鋼絲送至“罪犯”血管遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)引鋼絲送入血管內(nèi)超聲探頭導(dǎo)管，通過(guò)“罪犯”病變遠(yuǎn)端血管，連接血管超聲顯像儀，使用自動(dòng)回撤裝置，以1 mm/s的勻速回撤探頭至病變近端，測(cè)定“罪犯”病變血管處以及距病變10 mm的近端、遠(yuǎn)端參考血管（參考血管定義為“罪犯”病變近/遠(yuǎn)端含有少量斑塊且沒(méi)有分支的血管），采集“罪犯”病變血管及參考血管圖像數(shù)據(jù)，應(yīng)用VHIVUS技術(shù)對(duì)血管斑塊的結(jié)構(gòu)和組成進(jìn)行自動(dòng)分析。本研究中有關(guān)參考血管的各項(xiàng)指標(biāo)均采用遠(yuǎn)端和近端參考血管的平均值。

1.4 VH-IVUS檢測(cè)指標(biāo) 測(cè)量病變部位及參考部位血管的外彈力膜面積、管腔橫截面積、斑塊面積、斑塊負(fù)荷、斑塊最厚處直徑及其對(duì)側(cè)斑塊最薄處直徑。重構(gòu)指數(shù)為病變部位血管的外彈力膜面積/參考血管的外彈力膜面積，重構(gòu)指數(shù)≥1.05為正性重構(gòu)，≤0.95為負(fù)性重構(gòu)，介于兩者之間為無(wú)重構(gòu)。斑塊偏心指數(shù)=（斑塊最厚處直徑－斑塊最薄處直徑）/斑塊最厚處直徑；斑塊偏心指數(shù)≤0.5為向心性斑塊，＞0.5為偏心性斑塊。根據(jù)VH-IVUS軟件所構(gòu)建的組織圖像對(duì)斑塊成分進(jìn)行分析，白色代表鈣化組織，綠色代表纖維組織，黃色代表脂質(zhì)組織，紅色代表壞死組織。VH-IVUS軟件利用每個(gè)切面獲得的數(shù)據(jù)計(jì)算出每種成分在斑塊中所占的比例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征 UAP組低密度脂蛋白膽固醇明顯高于SAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.099，P＜0.05）。兩組年齡、性別、合并高血壓及2型糖尿病的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=－1.051、0.013、1.944、2.367、1.190，P＞0.05）。UAP組冠狀動(dòng)脈造影診斷的單支病變、雙支病變及三支病變比例分別為35%、42%和23%，SAP組冠狀動(dòng)脈造影診斷的單支病變、雙支病變及三支病變比例分別為51%、34%和15%，UAP組多支病變多見(jiàn)，SAP組單支病變多見(jiàn)。兩組一般臨床資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 兩組灰階血管內(nèi)超聲影像檢查結(jié)果的比較 兩組在最小管腔面積處測(cè)量的管腔外彈力膜面積、管腔面積、斑塊和中膜面積、偏心指數(shù)、重構(gòu)指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.392、－0.345、1.921、0.378、0.857，P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組 VH-IVUS 影像檢查結(jié)果的比較 在最小管腔面積處測(cè)量的斑塊組成方面，UAP組壞死核心（紅色）面積明顯高于SAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.361，P＜0.05）。兩組纖維面積、脂質(zhì)面積、鈣化面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.045、1.884、0.787，P＞0.05）。在斑塊成分分布百分比方面，UAP組纖維斑塊面積百分比明顯低于SAP組（t=－2.418，P＜0.05），壞死核心面積明顯高于SAP組（t=2.602，P＜0.05），兩組脂質(zhì)面積及鈣化面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=－0.551、0.085，P＞0.05），見(jiàn)表3。SAP和UAP患者 VH-IVUS影像各1例，見(jiàn)圖1、2。

表2 兩組灰階血管內(nèi)超聲影像檢查結(jié)果的比較

3 討論

血管內(nèi)超聲是無(wú)創(chuàng)性的超聲技術(shù)和有創(chuàng)性的導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合的一種的診斷方法。利用導(dǎo)管將一高頻微型超聲探頭導(dǎo)入血管腔內(nèi)進(jìn)行探測(cè)，再經(jīng)電子成像系統(tǒng)來(lái)顯示心血管組織結(jié)構(gòu)和幾何形態(tài)的微細(xì)解剖信息。不僅可以了解管腔的形態(tài)，還可以直接顯示管壁的結(jié)構(gòu)，并根據(jù)病變的回聲特點(diǎn)判斷病變的性質(zhì)，精確測(cè)定管腔、血管的大小及病變的狹窄程度，被認(rèn)為是血管檢查的新“金標(biāo)準(zhǔn)”。VH-IVUS是一種比較新的血管內(nèi)超聲后處理技術(shù)，它的基本原理是利用反向散射的超聲射頻信號(hào)，通過(guò)功率頻譜的處理，對(duì)斑塊組織進(jìn)行彩色編碼，疊加在灰階血管內(nèi)超聲圖像上，得到重建的實(shí)時(shí)斑塊組織圖，對(duì)斑塊進(jìn)行病理組織學(xué)分類(lèi)[5]。VH-IVUS綜合反映了超聲波的振幅和頻率信息，其識(shí)別富含脂質(zhì)壞死核的敏感度和特異度分別為91.7%和96.6%[6,7]。冠心病的不同臨床分型處理策略不同，臨床預(yù)后也不同，因此有必要了解臨床診斷的冠心病的不同分型和 VH-IVUS所測(cè)量的斑塊組成之間的關(guān)系，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)師采取正確的治療策略及評(píng)價(jià)預(yù)后有重要意義。

表3 兩組 VH-IVUS影像檢查結(jié)果比較

圖1 男，65歲，穩(wěn)定型心絞痛。穩(wěn)定斑塊，以纖維成分為主（90.67%），壞死成分所占的面積很小（5.06%）

圖2 男，67歲，不穩(wěn)定型心絞痛。不穩(wěn)定性斑塊，斑塊破裂，纖維組織所占面積為76%，壞死組織所占面積為14%

本研究應(yīng)用 VH-IVUS方法評(píng)價(jià)了SAP及UAP患者病變血管最狹窄處斑塊負(fù)荷及斑塊組成的特點(diǎn)及差別。與SAP組相比，UAP組在最小管腔面積處有更小的管腔面積，更大的外彈力膜面積、斑塊面積，偏心指數(shù)及重構(gòu)指數(shù)，但是兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Hong等[8]對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者和SAP患者的上述指標(biāo)進(jìn)行了比較，結(jié)果表明急性冠狀動(dòng)脈綜合征組在外彈力膜面積、斑塊面積及重構(gòu)指數(shù)方面均明顯高于SAP組，考慮與研究人群差異有關(guān)。Hong等[8]還入組了一部分急性心肌梗死的患者，這部分患者病變血管斑塊負(fù)荷更高。在斑塊構(gòu)成方面，UAP組壞死核心面積明顯高于SAP組。在斑塊成分分布百分比方面，兩組之間在脂質(zhì)面積及鈣化面積方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SAP組纖維斑塊面積百分比明顯高于UAP組，壞死核心面積明顯小于UAP組，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hong等[8]也對(duì)這方面進(jìn)行了研究，結(jié)果急性冠狀動(dòng)脈綜合征組壞死核心面積明顯高于SAP組，與本次研究結(jié)果一致。研究結(jié)果表明與SAP相比，UAP組斑塊負(fù)荷更重，斑塊組成中壞死組織所占面積更大，所占比例更高，壞死組織大小與斑塊破裂有關(guān)[9]，說(shuō)明斑塊含壞死組織越大，冠狀動(dòng)脈病變?cè)讲环€(wěn)定，越容易出現(xiàn)各種不良的心血管事件，因此更需要強(qiáng)化他汀類(lèi)等藥物治療。當(dāng)然VH-IVUS作為一種新技術(shù)還不完美，仍有很多不足的地方，由于VH-IVUS要把整個(gè)斑塊區(qū)分為4種組織，因此對(duì)不同斑塊成分的邊界精確的界定是非常重要的，另外它不能確定冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓形成，也不能識(shí)別支架的存在，因此，對(duì)于冠狀動(dòng)脈內(nèi)急性血栓形成的患者和支架內(nèi)再狹窄的患者，VH-IVUS分析目前還不具備明確的指導(dǎo)價(jià)值，當(dāng)然本研究并未納入這部分患者。

本研究結(jié)果表明UAP組斑塊負(fù)荷更重，斑塊組成中壞死組織所占面積更大，更容易發(fā)生臨床事件，對(duì)這部分患者要給予足夠重視。 VH-IVUS方法在評(píng)價(jià)病變血管斑塊的穩(wěn)定性方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，有助于臨床醫(yī)師選擇合適的治療方案，減少甚至避免臨床不良事件的發(fā)生，使患者最大程度地獲益。

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（本文編輯 馮 婕）

Clinical Study of Coronary Artery Lesion in Patients with Angina Pectoris Using Virtual Histology Intravascular Ultrasound

PurposeTo observe the characteristics of coronary artery lesion in patients with unstable angina pectoris (UAP) and stable angina pectoris (SAP) using virtual histology intravascular ultrasound (IVUS-VH).Materials and MethodsA total of 199 patients with angina pectoris were enrolled and divided into SAP group (101 cases) and UAP group (98 cases) according to clinical symptoms, ECG and myocardial enzyme level. All the patients underwent coronary angiography to determine the "criminals" vessels, grayscale intravascular ultrasound was used to measure and compare the external elastic membrane area (EEMA), lumen cross-sectional area (lumen CSA), plaque area (PA), plaque burden (PB), remodeling index (RI), plaque eccentricity index (EI) of the "criminals" vessels. IVUS-VH method was used to measure and compare the area and percentage of calcifed tissue, fbrous tissue, lipid tissue and necrotic tissue in the plague components of the "criminals" vessels between the two groups.ResultsThere was no significant difference (t=1.392, －0.345, 1.921, 0.378 and 0.857, P＞0.05) of EEMA, lumen CSA, PA, EI and RI measured at the location with smallest lumen area between the two groups. Necrotic core area and percentage of lesion composition in UAP group was signifcantly higher than that in SAP group (t=2.361, P＜0.05). There was no statistically signifcant difference (t=1.045, 1.884 and 0.787, P＞0.05) between the two groups on the area of fiber, lipid and calcification. On the distribution of plaque components, fibrous plaque area percentage of UAP group was lower than that in SAP group (t=－2.418, P＜0.05), while the necrotic core area was signifcantly higher than SAP group (t=2.602, P＜0.05), there was no signifcant difference (t=－0.551 and 0.085, P＞0.05) between the two groups on lipid and calcifcation area.ConclusionNecrotic core area and percentage of plaque composition in the UAP group is larger than the other group. "Criminals" lesions are more unstable and more easily to be complicated with acute cardiovascular events.

Angina pectoris; Ultrasonography, interventional; Coronary angiography; Visual histology

1. 天津醫(yī)科大學(xué)心血管病臨床學(xué)院 天津300070

2. 泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院心內(nèi)科 天津300457

張 健

1. Cardiovascular Clinical College of Tianjin Medical University, Tianjin 300070, China

2. Department of Cardiology, TEDA International Cardiovascular Hospital, Tianjin 300457, China

Address Correspondence to: ZHANG Jian E-mail: 13920642460@163.com

R816.2

2014-05-14

修回日期：2014-10-25

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第11期：838-841，845

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(11): 838-841, 845

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.11.010