董愛軍 王長青 安海洋 河北省淶源縣醫(yī)院骨科 074300

髕骨是一塊連接股四頭肌和髕韌帶的籽骨，參與伸膝裝置的組成。解剖學(xué)上，股四頭肌肌腱和髕韌帶的纖維在髕骨的背側(cè)面相連續(xù)，股四頭肌肌腱的內(nèi)外側(cè)擴(kuò)張部與髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶相互融合。從力學(xué)上來說，髕骨是股四頭肌的作用力線進(jìn)一步遠(yuǎn)離膝關(guān)節(jié)中心，可使伸膝時(shí)力臂增加約50%。髕骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多需手術(shù)治療。髕骨骨折的發(fā)生率占全身骨折的1%。筆者2008年3月－2013年12月對(duì)30例髕骨骨折患者采用可分離式聚髕器結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例中，男21例，女9例；年齡18～67歲，平均年齡37歲。按骨折形狀分型［2］：上下極骨折7例，橫行骨折15例，粉碎骨折8例。開放性損傷1例，閉合性損傷29例。致傷原因：直接暴力傷23例，間接暴力傷7例。選用鈦制可分離式聚髕器及克氏針?？煞蛛x式聚髕器其一側(cè)3齒的爪狀結(jié)構(gòu)，一側(cè)2齒的爪狀結(jié)構(gòu)，其中間鈦板狀結(jié)構(gòu)，有橫行齒紋相互咬合，并有2枚螺釘固定，分大、中、小3個(gè)型號(hào)。

1.2 手術(shù)方法 椎管內(nèi)麻醉。于大腿近側(cè)放置止血帶，屈膝30°，取髕前正中直縱切口，自膝關(guān)節(jié)正中切口長約6～8cm，依次切開，顯露骨折斷端，清理骨折斷端間軟組織，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血，明確骨折形態(tài)，如果為橫行骨折，復(fù)位骨折，以點(diǎn)狀復(fù)位鉗固定。由髕骨擴(kuò)張部的撕裂處，觀察關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面平整、光滑后，以直徑2mm的克氏針縱行穿過骨折斷端固定，然后用合適聚髕器固定。如果為粉碎性骨折，可分別用直徑1.0～1.5mm的鈦質(zhì)細(xì)克氏針固定碎骨快，也可用絲線或鈦絲縫合捆扎固定碎裂的骨折塊，主骨折塊由直徑2.0mm的2枚克氏針固定，由股四頭肌擴(kuò)張部撕裂出，用手觸摸確認(rèn)髕骨關(guān)節(jié)面平整、光滑，然后選擇型號(hào)適宜的聚髕器，因?yàn)轶x骨為倒三角形，所以近端放置3齒的部分，遠(yuǎn)端放2齒的部分，扎入髕韌帶，試放后在齒尖處用尖刀沿肌腱纖維方向戳小孔，上爪的3齒在髕上緣順小孔扎入股四頭肌肌腱，貼合后將下爪2齒沿髕骨下緣。使上下爪齒及腰部與骨折端穩(wěn)定的咬合在一起，專用的加壓鉗夾持聚髕器的腰部齒根，使骨折斷端沿克氏針方向加壓，使髕骨爪與髕骨間緊密結(jié)合，分別擰緊2枚固定螺釘。檢查髕骨關(guān)節(jié)面平整、光滑后，修補(bǔ)髕骨內(nèi)、外側(cè)支持帶，逐層閉合切口。彈力繃帶由足至大腿中部加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后即可行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，拆線后可扶拐下地活動(dòng)，4周內(nèi)屈膝至90°，4～6周后門診復(fù)查。循序漸進(jìn)鍛煉，12周后可輕度抗阻力運(yùn)動(dòng)，直到骨折愈合。

2 結(jié)果

30例均獲隨訪6～18個(gè)月，平均13個(gè)月，術(shù)后12～16周骨折均達(dá)到骨性愈合，術(shù)后6個(gè)月療效采用HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)23例，良6例，可1例，優(yōu)良率96.7%。術(shù)后末次隨訪患膝完全無痛，或偶有輕痛，不影響日常生活及工作。股四頭肌肌力Ⅴ級(jí)，膝關(guān)節(jié)伸直正常，屈曲受限小于20°。

3 討論

3.1 髕骨骨折處理的基本要求 髕骨具有較大的關(guān)節(jié)面，所以髕骨移位的骨折與其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)指征類似，應(yīng)恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)面平整。所有髕骨骨折伴伸膝裝置損傷時(shí)，無論骨折是否移位都需要手術(shù)以恢復(fù)伸膝裝置。髕前正中縱切口可以充分顯露髕骨上、下極，固定骨折無障礙，可向其上、下延伸，而且不影響以后可能的翻修、松解或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，能夠從髕骨兩側(cè)擴(kuò)張部撕裂處觀察髕骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位。髕前正中縱切口與下肢軸線一致，屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉時(shí)張力小，影響小，可行膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。橫弧形切口與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向垂直，伸屈時(shí)切口張力高，不利于早期功能鍛煉。切口應(yīng)視皮膚情況，因?yàn)轶x骨骨折常伴有皮膚挫傷或擦傷。

3.2 可分離式聚髕器結(jié)合克氏針內(nèi)固定髕骨骨折的優(yōu)點(diǎn)很少首選髕骨全切術(shù)，盡量保留髕骨，因?yàn)榧词挂恍〔糠煮x骨對(duì)患者來說都是有用的。髕骨骨折手術(shù)治療方法多，常用鋼絲環(huán)扎，空心釘或克氏針行張力帶鋼絲固定。戴文濤等［3］報(bào)道，在關(guān)節(jié)鏡下Herbert釘固定，粉碎嚴(yán)重的骨折無法內(nèi)固定者，可行部分或全部髕骨切除術(shù)等。手術(shù)方法取決于骨折的類型及周圍軟組織損傷的情況。分離式聚髕器結(jié)合克氏針內(nèi)固定在髕骨內(nèi)固定時(shí)，骨折可沿克氏針縱軸能滑移，避免復(fù)位的關(guān)節(jié)面產(chǎn)生非平面的移位，維持復(fù)位，同時(shí)可分離式聚髕器可產(chǎn)生多軸向心性加壓力，穩(wěn)定骨折斷端，符合張力帶固定原則及AO堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定原理［4］。其具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）解剖設(shè)計(jì)，與髕骨緊密貼合，對(duì)髕骨周圍切跡癥狀輕，操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，骨折血運(yùn)破壞??；（2）可分離式聚髕器依靠本身的彈性，有獨(dú)特的持續(xù)加壓特性。鈦合金強(qiáng)度高，具有良好的抗疲勞和抗腐蝕性，固定可靠，具有良好而持久的環(huán)抱力，術(shù)后不需外固定，內(nèi)固定物斷裂失效率低，能早期行功能鍛煉，避免了關(guān)節(jié)僵直、功能障礙、肌萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生；鈦合金的生物兼容性好，對(duì)組織刺激性小，局部抗感染能力好。（3）聚髕器為固定髕骨表面的彈性物，從不同方向產(chǎn)生聚合力，其縱向壓應(yīng)力對(duì)骨折加壓促進(jìn)骨折愈合。本組未發(fā)現(xiàn)骨折延遲或不愈合現(xiàn)象。

3.3 術(shù)中操作要點(diǎn) （1）首先明確骨折塊的形態(tài)；（2）找出碎塊清理、復(fù)位、穩(wěn)定關(guān)節(jié)面骨折塊，可用小克氏針固定，盡可能使其成為一個(gè)簡單的橫行骨折；（3）盡量恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面的平整、光滑，避免出現(xiàn)臺(tái)階；（4）沿股四頭肌擴(kuò)張部的撕裂處觀察關(guān)節(jié)面，避免加重髕骨支持帶的損傷，保護(hù)髕骨血運(yùn)；（5）可分離式聚髕器的軸心應(yīng)該與髕骨的軸心一致，克氏針應(yīng)平行于髕骨的縱軸。術(shù)中選擇大小適宜的聚髕器，過大固定不可靠，易松動(dòng)、脫落，過小安置困難。爪支一定要鉤到骨皮質(zhì)，其連接部要與髕骨表面貼附良好，避免發(fā)生松脫。置入后應(yīng)再用粗絲線固定聚髕器的爪狀齒。可用細(xì)克氏針臨時(shí)固定小的碎骨塊，并仔細(xì)修補(bǔ)擴(kuò)張部，恢復(fù)股四頭肌力量，密閉關(guān)節(jié)腔?？耸厢樇魯嗪蠊聪蝮x骨，避免產(chǎn)生皮膚刺激癥狀［5］；（6）術(shù)后需用C型臂X線機(jī)觀察髕股關(guān)節(jié)面的平整度、骨折復(fù)位情況及聚髕器放置位置是否適宜，必要時(shí)需重新調(diào)整。

［1］Canale ST，Beaty JH，原著 .坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)〔M〕.王巖，主譯 .第11版 .北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：214－215.

［2］James P.Stannard，Andrew H.Schmidt，Philip J Kregor，主編 .創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)〔M〕.裴國獻(xiàn)，李旭，夏志敏，主譯 .第11版 .濟(jì)南：山東科技出版社，2009：2485－2486.

［3］戴文濤，戴慶華，金靜珍.關(guān)節(jié)鏡輔助下Herbert釘內(nèi)固定治療髕骨骨折 〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（4）：357.

［4］孔祥穎.可拆分式聚髕器治療髕骨骨折〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（2）：156－157.

［5］Thomas P.Ruedi，Richard E.Buckley，Christopger G.Moran，主編 .骨折治療的AO原則〔M〕.危杰，劉璠，吳新寶，等，主譯.第2版 .上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：598－607.