楊 鑫，賀 毅

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，烏魯木齊 830063)

鹿角形腎結(jié)石又稱鑄型腎結(jié)石，是一種多發(fā)的復(fù)雜性腎結(jié)石，指占據(jù)整個腎盂和部分或所有腎盞的結(jié)石，其發(fā)生率約占復(fù)雜性腎結(jié)石的60%[1]。臨床上對鹿角形腎結(jié)石的治療方式主要包括手術(shù)治療和體外沖擊波碎石治療，但傳統(tǒng)的開放取石術(shù)對患者的損傷較大，并發(fā)癥較多，體外沖擊波碎石治療效果不佳，而隨著經(jīng)皮穿刺技術(shù)與腔內(nèi)碎石操作的不斷成熟完善，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)逐漸被臨床廣泛地應(yīng)用，取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)成為治療上尿路腎結(jié)石的重要手術(shù)方式[2]。本研究采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對患有鹿角形腎結(jié)石患者進(jìn)行治療，取得了良好的效果，并與應(yīng)用開放手術(shù)治療的患者進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年2月至2012年2月新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的鹿角形腎結(jié)石患者86例，其中男51例、女35例，年齡26～65(44.8±3.4)歲；結(jié)石直徑23～58(37.1±2.8) mm。所有患者經(jīng)B超、泌尿系平片、靜脈腎盂造影、CT等檢查，均診斷確診為鹿角形腎結(jié)石。其中左側(cè)41例、右側(cè)34例、雙側(cè)11例；18例無癥狀，20例有輕度腎積水，15例中度腎積水，5例重度腎積水，28例出現(xiàn)血尿；合并糖尿病28例，高血壓36例，冠心病22例。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心肝腎肺功能不全者；過度肥胖者；獨腎鹿角形結(jié)石；腎鑄型結(jié)石合并腎或腎盂出口畸形者；脊柱嚴(yán)重畸形者。上述患者按手術(shù)方式不同分為兩組：開放手術(shù)組(40例)行開放手術(shù)治療，其中男25例、女15例，平均年齡(43.6±3.8)歲，平均結(jié)石直徑(36.7±2.6) mm；經(jīng)皮穿刺取石術(shù)組(46例)行經(jīng)皮穿刺取石術(shù)治療，其中男26例、女20例，平均年齡(45.1±3.2)歲，平均結(jié)石直徑(37.9±2.5) mm。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石直徑等一般資料比較具有均衡性。

1.2手術(shù)方法 開放手術(shù)組：采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，取側(cè)臥位，于第11肋間后腹膜入路，切開腎脂肪囊，充分游離出腎盂及腎竇內(nèi)腎盂，V形切開并向上、向下延伸，從腎竇后唇用吸收線間斷交替扣鎖式縫合，穿透腎實質(zhì)全層，電刀沿縫線切開腎實質(zhì)，至腎下盞開口水平，拉開腎實質(zhì)顯露腎盂各大盞開口，用取石鉗夾住結(jié)石，順結(jié)石方向取出；腎盂鹿角形結(jié)石大多均可取出，全鹿角形結(jié)石則用體外沖擊波擊碎結(jié)石后分塊取出，再用生理鹽水沖洗腎盂，沖出小結(jié)石和血塊。常規(guī)留置6F內(nèi)支架雙J管，吸收線縫合腎盂、腎實質(zhì)切開處，常規(guī)放置腎周負(fù)壓多孔引流管，線尾打結(jié)，逐層關(guān)閉手術(shù)切口[3]，視患者情況可留置腎造瘺管。所有患者均在未阻斷腎蒂的前提下取石，術(shù)后絕對休息10～14 d。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組：采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者先取截石位，于患側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂或頂住結(jié)石，連接加壓裝置并留置F16尿管；再改俯臥位，墊高腰部，B超探頭檢查定位，并于11肋間或12肋下，沿肋骨方向由腋后線至肩胛線之間確定穿刺點。由輸尿管導(dǎo)管向內(nèi)注水?dāng)U張腎盂、腎盞，形成“人工腎積水”，在B超的定位下，穿刺針外套8F擴張器刺入腎盞并確定針頭在腎盂內(nèi)，有尿流出證明穿刺成功，拔出穿刺針，置入安全導(dǎo)絲，將穿刺點皮膚做0.5 cm的切口，順穿刺方向用筋膜擴張鞘及金屬擴張器擴張穿刺通道至F24，建立腎穿刺通道。用氣壓彈道超聲碎石機或聯(lián)合激光擊碎結(jié)石，再用生理鹽水沖出碎石或用取石鉗吸出，拔出輸尿管導(dǎo)管，與于術(shù)側(cè)腎盂順行插入6F內(nèi)支架雙-J管，并置入F12腎造瘺管。

1.3評價指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間，以及輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況的比較 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間均顯著地低于開放手術(shù)組患者，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組鹿角形腎結(jié)石患者術(shù)中和術(shù)后情況的比較

2.2兩組患者輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率的比較 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組患者的輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于開放手術(shù)組，結(jié)石清除率高于開放手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組鹿角形腎結(jié)石患者輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率的比較 [例(%)]

3 討 論

鹿角形腎結(jié)石是一種常見的泌尿系結(jié)石，類型特殊，分為完全性鹿角形結(jié)石和不完全性鹿角形結(jié)石兩類。前者是指結(jié)石占據(jù)腎盂及兩個以上腎盞或80%腎盞；后者指結(jié)石僅占據(jù)腎盂及兩個以內(nèi)的腎盞[4]。結(jié)石成分有鳥糞石、胱氨酸、尿酸、草酸鈣、磷酸鈣等。由于感染、梗阻等原因可破壞腎功能，需及時采用外科處理方式清除結(jié)石，保護(hù)腎功能[5]。若患者無腎積水，則臨床癥狀多不明顯，因此就診時病程一般均較長。由于鹿角形腎結(jié)石患者多伴有泌尿系統(tǒng)感染和慢性腎功能不全，且具有結(jié)石復(fù)雜、取石困難、手術(shù)結(jié)石不易取凈、術(shù)后易復(fù)發(fā)等特點，臨床上對鹿角形腎結(jié)石的處理一直都是一個棘手的難題。

開放手術(shù)曾是治療鹿角形結(jié)石的首選方式，在盡量取凈結(jié)石的情況下保護(hù)腎血管和腎組織，術(shù)式多樣[6-7]，但由于結(jié)石填充腎內(nèi)各盞，手術(shù)難度大，效果不理想，更易引起腎臟缺血、萎縮、輸尿管狹窄等。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)則是利用高效的超聲碎石粉碎結(jié)石并吸出體外，既可以減少手術(shù)時間、提高單位時間內(nèi)的結(jié)石清除率，對不同成分的結(jié)石又能起到良好的粉碎、清除作用[8]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)多選擇肋下通道，如此能避免肋上通道胸部并發(fā)癥的高發(fā)病率；為了最大限度地進(jìn)入各個腎盞及置入雙J管引流，一般主要是在腎中下盞建立腎通道。對于多數(shù)鹿角形腎結(jié)石，中下盞充滿結(jié)石且無明顯積水[9]，肋下穿刺及控制腎通道往往難度較大，因此要求實施者必須具有豐富的經(jīng)驗和熟練的技術(shù)。

與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有安全性高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、再手術(shù)風(fēng)險低等優(yōu)點。但在處理鹿角形結(jié)石的分支尤其是完全鹿角形結(jié)石的分支時，采用單一通道困難較大，結(jié)石的殘留率較高，而采用多通道行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)則可取得較高的清除率，但同時由于穿刺通道數(shù)量的增加，也加大了腎實質(zhì)損傷和周圍臟器損傷的風(fēng)險，術(shù)中及術(shù)后的失血量與輸血量也會隨之增加[10]。

在實施手術(shù)的過程中，首選術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確了解結(jié)石的正確位置，確定合適的穿刺部位；穿刺時應(yīng)注意穿刺針的進(jìn)入寧淺勿深，逆行插入輸尿管導(dǎo)管后注入生理鹽水，人為造成腎積水，擴張腎盞便于穿刺成功；導(dǎo)絲置入在腎內(nèi)部分要足夠長，并固定好避免導(dǎo)絲滑落，通道建立失??；結(jié)石擊碎后，較大的用取石鉗取出，小結(jié)石用水沖出；拔除腎造瘺管前常規(guī)檢查，如殘留結(jié)石則行二期取石或通過體外沖擊波碎石排石。

在本研究中，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間均顯著低于開放手術(shù)組患者(P<0.05),且結(jié)石清除率顯著高于開放手術(shù)組，表明經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石臨床療效佳，結(jié)石清除率高，并發(fā)癥少，安全性好，可有效地縮短手術(shù)時間、減少創(chuàng)傷、降低對周圍臟器損傷的風(fēng)險，可在臨床廣泛地應(yīng)用。

[1] 楊波,李建興,王曉峰,等.標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路開放手術(shù)后腎結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志，2008,29(10):672-674.

[2] 仇宇,張川,祝青國,等.彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石[J].中國綜合臨床，2012,28(6):604-606.

[3] 鐘明,唐順利,李凱,等.側(cè)臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)48例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008,8(11):1022-1024.

[4] 費翔,宋永勝,吳斌.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和開放手術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的療效比較[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2012,20(5):994-996.

[5] 高寧,陳合群,齊琳,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療無積水完成鹿角形腎結(jié)石[J].中南大學(xué)學(xué)報，2007,32(4):718-721.

[6] 楊文增,張晶,趙春利,等.肋上通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石臨床療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012,15(15):1759-1761.

[7] 鄭彬,詹河涓,陳岳.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與開放手術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的比較[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011,17(10):1060-1063,1067.

[8] 黃穎川.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在開放手術(shù)后腎結(jié)石中的臨床應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué)，2012,33(5):788-790.

[9] 黃健,許可慰,郭正輝,等.斜臥位完成經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)55例報告[J].中華泌尿外科雜志，2007,28(1):15-18.

[10] 楊壽佐,覃建雄,蘇一倫.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石32例[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2011,8(27):87.