唐 祝(綜述)，蔣電明(審校)

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，重慶 400000)

初次髕骨脫位是一種常見的膝關節(jié)損傷，常發(fā)生于青少年和高強度體力活動的年輕運動員。損傷往往伴有韌帶松弛、Q角偏大、膝外翻、滑車發(fā)育不良、高位髕等解剖異常。初次髕骨脫位年發(fā)病率約6/10萬，發(fā)病率在不同人群之間存在差異[1]；在10～17歲年齡段上升至29/10萬[2]；而女性的年平均發(fā)病率為104/10萬[3]。隨著膝前疼痛、復發(fā)性脫位等一系列后遺癥狀的出現(xiàn)，一些學者開始提倡早期介入手術治療。該文就初次髕骨脫位診治等研究現(xiàn)狀予以綜述。

1 受傷機制

創(chuàng)傷性髕骨脫位與體能活動相關性最大，常由膝關節(jié)旋轉過程中受到一軸向外翻應力所致[4]。當膝關節(jié)處于屈曲位，股骨向內側旋轉，脛骨向外側旋轉時，髕骨容易出現(xiàn)脫位。髕骨受側方應力從滑車越過外側髁至其外側[4]。膝內側的直接暴力也可引起外側脫位，但極少見[5-6]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)可以觀察到髕骨內側與股骨外側髁發(fā)生撞擊所致的骨折或骨挫傷(骨小梁的微裂)。膝關節(jié)內側組織的損傷程度從部分撕裂到完全斷裂不等[5]。

2 病理解剖

髕骨脫位的誘因包括高位髕骨、髕骨外側傾斜、滑車發(fā)育不良、Q角增加、股內側肌發(fā)育不全或股外側肌肥大、距下關節(jié)內旋和股骨的前傾角增加等[7-8]。在極少數情況下，可能會存在韌帶松弛。急性髕骨脫位可能會引起復發(fā)性髕骨不穩(wěn)定，體能活動水平下降。持續(xù)性的膝前疼痛是因為髕骨或股骨外側滑車關節(jié)面的軟骨損傷或髕股關節(jié)骨關節(jié)炎引起。

解剖結構異常是發(fā)生初次髕骨脫位的重要危險因素,而復發(fā)性髕骨脫位存在解剖異常和內側髕韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)等結構損傷兩個危險因素,后者往往易被忽視[9-10]。MPFL損傷預示著保守治療后膝關節(jié)的不穩(wěn)定性[7,11-12]。膝關節(jié)后內側組織分為三層，淺層的縫匠肌層，其下的內側副韌帶和最里層的關節(jié)囊。膝關節(jié)后內側組織是控制膝關節(jié)外翻和脛骨外旋的重要結構，暴力損傷后將影響膝關節(jié)后內側角的穩(wěn)定性。

MPFL是抑制髕骨外移的最主要的韌帶，提供50%～60%的抑制力[4,6-7,13]。臨床上94%～100%初次髕骨脫位的患者有內側髕韌帶的損傷[14]。MPFL是一薄的橫向韌帶，起于股骨內上髁與內收肌結節(jié)之間，向外止于髕骨內緣的上1/2，其淺層纖維向后延伸并與后關節(jié)囊融合，附于股內側肌的底面[15]。股內斜肌(vastus medialis oblique muscle，VMO)是限制髕骨外移最重要的肌肉，它在0°～30°膝屈位時肌緊張程度最大，是起主要作用的動態(tài)限制結構。MPFL與VMO筋膜之間通常存在網格纖維相互鏈接。

3 診 斷

急性髕骨脫位后，X線片可觀察髕骨位置及評估骨軟骨骨折，包括患膝正側位片及軸位片[7]。MPFL損傷可通過MRI確診，MRI對于鑒別MPFL股骨端斷裂比關節(jié)鏡檢查更準確[16-18]。目前根據MRI可將MPFL損傷模式分為四種類型，即髕骨止點損傷、韌帶體部損傷、股骨止點損傷及多部位損傷。Seeley等[19]分析了111例兒童患者的MRI發(fā)現(xiàn)，87例患者存在MPFL損傷(78.4%)。髕骨止點損傷34例(31%)、股骨止點損傷14例(13%)、復合傷37例(33%)。此外，38例膝關節(jié)有骨軟骨損傷，25例損傷位于髕骨關節(jié)面，5例位于股骨外側髁，8例兩處均存在損傷。以往的研究大多報道MPFL損傷位于或接近股骨止點處[20-22]。然而，目前的文獻并不支持Seeley等的觀點，同時大多數研究也不把他們的觀點作為選擇治療措施時的參考[4]。

4 治 療

4.1手術干預 雖然大多數學者建議初次髕骨脫位后應采取保守治療，但是游離骨軟骨碎片需復位、軟骨損傷、存在影響髕骨內側韌帶穩(wěn)定性因素的髕骨半脫位等情況屬于手術適應證[8]。一些學者認為急性髕骨脫位應修復MPFL，MPFL髕骨止點或股骨止點處重新固定可有效地防止髕骨再脫位[9,21,23]。但是,沒有充分的證據證明初次髕骨脫位后修復MPFL可降低再脫位的發(fā)生率[21,24-25]。急性髕骨脫位患者MPFL損傷模式是不同的，對MPFL損傷部位的誤診可能會影響修復手術的成功率[18]。部分學者認為，急性髕骨脫位應行MPFL重建術[7,11,15,26]和(或)脛骨結節(jié)移位術[27-28]，對高運動量的患者更應如此[8]。關于手術操作方面，Smith等[1]最近一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，相比保守治療，急性髕骨脫位后手術治療能顯著地降低再脫位的風險，但是并發(fā)髕股關節(jié)骨關節(jié)炎的風險增高。髕股關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)生率較高可能是因為手術方式不同造成，這些手術可能使膝關節(jié)運動力學發(fā)生改變，而后引起退行性變。目前，MPFL重建已占主導地位，是最主要的術式的選擇，這是因為MPFL是髕股關節(jié)最重要的穩(wěn)定裝置。相反骨挫傷并非必須手術治療。

4.2保守治療 保守治療的臨床效果存在爭議，已報道的再脫位率從13%～52%不等，47%～85%的患者有較好的主觀評分[14,29]。有些學者報道稱，手術干預并不能比保守治療更好地預防復發(fā)性脫位以及脫位后膝關節(jié)功能恢復[12,30]。但是相對于手術治療，保守治療常導致較高的再脫位率[9,11,13]。Kang等[14]發(fā)現(xiàn)同是采用保守治療，MPFL-VMO重疊區(qū)損傷比非重疊區(qū)損傷有更好的臨床結果，包括較低的髕骨不穩(wěn)定率和較好的主觀功能評分。保守治療是MPFL重疊區(qū)域損傷治療的首選。MPFL-VMO重疊區(qū)損傷有更大的愈合可能性是因為它在髕骨止點處纖維連接非常廣泛。若損傷位于股骨止點處，保守治療的復發(fā)率較高，因為MPFL在此處相對薄弱，保守治療讓MPFL自然愈合療效較差。Kang等[14]得出MPFL股骨止點處損傷，回縮的韌帶可以改變它在股骨附著點的位置，移位破壞了MPFL橫向抑制力的功能，患者可能再脫位出現(xiàn)臨床療效不佳的結論。

4.3存在的問題 初次髕骨脫位后如何處理仍存在分歧。急性脫位時建議行患膝MRI檢查，以明確診斷及MPFL的損傷類型，評估附屬結構損傷，同時評估髕股關節(jié)的解剖因素。由于軟骨損傷的發(fā)病率高，傷后應立即行MRI[16-17]。大多數首次外傷性髕骨脫位采用保守治療，但目前手術治療已成為一種趨勢，這與保守治療后再脫位率高及出現(xiàn)膝前疼痛等后續(xù)癥狀有關[8]。存在嚴重的軟骨損傷或影響膝關節(jié)內側穩(wěn)定性的髕骨半脫位時，手術干預將是必要的，此時膝關節(jié)內側穩(wěn)定性的修復或重建需遵循軟骨損傷的治療[8]。內側髕韌帶重建對于穩(wěn)定膝關節(jié)的療效比單純修復更可靠，但需觀察內側髕韌帶的損傷部位。目前沒有明確證據支持骨挫傷需手術修復，除非需要修復內側髕韌帶時才行手術治療。糾正解剖異常一般不作為原發(fā)性髕骨脫位后的首選治療，即使行手術糾正也需治療方案個體化[9,23]。但原發(fā)性脫位的骨骼未成熟和青少年患者，可能存在嚴重滑車發(fā)育不良或對齊異常，無論初次脫位后手術與否，這都是需要處理的。

5 結 語

關于初次髕骨脫位的治療目前很少有隨機的對照研究，在其治療和處理上存在爭議。初次髕骨脫位的預后不但與治療方式的選擇相關，也與解剖異常和MPFL損傷模式等因素有關。充分認識髕骨脫位的誘因及病因有助于指導治療方案的選擇，早期有意識的針對性治療可降低其復發(fā)概率。因此，進一步地隨機研究需要明確，個別預先存在的易患不穩(wěn)定因素和內側穩(wěn)定裝置的損傷模式是否會影響初次髕骨脫位后治療方案的選擇。

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