趙 磊，孫桂君，劉小麗

（冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院 婦產(chǎn)二科，河北 邯鄲056201）

在分娩的過程中第二產(chǎn)程尤為重要，因?yàn)榇藭r胎頭已降至骨盆腔，胎頭承受阻力較大，各種母嬰并發(fā)癥在此階段最易發(fā)生[1-2]。筆者在參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，調(diào)查邯鄲地區(qū)分娩室的所用設(shè)備、助產(chǎn)士數(shù)量、接生體會和分娩方法等的基礎(chǔ)上，提出新的分娩觀點(diǎn)，即分階段體位管理聯(lián)合自主屏氣用力，與仰臥位分娩聯(lián)合宮縮時指導(dǎo)性用力的常規(guī)方法比較，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月—2014年1月在我院分娩的初產(chǎn)婦380例。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦，年齡18～34歲，孕周37～42周，單胎頭位，產(chǎn)前檢查無明顯頭盆不稱，無嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥；第一、第二產(chǎn)程均未使用宮縮劑、鎮(zhèn)痛劑等藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎兒枕后位。在產(chǎn)婦及家屬知情同意的前提下，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組各190例。觀察組年齡（26.39±4.45）歲，孕周（39.16±1.38）周，新生兒體質(zhì)量（3.25±0.47）kg；對照組年齡（26.72±4.09）歲，孕周（39.31±1.05）周，新生兒體質(zhì)量（3.21±0.48）kg。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、胎兒大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組均使用可調(diào)節(jié)式產(chǎn)床。

1.2 干預(yù)方法 觀察組初產(chǎn)婦宮口開全后，當(dāng)胎頭到達(dá)盆底前，產(chǎn)婦在待產(chǎn)室按本身意愿取自由體位，不鼓勵產(chǎn)婦用力；當(dāng)胎頭下降至骨盆出口時，壓迫盆底，反射性引起排便感，產(chǎn)婦以自我感覺自發(fā)性地屏氣用力，每次宮縮期間用力的次數(shù)和用力時間，由產(chǎn)婦自我掌握，本組產(chǎn)婦每次宮縮時用力2～3次，每次3～6 s。進(jìn)入分娩室后，產(chǎn)床根據(jù)產(chǎn)婦個人意愿選擇性調(diào)整產(chǎn)婦體位成坐位或半坐位，隨著第二產(chǎn)程的持續(xù)進(jìn)展，當(dāng)胎頭撥露4 cm×4 cm，產(chǎn)婦自發(fā)性屏氣用力變得更加強(qiáng)烈和頻繁時，取夸張截石位（McRober位）將產(chǎn)婦大腿向上向外彎曲并盡量貼近腹部，準(zhǔn)備接產(chǎn)。對照組按傳統(tǒng)接產(chǎn)方式，初產(chǎn)婦宮口開全，將產(chǎn)婦送至分娩室，產(chǎn)婦仰臥于產(chǎn)床上，兩腿屈曲分開露出外陰部，雙足蹬在產(chǎn)床上，兩手握產(chǎn)床把手。宮縮時囑產(chǎn)婦深吸一口氣屏住并竭盡全力向下用力，然后呼氣，重復(fù)直至本次宮縮結(jié)束，宮縮間歇時，產(chǎn)婦呼氣并使全身肌肉放松。

1.3 觀察指標(biāo) 由助產(chǎn)人員準(zhǔn)確記錄產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)婦用力時間、分娩方式、新生兒窒息率、會陰撕裂傷及分娩滿意度情況。產(chǎn)婦用力時間觀察組從第二產(chǎn)程活躍期開始計時，對照組從宮口開全開始計時。新生兒窒息采用新生兒阿普加評分法，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息[3]。會陰撕裂傷情況按會陰撕裂傷分度分為4度,Ⅰ度僅會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂；Ⅱ度撕裂傷已達(dá)會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜；Ⅲ度指撕裂向下擴(kuò)展，肛門外擴(kuò)約肌已撕裂；Ⅳ度指撕裂累及直腸陰道，直腸壁及黏膜，直腸腸腔暴露[3]。自行設(shè)計分娩滿意度調(diào)查問卷，分娩后次日由專人發(fā)放，包括5項(xiàng)內(nèi)容，分為滿意（＞90分）、較滿意(70～90 分)、不滿意（＜70 分）3 個等級，共發(fā)放問卷380份，收回380份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 研究資料采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)婦用力時間、分娩方式、新生兒窒息、產(chǎn)時出血量及分娩滿意度的比較

觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)婦屏氣用力時間較短，自然分娩率和分娩滿意度較高，新生兒窒息率較低，產(chǎn)時出血量較少，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組均無新生兒重度窒息發(fā)生，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)婦用力時間、分娩方式、新生兒窒息、產(chǎn)時出血量及分娩滿意度的比較

2.2 兩組自然分娩產(chǎn)婦會陰保護(hù)情況比較 觀察組會陰完整率較高，側(cè)切助娩率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組均未見會陰III、Ⅳ度裂傷，見表2。

表2 兩組自然分娩產(chǎn)婦會陰保護(hù)情況比較（例）

3 討論

3.1 分階段體位管理聯(lián)合自主屏氣用力對產(chǎn)婦分娩方式和產(chǎn)程的影響 本研究結(jié)果顯示觀察組自然分娩率明顯高于對照組，第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)婦用力時間明顯縮短，側(cè)切助娩率低于對照組，會陰完整率明顯高于對照組。仰臥膀胱截石位分娩在國內(nèi)外應(yīng)用廣泛，此體位有利于顯示手術(shù)視野，方便助產(chǎn)士接產(chǎn)操作及突發(fā)情況搶救[4]，但這種分娩體位的局限性在于產(chǎn)婦骶尾關(guān)節(jié)難以伸展，導(dǎo)致骨盆出口狹窄；仰臥位阻止了重力的生理作用，產(chǎn)婦平躺時，必須使用更大的力量分娩；平躺時，產(chǎn)婦常常是把力氣用到喉嚨上而不是使用腹壓。傳統(tǒng)用力時機(jī)是在宮口開全后即開始指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，通過產(chǎn)婦向下用力增加腹壓，配合子宮收縮力娩出胎兒。黃麗華等研究證實(shí)反復(fù)屏氣也使產(chǎn)婦體力消耗過多，疲憊不堪，子宮收縮乏力，產(chǎn)程時間相應(yīng)延長，陰道助產(chǎn)率增加[5]。無痛分娩、導(dǎo)樂分娩、水中分娩等分娩方式常受到分娩環(huán)境、設(shè)備、助產(chǎn)人員數(shù)量等因素限制，另外，蹲位、坐位、站立位等分娩時不便于接產(chǎn)，影響會陰保護(hù)操作及新生兒處理，同時，胎頭娩出速度過快，助產(chǎn)人員來不及接產(chǎn)，易發(fā)生新生兒墜入傷和軟產(chǎn)道裂傷；Jander等[6]證實(shí)蹲位分娩可增加Ⅲ度和Ⅳ度會陰撕裂發(fā)生率。江秀敏等[7]證實(shí)，半坐位可引起宮縮間歇期宮腔內(nèi)壓力增加,較高間歇期宮內(nèi)壓力作用于產(chǎn)婦宮頸，容易發(fā)生宮頸和會陰水腫。因此，產(chǎn)婦不宜長時間采用某種體位，應(yīng)結(jié)合其他體位聯(lián)合應(yīng)用為佳。據(jù) Baskett等報道[8]，第二產(chǎn)程分兩個時期，第一時期為潛伏期，指胎頭到達(dá)盆底（坐骨棘下3～4 cm）前，僅依賴子宮的收縮力將胎兒推向盆底，第二時期為活躍期,指胎先露下降至坐骨棘下3～4 cm時,胎頭壓迫盆底組織，反射性引起肛門排便動作，引起自主屏氣用力，現(xiàn)代分娩方式提倡產(chǎn)婦在活躍期按自身愿望自主用力，完成下降過程，順利娩出胎兒。

分階段體位管理，是將待產(chǎn)體位與分娩體位分開對待，待產(chǎn)體位要有利于胎先露的下降、旋轉(zhuǎn)，分娩體位要有利于接生和保護(hù)會陰。第二產(chǎn)程潛伏期，此時胎頭位置較高，胎兒不可能在沒有準(zhǔn)備的情況下出生，主張采用舒適的自由體位。第二產(chǎn)程活躍期，臨床可見肛門括約肌完全松弛，會陰體變薄、膨隆，宮縮時胎頭露出陰道口。產(chǎn)婦進(jìn)入分娩室，產(chǎn)床上指導(dǎo)產(chǎn)婦取坐位或半坐位，調(diào)整體位使產(chǎn)婦感覺舒適，子宮離開脊柱趨向于腹壁，胎兒縱軸與產(chǎn)軸相一致。半坐位可促進(jìn)產(chǎn)婦屏氣，避免在第二產(chǎn)程不正確使用腹壓而消耗體力[9]。丁依玲等[10]用X線攝片驗(yàn)證,由仰臥位改坐位可使坐骨棘間徑平均增加0.67 cm，骨盆出口前后徑增加1～2 cm，出口面積平均增加28%，產(chǎn)婦感覺體位舒適，易于屏氣，減輕了體力消耗；胎兒即將娩出時，采取有利于助產(chǎn)士接生和保護(hù)會陰的體位。胎頭撥露4 cm×4 cm時，采用夸張截石位[11]讓產(chǎn)婦仰面平躺于床上雙腿外展、雙膝朝向其頭部方向彎曲并用力拉，這樣產(chǎn)婦臀部可以稍微離開床面，其胯部處于一個極度彎曲、外展的狀態(tài)。這種體位使恥骨弓被動地朝產(chǎn)婦頭部向上旋轉(zhuǎn)，從而帶來骨盆入口垂直方向的最大驅(qū)動力，促使胎頭順利通過恥骨弓。此體位有利于產(chǎn)婦最大程度的屏氣和用力，其益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過仰臥位低血壓和喪失重力優(yōu)勢作用的缺點(diǎn)，助產(chǎn)效果明顯。

宮口開全后在助產(chǎn)士指導(dǎo)下長時間屏氣用力，會讓產(chǎn)婦筋疲力盡，對母親和胎兒造成潛在影響。研究顯示，屏氣超過6～7 s時會因胎盤血供減少導(dǎo)致胎兒缺氧和酸中毒發(fā)生[12]。胎心監(jiān)測顯示晚期減速或胎心率不在正常范圍時，通常迅速以器械助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)中止妊娠。因此，鼓勵產(chǎn)婦用力的時機(jī)應(yīng)在第二產(chǎn)程活躍期伴隨著產(chǎn)婦不可控制的用力欲望時，按自身愿望自主屏氣用力。第二產(chǎn)程活躍期產(chǎn)婦自發(fā)性用力較傳統(tǒng)用力比較，縮短了產(chǎn)婦用力時間，預(yù)防產(chǎn)婦過度用力疲勞，促進(jìn)了自然分娩。

3.2 分階段體位管理聯(lián)合自主屏氣用力對產(chǎn)后出血和新生兒窒息的影響 本研究結(jié)果顯示觀察組出血量和新生兒窒息率低于對照組。影響產(chǎn)后出血的主要因素是宮縮乏力、軟產(chǎn)道撕裂傷、會陰側(cè)切等。仰臥位分娩時，長時間子宮壓迫下腔靜脈，造成胎盤灌流量減少而影響胎兒，同時研究證實(shí)，仰臥位產(chǎn)婦不易屏氣用力，腹壓較低，胎頭下降緩慢，繼發(fā)宮縮乏力致產(chǎn)程延長甚至滯產(chǎn)，尤其在第二產(chǎn)程，撥露時間延長，胎頭受壓時間過久，增加了難產(chǎn)及新生兒窒息的概率[12]。第二產(chǎn)程是胎兒發(fā)生酸中毒的危險時期，酸中毒的嚴(yán)重程度與第二產(chǎn)程時間長短密切相關(guān)[13]。分階段體位管理聯(lián)合自主屏氣用力可縮短產(chǎn)程，降低新生兒窒息率和產(chǎn)時出血量，提高產(chǎn)科分娩質(zhì)量。

3.3 分階段體位管理聯(lián)合自主屏氣用力符合產(chǎn)婦的心理、生理需求，提高產(chǎn)婦分娩滿意度 本研究結(jié)果顯示觀察組產(chǎn)婦分娩滿意度較對照組明顯提高。第二產(chǎn)程潛伏期采用舒適的自由體位和第二產(chǎn)程活躍初期采用的坐位或半坐位，既符合產(chǎn)婦的需求，又利于胎先露的下降、旋轉(zhuǎn)。第二產(chǎn)程活躍期即將分娩時采用的夸張截石位有利于接生者充分觀察、接生。第二產(chǎn)程分階段體位管理聯(lián)合自主屏氣用力以母嬰為主體，方法簡單，安全無創(chuàng)，減少了產(chǎn)婦的痛苦，提高了產(chǎn)婦的滿意度。

綜上所述，分階段體位管理是將待產(chǎn)體位與分娩體位分開對待，自主屏氣用力是指活躍期按產(chǎn)婦意愿自發(fā)性用力。分階段體位管理聯(lián)合自主屏氣用力既改變了骨產(chǎn)道因素，又改變了產(chǎn)婦屏氣用力時機(jī)，對促進(jìn)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程進(jìn)展，提高自然分娩率，降低側(cè)切、器械助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率，提高分娩質(zhì)量發(fā)揮著關(guān)鍵作用，此方法簡單、安全，效果顯著，無需借助任何設(shè)備，不增加費(fèi)用，適合各級醫(yī)院推廣和應(yīng)用。

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