李 巖LI Yan

李建玲1LI Jianling

劉 罡1LIU Gang

常鳳玲1CHANG Fengling

翟慧萍2ZHAI Huiping

王清國3WANG Qingguo

M型超聲及頻譜多普勒超聲心動圖診斷胎兒房性期前收縮的臨床研究

李 巖1LI Yan

李建玲1LI Jianling

劉 罡1LIU Gang

常鳳玲1CHANG Fengling

翟慧萍2ZHAI Huiping

王清國3WANG Qingguo

目的探討M型超聲及頻譜多普勒超聲心動圖對胎兒房性期前收縮的診斷價值。資料與方法利用M型及頻譜多普勒超聲，對73例孕16～40周臨床發(fā)現(xiàn)有胎兒心律失常的孕婦進(jìn)行超聲心動圖檢查，檢出胎兒房性期前收縮32例，分析其超聲心動圖特征并進(jìn)行追蹤隨訪。結(jié)果32例胎兒房性期前收縮中，頻發(fā)房性期前收縮14例，偶發(fā)18例，其中2例合并肌部室間隔缺損。32例胎兒除2例失訪外，隨訪30例胎兒房性期前收縮在分娩前或出生后心率恢復(fù)正常，頻繁發(fā)作的胎兒房性期前收縮產(chǎn)前消失率明顯低于偶發(fā)房性期前收縮胎兒（P＜0.05），2例肌部缺損于出生后閉合。結(jié)論M型超聲及頻譜多普勒超聲心動圖作為產(chǎn)前檢查胎兒心律失常的可靠無創(chuàng)影像技術(shù)，具有直觀、簡便、重復(fù)性好等優(yōu)點，為指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后提供重要信息。

心房早搏復(fù)合征；超聲心動描記術(shù)，多普勒，彩色；超聲檢查，產(chǎn)前；胎兒心臟

胎兒心律失常是產(chǎn)科及超聲檢查中經(jīng)常遇到的胎兒心臟異常情況，最多見的胎兒心律失常是胎兒房性期前收縮。臨床聽診無法確定其性質(zhì)及可能對胎兒生長發(fā)育的影響，目前，超聲作為公認(rèn)的安全無創(chuàng)的胎兒心臟影像學(xué)技術(shù)[1]，不僅可以對胎兒心臟結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)進(jìn)行定性診斷，還能夠間接提供胎兒心電變化的重要信息[2]。本研究總結(jié)了32例胎兒超聲心動圖的結(jié)果，旨在探討M型超聲及頻譜多普勒超聲心動圖對胎兒房性期前收縮的診斷及臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010-10～2014-01河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院門診和住院的73例胎兒心律失常的孕婦，年齡22～39歲，平均（27.1±2.6）歲；孕周16～40周，平均（35.6±2.4）周。對所有孕婦行胎兒超聲心動圖檢查，檢出32例胎兒房性期前收縮，其中2例胎兒合并肌部室間隔缺損，并進(jìn)行跟蹤隨訪。

1.2 房性期前收縮的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]胎兒正常心率為120～160次/min。房性期前收縮是源于心房的提前收縮，收縮時引起心室壁提前收縮。房性期前收縮下傳時則引起心室壁提前收縮及主動脈瓣提前開放；房性期前收縮未下傳時期前收縮周期內(nèi)無心室壁收縮、主動脈瓣開放及主動脈血流頻譜出現(xiàn)。房性期前收縮部分下傳時兼有上述兩者特點。

1.3 儀器與方法 應(yīng)用GE Voluson E8及Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀，采用成人腹部探頭、成人心臟探頭，頻率為3.5～7.0 MHz。孕婦平臥或側(cè)臥，胎兒位置不佳時，囑孕婦走動半小時后再重復(fù)檢查。利用二維超聲心動圖在四腔心、左右心室流出道、主動脈弓、動脈導(dǎo)管弓等切面了解心臟結(jié)構(gòu)有無異常。在二維超聲引導(dǎo)下采用M型超聲取樣線通過心房、室壁、房室瓣及半月瓣，觀察每一心動周期房室壁的運動節(jié)律關(guān)系，以及二尖瓣開放曲線的節(jié)律有無異常，然后采用頻譜多普勒將取樣容積置于左心室流入道及流出道交匯處或二尖瓣、三尖瓣口處，記錄左心室流入道和流出道頻譜。以舒張期二尖瓣E峰反映心室早期收縮，以A峰反映心室舒張晚期，即心房收縮期，以S峰反映左心室流出道頻譜。綜合分析判斷心律失常的類型。

1.4 隨訪 建議孕婦調(diào)整精神狀態(tài)和休息，保持吸氧等措施，對檢出房性期前收縮及心臟結(jié)構(gòu)異常的胎兒進(jìn)行隨訪觀察，對于偶發(fā)（＜5次/min）的房性期前收縮2周至少復(fù)查1次胎兒超聲心動圖，頻發(fā)（≥5次/min）[4]的房性期前收縮胎兒每周至少復(fù)查1次。分娩后的新生兒1周內(nèi)行超聲心動圖、心電圖檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲結(jié)果 73例胎兒心律失常中檢出房性期前收縮32例，其中頻發(fā)房性期前收縮14例，偶發(fā)房性期前收縮18例；24例下傳至心室，3例未下傳至心室，5例部分下傳至心室；其中二聯(lián)律8例（下傳至心室5例，未下傳至心室3例）（圖1A、B)，三聯(lián)律4例（下傳至心室2例，未下傳至心室2例）（圖2A、B）。

2.2 隨訪 32例胎兒房性期前收縮中，除2例偶發(fā)房性期前收縮胎兒失訪外，其余30例進(jìn)行了跟蹤隨訪。隨訪結(jié)果顯示，頻繁發(fā)作的胎兒房性期前收縮產(chǎn)前消失率明顯低于偶發(fā)房性期前收縮胎兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。其中8例頻發(fā)房性期前收縮二聯(lián)律的胎兒中有5例心室率為90～110次/min，3例心室率＞120次/min。1周后隨訪超聲心動圖，5例胎兒心室率仍為90～110次/min。2周后隨訪超聲心動圖，其中5例胎兒呈二聯(lián)律，心室率仍為90～110次/min，2例胎兒二、三聯(lián)律交替出現(xiàn)，1例胎兒呈三聯(lián)律。分別于產(chǎn)后1周、產(chǎn)后1個月、產(chǎn)后2個月內(nèi)定期隨訪超聲心動圖、心電圖，結(jié)果顯示8例胎兒隨訪過程中心率逐漸恢復(fù)正常。32例胎兒中2例肌部室間隔小缺損，直徑分別為2 mm、3 mm，均經(jīng)出生后證實，出生后6個月內(nèi)復(fù)查超聲心動圖缺損閉合。

圖1 女，27歲，孕28周胎兒房性期前收縮二聯(lián)律。A.頻譜多普勒超聲示左心室流入、流出道頻譜顯示房性期前收縮下傳至心室，呈二聯(lián)律；基線之下第3、5個A波為提前出現(xiàn)的心房收縮波，與其前面的E波幾乎融合，而其后左心室流出道內(nèi)也可探及提前出現(xiàn)的頻譜信號（箭）；B. M型取樣線同時通過房室壁運動曲線顯示房性期前收縮下傳至心室，呈二聯(lián)律；第2、4、6個a波為提前出現(xiàn)的心房收縮波，第2、4、6個v波為下傳至心室收縮波

圖2 女，28歲，孕28周胎兒房性期前收縮三聯(lián)律，隨訪至孕32周。A.頻譜多普勒超聲示左心室流入、流出頻譜顯示房性期前收縮下傳至心室，呈三聯(lián)律，基線之下第2、5個A波為提前出現(xiàn)的心房收縮波，而其后左心室流出道內(nèi)可探及提前出現(xiàn)的頻譜信號（箭）；B. M型取樣線同時通過左心房、左心室流出道曲線顯示房性期前收縮下傳至心室，呈三聯(lián)律，上方心房波曲線顯示心房收縮波（箭），第3、6個心房收縮波（箭）為提前出現(xiàn)的心房收縮波，紅色頻譜為左心室流出道頻譜（箭頭），第3、6個紅色頻譜為下傳的左心室流出道血流頻譜

表1 胎兒房性期前收縮超聲心動圖檢查結(jié)果

3 討論

胎兒心律失常在產(chǎn)前檢查中較為常見，且可能發(fā)生于整個孕期的任何階段，國外文獻(xiàn)報道在孕期發(fā)生率高達(dá)1%～2%[5]，而房性期前收縮為最常見的胎兒心律失常癥狀。臨床上胎兒心律失常大部分經(jīng)由聽診首次發(fā)現(xiàn)，雖然胎心聽診及胎兒心電監(jiān)護(hù)能顯示胎兒心率的改變，但是卻無法確定其性質(zhì)及對胎兒的影響。由于使用無創(chuàng)的檢查手段無法獲得滿意的胎兒心電信號，因此超聲心動圖便成為診斷胎兒心律失常的標(biāo)準(zhǔn)方法。

胎兒超聲心動圖對心律失常的診斷是基于對心房、心室激動的時序和心電圖思維，心電圖是對心臟電激動異常的診斷，超聲心動圖是對心臟機械運動節(jié)律異常的診斷。兩者雖然觀察角度不同，但結(jié)果是對應(yīng)的。對胎兒心律失常的超聲心動圖診斷多使用扇形導(dǎo)向的M型超聲，并結(jié)合頻譜多普勒超聲進(jìn)行檢測[6]。M型超聲具有良好的時間及空間分辨率。當(dāng)取樣線同時通過房室壁時，不僅能反映心房和心室的活動規(guī)律，而且可以反映房室活動的相互關(guān)系，彩色M型超聲心動圖取樣線同時通過心室流入道和流出道交匯處，可以同時取得流入道彩色M型血流信號（反映心房的活動規(guī)律）及流出道（反映心室的活動規(guī)律）彩色M型血流信號[7]。頻譜多普勒通過將取樣容積置于心室內(nèi)流入道與流出道交匯處所獲的流入及流出道的血流頻譜來了解心房、心室的活動信息，同時獲得的心室收縮波S波、舒張早期E波、心房收縮波A波，反映了心房及心室的依從關(guān)系。經(jīng)左心室流出道測得的S波反映了心室肌的激動和復(fù)極過程，E波反映由心室舒張引起的快速充盈，其后的A波代表心房除極過程，A～S間期反映了從心房除極到心室除極的時間，即房室傳導(dǎo)時間，E～A間期反映從快速充盈期經(jīng)緩慢充盈期到下一心動周期心房除極的時間。

本研究檢出胎兒房性期前收縮32例，其中24例下傳至心室，3例未下傳至心室，5例部分下傳至心室，胎兒時期交界性期前收縮與室性期前收縮比較少見，室上性期前收縮包括房性期前收縮和交界性期前收縮，由于在胎兒時期，兩者區(qū)分較為困難，故統(tǒng)稱為室上性期前收縮。研究顯示[7]，M型超聲心動圖對鑒別室性與房性期前收縮較為直觀，將M型取樣線通過心房壁和心室壁時，室性期前收縮為提前的心室運動，其前無心房運動波，其后通常有一較長的代償間歇，這一間歇時間往往較房性期前收縮之后較長。M型超聲心動圖上根據(jù)有無心室收縮運動波的出現(xiàn)，判斷是否下傳至心室。彩色M型超聲心動圖取樣線同時通過心房、主動脈瓣曲線，心臟正常節(jié)律時心房收縮波后緊隨主動脈瓣開放，房性期前收縮時可以觀察到提前出現(xiàn)的心房收縮波形；下傳至心室時，主動脈瓣開放緊跟心房收縮波之后，同時觀察到由左心室射入主動脈的彩色血流信號；反之，未下傳至心室時，主動脈內(nèi)未見由左心室射入主動脈的彩色血流信號。采用M型超聲檢查過程中，取樣線同時通過房室壁時，盡量使取樣線垂直于房室壁，由于受胎兒位置及孕齡的影響，較難獲得滿意的M型曲線，而且胎兒心率搏動較快、房室活動幅度不大時，房室之間的運動曲線及關(guān)系較難確定，在心律失常的分類診斷中有難度[8]，據(jù)文獻(xiàn)報道[9]應(yīng)用解剖M型技術(shù)診斷胎兒心律失常，但具體操作及臨床價值還在探討中。頻譜多普勒是觀察胎兒房性期前收縮的主要方法，將取樣容積置于左心室流入道及流出道交匯處，如果心房壁提前收縮，A波提前出現(xiàn)，與其前的E波靠近甚至融合。房性期前收縮下傳至心室時心室壁提前收縮，主動脈瓣提前開放，即A波后出現(xiàn)提前的低振幅S波，其后的代償間歇不完全；房性期前收縮未下傳時，期前收縮周期無心室壁收縮及主動脈瓣開放，A波后無S波出現(xiàn)，其后的E波也缺失。如果室性期前收縮時，心室壁提前收縮，其前無心房壁收縮，E波后無A波，接著出現(xiàn)其前的低振幅S波，代償間期完全。由于胎兒體位不固定，采用頻譜多普勒檢查時，檢查者要有耐心，應(yīng)盡可能將取樣容積與所檢查的瓣膜垂直，觀察發(fā)現(xiàn)理想的取樣容積位置可獲得滿意的血流頻譜。

本研究顯示大多數(shù)胎兒房性期前收縮發(fā)生于中晚孕，發(fā)生機制可能與孕婦的身體精神狀態(tài)、環(huán)境因素、飲用含咖啡或酒精的飲品，以及妊娠中晚期的不規(guī)則子宮收縮有關(guān)。房性期前收縮的異位起搏點多起源于左心耳處和心房壁，部分房性期前收縮是由于胎兒房間隔卵圓瓣發(fā)育過于冗長及房間隔膨脹瘤形成時撞擊左心房壁產(chǎn)生機械刺激所致，多數(shù)可在分娩中或出生后幾天內(nèi)隨著卵圓孔關(guān)閉而消失[10]。房性期前收縮的胎兒一般不合并先天性心臟病，本組32例房性期前收縮胎兒，2例合并肌部室間隔小缺損，出生后隨訪超聲心動圖缺損閉合。因此有報道，對于不伴有心血管畸形或心力衰竭、水腫的心律失常胎兒，應(yīng)給予定期隨訪超聲心動圖、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)等保守措施，而不主張給予有潛在不良反應(yīng)的抗心律失常的藥物治療[11]。本研究也證明了這一點，隨訪的30例胎兒除2例失訪外其余沒有給予特殊處理和治療，胎兒房性期前收縮于產(chǎn)前或產(chǎn)后心率均恢復(fù)正常。

本研究顯示32例房性期前收縮中，頻發(fā)房性期前收縮14例，偶發(fā)18例，24例下傳至心室，3例未下傳至心室，5例部分下傳至心室。二聯(lián)律8例（下傳至心室5例，未下傳至心室3例），三聯(lián)律4例（下傳至心室2例，未下傳至心室2例），偶發(fā)性房性期前收縮可由生理反應(yīng)引起，常常與迷走神經(jīng)或交感神經(jīng)張力改變引起，新生兒預(yù)后較好，一般不需特殊處理[12]。但頻發(fā)性房性期前收縮未下傳時應(yīng)密切觀察及注意心室率過緩產(chǎn)生胎兒宮內(nèi)缺氧及持續(xù)性的二、三聯(lián)律轉(zhuǎn)變?yōu)槭疑闲孕膭舆^速。頻發(fā)房性期前收縮未下傳二聯(lián)律時可出現(xiàn)明顯心室率過緩，心室率為60～80次/min，如果持續(xù)發(fā)作12 h以上可出現(xiàn)腦微效應(yīng)及房室瓣反流，胎兒心功能出現(xiàn)改變[13]。因此，當(dāng)胎兒房性期前收縮呈聯(lián)律出現(xiàn)時，應(yīng)注意排除有無期前收縮未下傳，如果是頻發(fā)性下傳性房性期前收縮時，一般無需特殊處理均具有良好的預(yù)后，頻發(fā)性未下傳性房性期前收縮可由于持續(xù)而明顯的心動過緩而導(dǎo)致胎兒血流動力學(xué)異常，所以要密切隨訪。據(jù)報道[14]，缺氧可能是引起胎兒心律失常的原因之一，氧療法是安全、有效的治療方法，三磷酸腺苷作為一種輔酶，具有有效改善機體代謝的作用，能供給機體內(nèi)進(jìn)行生化合成所需的能量，并有擴張血管的作用，能提供機體內(nèi)進(jìn)行生化合成所需的能量。對于此類患者，現(xiàn)臨床一般建議孕婦放松心情、注意休息，可給予間斷吸氧，并行胎兒超聲行動圖檢查，定期隨訪。本研究8例頻發(fā)房性期前收縮二聯(lián)律胎兒中，5例胎兒心室率出現(xiàn)心動過緩，其中2例下傳至心室，3例未下傳至心室，心室率為90～110次/min，分別給予間斷鼻導(dǎo)管低流量吸氧，部分住院患者同時經(jīng)靜脈給予能量合劑，分別定期隨訪超聲心動圖，并囑孕婦注意休息，8例胎兒頻發(fā)房性期前收縮均于分娩前或分娩后心率恢復(fù)正常。

總之，本研究結(jié)果表明，應(yīng)用M型超聲及頻譜多普勒超聲心動圖聯(lián)合診斷胎兒房性期前收縮，一方面彌補了M型超聲不能明確心臟房室瓣收縮的起點和最高峰的缺陷，從而限制了它用于房室傳導(dǎo)時間間期的測量；另一方面彌補了彩色多普勒超聲對心臟機械運動評價的不足，通過M型及頻譜多普勒超聲，綜合分析房室壁及心臟瓣膜活動規(guī)律及血流頻譜特點，顯示胎兒超聲心動圖能夠準(zhǔn)確可靠地檢出胎兒房性期前收縮，并對胎兒心臟血管的解剖結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)進(jìn)行可靠的觀察。因此提示超聲醫(yī)師進(jìn)行胎兒超聲心動圖檢查時應(yīng)具有診斷胎兒心血管畸形的資質(zhì)，并熟習(xí)心臟電生理知識，而超聲醫(yī)師對胎兒房性期前收縮的診斷及預(yù)后評估，有助于臨床制訂治療方案和監(jiān)測治療結(jié)果。

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（本文編輯 馮 婕）

Fetal Atrial Premature Beats: A Clinical Study with M-mode Echocardiography and Spectral Doppler Echocardiography

PurposeTo probe into the value of M-mode echocardiography and spectral Doppler echocardiography in diagnosing fetal atrial premature beats.Materials and Methods Echocardiography examinations were given to the seventy-three fetuses around 16-40 gestational weeks which were found suffering from fetal arrhythmia in the clinical examinations by using M-mode echocardiography and spectral Doppler. Thirtytwo of them were screened out with fetal atrial premature beats, and their ultrasonic cardiograms were analyzed. The follow-up visits were later conducted.ResultsAmong the thirty-two cases with fetal atrial premature beats, fourteen were attacked frequently, and the other eighteen were attacked accidentally. Two cases were documented with muscular ventricular septal defect. Apart from two missing cases, the rest thirty cases were found to be recovered from arrhythmia before or after birth in the follow-up visits. The disappearance rate of atrial premature beats in the fetuses attacked frequently by the disease before birth was clearly lower than that in those attacked accidentally (P＜0.05). Muscular ventricular septal defect in the two cases were found closed after birth.ConclusionM-mode echocardiography and spectral Doppler echocardiography, as noninvasive imagining techniques to take antenatal examination of fetal arrhythmia, have advantages such as reliable, direct, convenient and can be used repetitively, therefore can provide important information for clinical treatment and prognosis.

Atrial premature complexes; Echocardiography, Doppler, color; Ultrasonography, prenatal; Fetal heart

1. 河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院超聲科 河南新鄉(xiāng)453000

2. 河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院超聲科 河南新鄉(xiāng) 453000

3. 山東省濱州市人民醫(yī)院超聲科 山東濱州256610

李 巖

Department of Diagnostic Ultrasound, the Central Hospital of Xinxiang, Xinxiang 453000, China

Address Correspondence to: LI Yan

E-mail: xinxiangliyan@sina.com

R541.7；R445.1

2014-05-15

修回日期：2014-10-28

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第11期：860-863

Chinese Journal of Medical Imaging 2014 Volume 22(11): 860-863

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.11.016