秦宗閣 泰州第四人民醫(yī)院，江蘇省泰州市 225300

隱匿性乳腺癌（Occult breast cancer，OBC）是指以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀，臨床體檢和影像檢查均不能發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)原發(fā)灶的特殊類型乳腺癌［1］。因其發(fā)病率低，部分臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，往往延誤治療，影響預(yù)后。本文對(duì)我院2004年10月－2013年10月收治10例表現(xiàn)為腋窩腫塊的OBC患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例均為女性，年齡42～72歲，中位年齡56歲。發(fā)病時(shí)間1個(gè)月～1年半，平均4個(gè)月。首發(fā)癥狀均為腋窩無痛腫塊。左側(cè)腋窩7例，右側(cè)3例。腫塊直徑2.0～5.0cm，平均3.0cm。體檢雙側(cè)乳腺發(fā)育正常，未觸及異常腫塊。其中2例可觸及局部腺體組織增厚。

1.2 診治方法 本組10例術(shù)前均行乳腺B超及鉬靶攝片。B超檢查示乳腺局部密度增高1例。雙側(cè)乳腺組織增生2例，余為陰性。乳腺鉬靶攝片檢查疑似癌1例，局部鈣化灶1例。3例行乳腺M(fèi)RI增強(qiáng)掃描檢查，1例陰性，2例可疑。10例均行腋窩腫塊活檢，其中空心針穿刺活檢4例，腫塊切除活檢6例。病理報(bào)告均為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌。免疫組化檢測(cè)ER和／或PR陽性者6例，Her－2陽性2例，CEA陽性2例，CK7陽性4例。CK20、S－100、HMB45、TTF－1、Tg均 陰性。本組所有患者均行胸部X線、腹部及盆腔B超，2例行PET－CT，未發(fā)現(xiàn)乳腺外腫瘤病灶。

1.3 診治措施 10例患者中9例行進(jìn)一步手術(shù)治療。其中行乳癌改良根治術(shù)7例，2例保留乳房行腋窩清掃。1例僅行腋窩腫塊切除活檢。6例術(shù)后輔以放、化療，6例序貫內(nèi)分泌治療。

1.4 病理結(jié)果 7例行乳癌改良根治術(shù)患者，術(shù)后病理連續(xù)切片4例找到乳腺內(nèi)原發(fā)病灶，均在外上象限，病灶直徑0.5～1.2cm。病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌3例，導(dǎo)管內(nèi)癌1例。

1.5 隨訪及生存狀況 10例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～108個(gè)月。7例改良根治術(shù)病人中1例術(shù)后36個(gè)月死于肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移。1例保留乳房患者術(shù)后2年局部復(fù)發(fā)，拒絕手術(shù)而行放射治療，已存活2年8個(gè)月。其中1例未接受進(jìn)一步治療患者于確診后22個(gè)月因浸潤性導(dǎo)管癌行乳癌改良根治術(shù)，已存活3年，其余患者均無瘤生存5年以上。3例乳房標(biāo)本未找到原發(fā)病灶者，至今未發(fā)現(xiàn)乳腺外病灶。

2 討論

OBC是臨床少見的特殊類型乳腺癌。因其病灶隱匿，診斷困難。乳腺內(nèi)病灶在影像上“隱匿”的原因可能為腫瘤直徑＜0.5cm無法發(fā)現(xiàn)或致密型腺體組織影響觀察或腫瘤為彌漫性生長所致［2］。

診斷OBC要解決三個(gè)問題：（1）明確腋窩腫塊為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。（2）原發(fā)灶定位診斷。（3）全乳腺次連續(xù)切片檢查進(jìn)一步明確診斷。臨床診斷OBC首先要行腫物穿刺或切除病檢以明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查簡單易行，對(duì)區(qū)分腫瘤良、惡性較容易，但存在假陰性結(jié)果可能，而且因標(biāo)本量少很難進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢查，對(duì)確定惡性腫瘤來源較困難?？招尼槾┐袒顧z能精確獲取標(biāo)本，進(jìn)行病理組織學(xué)分析和免疫組織化學(xué)檢查，是確診本病的主要方法之一，其假陰性率為0%～9%［3］。腋窩腫塊切除活檢，通過免疫組化檢查可確定惡性腫瘤來源，區(qū)分腫瘤是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還是腋尾部乳腺癌或副乳腺癌。淋巴結(jié)切片鏡檢若病灶周圍未見正常乳腺組織且有淋巴細(xì)胞或淋巴被摸包繞則可認(rèn)為是淋巴結(jié)病變。據(jù)資料報(bào)道乳腺淋巴75%引流到腋窩淋巴結(jié)群，所以腋窩腫塊被證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌時(shí)，應(yīng)首先考慮乳癌轉(zhuǎn)移可能。90%腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌來源于乳腺，而非乳腺來源的腫瘤發(fā)生腋窩轉(zhuǎn)移的較少見，但明確OBC仍應(yīng)排除乳腺外癌灶如惡性黑色素瘤、肺癌、甲狀腺癌、腎癌及胃腸道癌等轉(zhuǎn)移到腋窩可能。這些非乳腺腫瘤通常伴有各種臨床癥狀和體征，且在病理組織上各有特點(diǎn)。免疫組化對(duì)鑒別原發(fā)灶部位有一定參考價(jià)值。如ER、PR、Her－2、CK7陽性、CK20陰性有利于支持乳腺癌的診斷；HMB45、S－100陽性者則有利于支持惡性黑色素瘤的診斷；TTF－1，Tg陽性有利于支持肺癌或甲狀腺癌的診斷；CEA、CK20陽性，CK7陰性則考慮胃腸道來源的癌等。本組病例免疫組化結(jié)果：ER和／或PR陽性6例，Her－2陽性2例，CEA、陽性2例，CK7陽性4例，CK20、HMB45、S－100、TTF－1、Tg均陰性，故可排除其他乳腺外腫瘤轉(zhuǎn)移到腋窩的可能。

乳腺疾病輔助檢查方法較多，但OBC因原發(fā)病灶小，乳房病灶難以發(fā)現(xiàn)。乳腺癌是一種富血管腫瘤，血供豐富，超聲檢查顯示為具有高速血流信號(hào)的低回聲灶，但其特異性不高，對(duì)1cm以下的腫瘤診斷尚存在困難。乳腺鉬靶是臨床常用的檢查手段，可以發(fā)現(xiàn)直徑3mm的微小腫瘤，檢出率約50%。乳腺癌X線表現(xiàn)為孤立小結(jié)節(jié)狀影、小結(jié)節(jié)狀影伴細(xì)微鈣化、簇狀細(xì)小鈣化、局灶性致密影、放射狀毛刺、局限腺體結(jié)構(gòu)扭曲等。而鈣化往往是OBC的唯一X線表現(xiàn)［4］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鉬靶片上每平方厘米微小鈣化數(shù)目（N／S）＞5枚／cm2就可定義為簇，對(duì)微小鈣化判斷乳腺癌最有價(jià)值的指標(biāo)為N／S＞20（總數(shù)目＞30個(gè)），鈣化點(diǎn)間密集不均，大小不一，鈣化形態(tài)為細(xì)沙型、混合型、蠕蟲樣或粗顆粒型［5］。MRI強(qiáng)化掃描表現(xiàn)為單個(gè)局限的強(qiáng)化腫塊灶，邊界不清晰或呈毛刺狀，有較高的靈敏度，可作為OBC檢測(cè)的輔助手段［6］。正離子發(fā)射斷層掃描（PET）影像學(xué)特征表現(xiàn)為病變區(qū)造影劑濃聚或吸收增加，有望成為OBC有利的檢測(cè)手段。

文獻(xiàn)報(bào)道OBC原發(fā)病灶檢出率一般小于50%［7］。目前多主張對(duì)切除乳腺標(biāo)本采用全乳腺連續(xù)大切片檢查，有助于檢出腫塊體積小、位置深或腫瘤組織彌散不形成腫塊的病例。本組病理檢出率為57%。

OBC一旦確診，應(yīng)按乳腺癌治療原則處理。如果應(yīng)用各種檢查手段仍不能查到原發(fā)灶，且這一癌的形態(tài)與乳腺原發(fā)腫瘤類似，并排除乳腺外腫瘤轉(zhuǎn)移的可能，則診斷乳腺癌確定無疑。即使乳腺無陽性病灶發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行同側(cè)乳腺切除也是合理的［8］。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為OBC由于已存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，屬Ⅱ期或以上分期，應(yīng)以根治或改良根治術(shù)為主要治療方法。20世紀(jì)70年代，有專家提出乳腺癌是一系統(tǒng)性疾病，局部手術(shù)大小不影響生存，并提出保乳手術(shù)。目前已有多家臨床中心對(duì)乳腺癌根治術(shù)與保乳結(jié)合放療進(jìn)行前瞻性研究并發(fā)現(xiàn)該兩種治療方法相比，5年、10年生存率無明顯差異，同時(shí)顯示其生存率、復(fù)發(fā)率與腫瘤病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)及激素受體情況等密切相關(guān)。筆者認(rèn)為隨著MRI、PET等新型診療技術(shù)的不斷出現(xiàn)，使得更多傳統(tǒng)影像學(xué)陰性的乳腺癌可以被發(fā)現(xiàn)，加之現(xiàn)代女性強(qiáng)烈的保乳愿望，OBC行保乳手術(shù)是可行的，并將成為未來治療的發(fā)展趨勢(shì)。OBC雖然原發(fā)病灶較小，但臨床上已出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，已非早期腫瘤，術(shù)后根據(jù)患者具體情況輔以放療、化療、內(nèi)分泌治療及必要的靶向治療。

［1］ 沈鎮(zhèn)宙，邵志敏.乳腺腫瘤學(xué)〔M〕.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：378.

［2］ 王歆光，王東民，張瀾波，等.腋窩無痛性腫物〔J〕.中國實(shí)用外科雜志，2008，28（6）：505.

［3］ 孫龍，陳小松，沈坤煒.空心針穿刺活檢在乳腺疾病診治中應(yīng)用價(jià)值研究進(jìn)展〔J〕.中國實(shí)用外科雜志，2013，51（6）：565.

［4］ 吳祥德，董守義.乳腺疾病診治〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：375－376.

［5］ 趙亞平，周正英，劉榮波，等.乳腺X線片中成簇樣微小鈣化對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值〔J〕.臨床放射學(xué)雜志，2001，20（1）：7－10.

［6］ 孫現(xiàn)軍，王永勝，左文述.隱匿性乳腺癌的診斷治療〔J〕.腫瘤防治雜志，2000，7（4）：407－408.

［7］ 吳剛，劉永峰，張桂林，等.隱匿性乳腺癌11例診治體會(huì)〔J〕.中國實(shí)用外科雜志，1998，18：163.

［8］ JUAN ROSAI，原著.阿克曼外科病理學(xué)（下卷）〔M〕.第8版.回允中，主譯.遼寧：遼寧教育出版社，1999：1622.