鐘 云 沈方敏 柳 陽 浙江省嘉興市南湖區(qū)中心醫(yī)院 314005

急性闌尾炎是外科最常見的疾病之一，尤其在基層醫(yī)院中居各種急腹癥發(fā)病的首位。急性闌尾炎可發(fā)生于任何年齡，多見于青壯年，男性發(fā)病率高于女性。近年來，已經(jīng)證實(shí)腹腔鏡闌尾切除術(shù)是安全的，且一定程度優(yōu)于開腹闌尾切除術(shù)［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，醫(yī)患雙方對(duì)微創(chuàng)意識(shí)的加強(qiáng)，經(jīng)濟(jì)水平和住院報(bào)銷比例的提高，越來越多的急性闌尾炎，包括疑難復(fù)雜急性闌尾炎，可選擇腹腔鏡治療。我院外科2011年1月－2014年1月行腹腔鏡治療疑難復(fù)雜急性闌尾炎共158例，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組158例，其中男97例，女61例；年齡17～75歲，平均年齡43.3歲。以“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛”為主訴者85例，以“右下腹持續(xù)疼痛”為主訴者50例，以“臍周或全腹疼痛”為主訴者23例。查體均有不同程度的右下腹固定壓痛；發(fā)病至就診時(shí)間4h～12d，平均23h。術(shù)前檢查：血象升高合并B超發(fā)現(xiàn)“右下腹不均質(zhì)低（或偏低）回聲”者109例，僅血象升高者37例，血象正常及B超檢查無陽性者12例。158例患者中，急性化膿性82例，壞疽性闌尾炎48例，闌尾穿孔21例。異位急性闌尾炎8例，急性闌尾炎合并盆腔炎9例，回腸憩室2例，Crohn病1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)指征的主診為“急性闌尾炎”患者，術(shù)前能排除闌尾膿腫、泌尿系統(tǒng)疾病，患方同意。

1.2 方法 141例患者均采用氣管插管靜脈吸入復(fù)合全麻，三孔法，臍上緣做10mm切口，建立人工氣腹，壓力12～14mmHg（1mmHg＝0.133kPa），置入10mm Trocar做觀察孔，置入腹腔鏡探查，直視下在麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方2～3cm處做10mm切口，恥骨聯(lián)合與臍連線中點(diǎn)處做5mm切口，置入相應(yīng)Trocar，先置患者頭高腳低、患側(cè)傾斜15°，探查腹腔、盆腔，吸盡髂窩和盆腔滲出，改頭低腳高位，提起闌尾，“帆狀”展開系膜，分離鉗緊貼闌尾根部無血管區(qū)，分離結(jié)扎闌尾系膜，距根部約0.5cm結(jié)扎闌尾。剪除闌尾，電刀燒灼闌尾殘端黏膜。標(biāo)本放入自制無菌標(biāo)本袋中取出。常規(guī)生理鹽水沖洗髂窩、盆腔、肝下等至澄清，除闌尾壞疽、穿孔滲出多外不常規(guī)放置引流管，依次縫合切口。

2 結(jié)果

158例患者中，除17例因異位急性闌尾炎、回腸憩室、Crohn病、闌尾腫瘤等中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其余141例患者均在腹腔鏡下成功治療，手術(shù)時(shí)間50～165min，平均84min；住院2～9d，平均4.9d。術(shù)后病理：急性單純性闌尾炎7例，急性化膿性闌尾炎（或合并）闌尾周圍炎82例，穿孔、壞疽性闌尾炎69例。異位闌尾8例，其中腹膜后位4例，肝下2例，盲腸壁內(nèi)位2例。7例患者（術(shù)中均見腹腔滲出較多）術(shù)后出現(xiàn)1～3d的腹瀉、小腹脹痛、消化不良等癥狀，經(jīng)加強(qiáng)抗炎、對(duì)癥、督促早期活動(dòng)等措施，患者癥狀逐漸恢復(fù)，未發(fā)生闌尾動(dòng)脈出血、腸瘺、腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪時(shí)間0.5～28個(gè)月，平均4.6個(gè)月。除3例患者出現(xiàn)戳孔感染，換藥后痊愈，其余患者均無腹部癥狀。

3 討論

急性闌尾炎是普外科常見疾病，經(jīng)過20多年的發(fā)展，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)已成為治療闌尾炎的首選方法［2］。然而，疑難復(fù)雜急性闌尾炎大多因?yàn)殛@尾位置復(fù)雜、闌尾包裹壞疽、合并其他疾病等原因，往往病史不典型、病程較長(zhǎng)、診斷治療困難，腹腔鏡治療不失為一種好方法。但對(duì)初學(xué)者而言，不易掌握。通過回顧腹腔鏡治療疑難復(fù)雜急性闌尾炎158例的體會(huì)，結(jié)合文獻(xiàn)，筆者總結(jié)以下若干經(jīng)驗(yàn)。

3.1 操作孔的選擇 觀察孔選在臍部，隱蔽、美觀、損傷輕；主操作孔選在麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方2～3cm處，副操作孔選在恥骨聯(lián)合與臍連線中點(diǎn)，這樣三點(diǎn)形成一個(gè)近似等腰三角形，使各器械不會(huì)出現(xiàn)“打架”現(xiàn)象，主刀右手跨過助手所持的腹腔鏡，要求主刀操作技術(shù)較熟練。也可將主、副操作孔分別選在恥骨聯(lián)合與臍連線的上、下1／3點(diǎn)上，這樣主刀左右手持器械在下腹正中一條線上操作，與助手間隔遠(yuǎn)，操作易疲勞，筆者認(rèn)為前者優(yōu)于后者。

3.2 闌尾系膜的處理 可吸收夾夾閉或超聲刀直接凝切，適用于系膜動(dòng)脈組織瘦小、經(jīng)濟(jì)上能承受的患者；Hem－o－Lok結(jié)扎夾夾閉或“階梯式”接力使用金屬鈦夾夾閉，適用于系膜組織腫脹粗大者；4號(hào)絲線結(jié)扎或雙極電凝至灰白色后切斷，適用于患方經(jīng)濟(jì)一般、主刀鏡下打結(jié)技術(shù)熟練者。其中，Hem－o－Lok結(jié)扎夾夾閉或“階梯式”接力使用金屬鈦夾夾閉對(duì)主刀的操作要求最低，操作便捷。絲線結(jié)扎價(jià)廉、不易切割，缺點(diǎn)是要求操者熟練的鏡下打結(jié)技術(shù)。雙極電凝的作用范圍只限于兩鉗齒之間，對(duì)相鄰組織的損傷程度和影響范圍小，安全易操作。

3.3 闌尾根部的處理 闌尾根部的處理方法較多，具體視根部粗細(xì)、炎癥情況、患者經(jīng)濟(jì)狀況、術(shù)者鏡下操作的熟練程度等方面酌情選擇，電刀燒灼闌尾殘端黏膜，既能消毒又能破壞黏膜的分泌功能，無須包埋殘端。闌尾根部壞疽穿孔者，4－0圓針可吸收線盲腸漿肌層“8”縫合或殘端包埋縫合，必要時(shí)大網(wǎng)膜覆蓋固定。自制圈套結(jié)（可吸收線或絲線體外做成馬蹄扣活結(jié)，送入腹腔）結(jié)扎力度容易掌握，對(duì)組織切割力較小，結(jié)扎方便、可靠、不易滑脫。

3.4 標(biāo)本的取出 若直徑＜1cm，直接拉入主操作孔Trocar內(nèi)取出；若闌尾粗大，直徑＞1.0cm，感染不重，可緊貼闌尾將系膜剪下，分次將闌尾、系膜取出；若闌尾感染重甚至壞疽、穿孔，可裝入自制無菌標(biāo)本袋（用絲線將滅菌橡膠手套中部捆扎牢靠，距手指端1.0cm剪斷，手掌部分就是一個(gè)自制的無菌標(biāo)本袋）協(xié)助取出；能最大限度地避免闌尾直接接觸戳孔組織。闌尾取出前后用吸引器對(duì)主操作孔的Trocar腹腔部分沖洗干凈，能大大降低術(shù)后戳孔的感染幾率。

3.5 引流管的放置與否 若病情需要，引流管放置簡(jiǎn)便易行，且能正確放置至髂窩、盆腔、肝下等任何位置。闌尾炎癥輕、周圍滲出少時(shí)，一般不放置引流管，避免引流管的刺激，減少疼痛和不便，可促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)；闌尾炎癥重、滲出多、術(shù)中沖洗不滿意，應(yīng)于盆腔或髂窩放置引流管［3］，減少術(shù)后腹瀉、腹脹、早期炎性腸梗阻、腹腔膿腫形成發(fā)生。

3.6 關(guān)于中轉(zhuǎn)開腹 本組158例患者，17例因盲腸壁內(nèi)闌尾炎、回腸憩室、Crohn病、闌尾腫瘤等中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。其中異位急性闌尾炎8例，腹膜后位4例，肝下2例，盲腸壁內(nèi)位2例，回腸憩室2例，Crohn病1例。筆者認(rèn)為對(duì)難以操作的“闌尾炎”，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)：（1）闌尾局部粘連嚴(yán)重，解剖困難；（2）盲腸壁內(nèi)、肝下闌尾；（3）回盲部蜂窩組織炎嚴(yán)重，不易操作；（4）難以控制的闌尾動(dòng)脈出血［4］；（5）闌尾惡性腫瘤可能；（6）鄰近腸管損傷；（7）合并腹腔鏡不易操作的其他腹部外科疾患，例如回腸憩室、Crohn病等。

［1］ 孫偉君.腹腔鏡下闌尾切除術(shù)1 476例臨床分析〔J〕.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14（10）：1484－1485.

［2］ 王旺河，王志凱，田鵬，等.化膿性闌尾炎腹腔鏡治療的方法與技巧〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2009，14（12）：889－890.

［3］ 柳峰.化膿或壞疽型闌尾炎術(shù)后放置腹腔內(nèi)引流管的臨床價(jià)值〔J〕.中華腹部疾病雜志，2005，（10）：739－740.

［4］ 伍賢能，蔣輝.腹腔鏡闌尾切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因及對(duì)策〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2010，15（7）：559－562.