王化猛，孫應強，曹崇玉，楊 林，高 培，王再光，牛傳喜

(1.渦陽縣人民醫(yī)院 中醫(yī)肝病科，安徽 渦陽 233600；2.渦陽縣疾病控制中心，安徽 渦陽 233600)

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慢性丙型肝炎中醫(yī)證型研究概述

王化猛1，孫應強2，曹崇玉1，楊 林1，高 培2，王再光2，牛傳喜1

(1.渦陽縣人民醫(yī)院 中醫(yī)肝病科，安徽 渦陽 233600；2.渦陽縣疾病控制中心，安徽 渦陽 233600)

丙型肝炎(HCV)是一種嚴重危害人類健康的傳染性疾病，近年來丙型肝炎的相關問題逐漸被各專業(yè)人士重視，關于丙型肝炎治療方面的研究越來越多。目前中醫(yī)藥本身在丙型肝炎認識上還存在一系列問題，因此，從中醫(yī)學的角度研究丙型肝炎，以期尋找有效的治療方法，將具有極其重要的意義。對慢性丙型肝炎中醫(yī)證型臨床研究做一綜述。

慢性肝炎；丙型肝炎；病毒性肝炎；中醫(yī)證型

全球丙肝感染率大約為3%，多數(shù)患者進行性發(fā)展為慢性肝炎，最終導致肝硬化、肝癌的發(fā)生[1]。丙型肝炎在臨床表現(xiàn)上不同于乙型肝炎具有明顯的特征，其病情呈現(xiàn)緩慢發(fā)展狀態(tài)，發(fā)展至嚴重的病情較少，極易被患者忽視，最終會導致終末期肝病的發(fā)生。當前丙型病毒性肝炎的主要治療方法是干擾素聯(lián)合利巴韋林，但考慮到干擾素具有明顯的副作用，且費用昂貴，臨床應用受到不同程度的制約。采用中醫(yī)辨證施治，對疾病進行正確的分型，能很好地對癥治療。本文就近年來國內(nèi)學者對慢性丙型肝炎中醫(yī)證型的臨床觀察研究作簡要綜述，具體內(nèi)容如下。

1 中醫(yī)學對慢性丙型肝炎病因病機分析

中醫(yī)學多認為丙型肝炎發(fā)病原因為濕熱疫毒入侵機體所致。車念聰?shù)萚2]綜合近年來丙型肝炎病因病機的相關研究歸納有以下三個學說：①濕熱疫毒說：濕熱疫毒是丙型肝炎的發(fā)病因素，一旦進入機體，即阻滯血脈，最終匯聚在肝臟內(nèi)。其發(fā)病機制為濕熱疫毒在發(fā)病初期、中期損傷肝臟，導致肝郁脾虛或肝腎陰虛，進展至后期出現(xiàn)瘀血阻絡及氣滯血瘀，它們疾病的本源則是濕熱疫毒；②陰邪濕毒說：陰邪濕毒侵入機體，導致血液阻絡、瘀滯，毒氣集聚不能散發(fā)，進而損傷元氣，故不會出現(xiàn)營血熱證。它的病機為氣滯、陽虛、痰阻，在疾病的初期，導致脾腎陽虛、脾虛濕盛及肝郁脾虛，隨著時間延長，陰邪不斷集聚；在疾病的中后期則出現(xiàn)血液瘀滯阻塞，逐步形成毒、濕、痰、瘀的病理概況；③邪氣藏伏說：主要是將溫病的伏邪說結合慢性丙型肝炎的整個病理過程演變而提出的觀點。溫病的伏邪說與丙型肝炎之間的病性、病機、臨床證候及治療上均存在著共性的統(tǒng)一。蘇進才認為[3]，慢性丙型肝炎病機為濕熱疫毒-濕熱未盡-肝郁氣滯-肝郁脾虛-肝腎陰虛-氣血瘀阻。

2 慢性丙型肝炎中醫(yī)辨證分型

對于慢性丙型肝炎的辨證分型，國內(nèi)尚缺少統(tǒng)一的標準。1991年，中國中醫(yī)藥學會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會制定的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準》(試行)中曾指出，慢性病毒性肝炎分型，分別設立為濕熱中阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡、脾腎陽虛等五種。由于并沒有明確慢性乙型、丙型或其它病毒類型，因此可資臨床參考。如今，慢性丙型肝炎的中醫(yī)臨床辨證分型，在沒有明確的國標指導下，顯得極其混亂，根據(jù)自家經(jīng)驗和體會，分型頗具主觀性，有各自不同的辨證分型標準。一般地說，中醫(yī)證型是指疾病在發(fā)展過程中病性、病位、病勢的綜合狀態(tài)，它與一定的病程階段相聯(lián)系，辨證的手段是四診合參，但是在具體辨證時仍然可以在某些方面有所偏重，以下內(nèi)容試從這一思路展開論述。

2.1 與病因病機重點關聯(lián)的分型

根據(jù)慢性丙型肝炎的病因病機對其分型，文獻有脾氣虧虛型、濕熱毒邪型、陰邪濕毒型、痰濕瘀血型，其中濕熱貫穿疾病始終。任進余等認為單純的丙型肝炎從病因病機上看，與流注、痰核、瘰疬、陰疽等一類陽虛寒凝證甚為類似。

2.2 與臨床表現(xiàn)重點關聯(lián)的分型

根據(jù)丙型肝炎的臨床表現(xiàn)進行分型，肖會泉等通過臨床上大量的病例，觀察了丙型肝炎的臨床癥狀并進行總結分析，將丙型肝炎中醫(yī)證型分為三型，即肝郁脾虛型、濕熱中阻型、脾虛血瘀型，其中較為常見的是脾虛血瘀型，其次是肝郁脾虛型，隨病情進展，肝郁脾虛證型，可以進一步轉(zhuǎn)變?yōu)槠⑻撗鲎C型。洪余發(fā)等通過觀察各型丙型肝炎的臨床表現(xiàn)，將其分為肝郁脾虛、疫毒瘀結、肝膽濕熱、氣滯血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽虛六種類型，臨床上較為常見的有濕熱、疫毒證型，隨著病情變化不同證型之間會發(fā)生相應的轉(zhuǎn)化。伍春等根據(jù)丙型肝炎臨床表現(xiàn)將其分為肝膽濕熱、肝腎陰虛、肝郁脾虛、脾腎陽虛、瘀血阻絡等五型，并在辨證分型的基礎上給以活血化瘀、清熱解毒等治療。付桂香等根據(jù)中西醫(yī)治療肝炎臨床所見，將丙型病毒性肝炎分為三型，即肝郁脾虛型、肝膽郁熱型、肝腎陰虛型。

2.3 與發(fā)病轉(zhuǎn)歸重點關聯(lián)的分型

王靈臺曾研究慢性丙型肝炎的發(fā)病過程，結果提示丙型肝炎是進展型疾病，早期為濕熱雍盛，中期見肝郁脾虛，最終累及腎、絡，可呈腎虛血瘀。根據(jù)證侯分為肝郁脾虛型、脾腎陽虛型、濕熱中阻型、肝腎陰虛型、瘀血阻絡型。陳建杰教授領銜的國家“十一五”科技重大專項項目的研究，按照多中心、大樣本、廣覆蓋點的調(diào)查方式，涉及到10個省18個研究中心的1 241例慢性丙型肝炎患者，對他們的流行病學和中醫(yī)證候?qū)W進行了詳盡的調(diào)查，認為國內(nèi)慢性丙型肝炎病機特點總體表現(xiàn)為“正虛邪戀”，這個空前的結論與中醫(yī)“伏邪學說”極為相似，而所謂的“正虛”又以“氣虛”為主，相信會為今后的治療提供較為有益的思路[4]。伏邪發(fā)病，傳統(tǒng)的中醫(yī)學認為屬于外感溫病，具有潛伏期較長、由內(nèi)而外、逾時而發(fā)的特點，而這些特點恰恰與丙型肝炎發(fā)病特點呈現(xiàn)慢性進展、時發(fā)時止、纏綿難愈等十分吻合，“發(fā)則有證可辨，伏則無機可循”?；诖耍岢隽寺员透窝自\治的“伏邪理論”。

2.4 與治療法則重點關聯(lián)的分型

2.4.1 濕熱毒邪型 研究發(fā)現(xiàn)丙型肝炎中，濕熱毒邪較為關鍵，且與谷丙轉(zhuǎn)氨酶呈正相關性，濕熱毒邪不除盡則轉(zhuǎn)氨酶難以恢復正常。因此同西醫(yī)一樣，谷丙轉(zhuǎn)氨酶也是衡量中醫(yī)濕熱毒邪侵入機體的客觀依據(jù)。臨床治療上，清利濕熱法是防止肝炎轉(zhuǎn)為慢性的重要治療手段[5]。

2.4.2 肝郁脾虛型 以小柴胡湯治療慢性丙型肝炎，有研究其有效率為45.3%，認為小柴胡湯治療肝郁脾虛型慢性丙型肝炎患者，有一定的臨床價值。臨床應用逍遙丸合健脾補氣藥治療慢性丙型肝炎，辨證施治而隨癥狀改變稍作調(diào)整，服藥3個月后提示顯效率為50%，治療效果明顯。

2.4.3 正虛毒瘀型 邪毒入侵機體，直入血管體內(nèi)邪毒過剩，損傷機體，正氣虛弱，不能將邪毒祛除，長期下來病情糾纏難愈，直至惡化甚至瘤變。因此，正虛毒瘀病理，是慢性丙型肝炎病變過程中常見的常見病理變化。此型患者進行相應的補腎益氣、調(diào)和陰陽可以輔助丙型肝炎的治療。值得提出的是，陳立華等同時建議用較大量的生黃芪投入[6]，據(jù)我們觀察，投以黃芪顆粒，實屬較為切合臨床的經(jīng)驗之談，陳氏認為黃芪可以助陽透邪轉(zhuǎn)氣，并能增強活血化瘀藥的功能。我們認為，即便是使用干擾素后出現(xiàn)的高熱，也是黃芪的適應證，這里黃芪的作用其實就是中醫(yī)“甘溫大熱”的理論應用。黃芪可以提高免疫功能，而丙肝患者機體免疫功能往往異常，其中關聯(lián)可想而知。

2.4.4 脾腎陽虛型 從脾腎陽虛入手，陳建杰等探討補腎沖劑在慢性丙型肝炎的臨床應用，發(fā)現(xiàn)治療有效率達74%，隨防3～6個月丙肝病毒陰轉(zhuǎn)率為26%[4]。

2.4.5 肝腎陰虛型 肝為剛臟，體陰而用陽，肝腎陰虛型患者，多數(shù)肝功能異常，常見陰精不足。馬素云等探討丙肝湯在慢性丙型肝炎的臨床應用，發(fā)現(xiàn)其近期治愈率為(35/46)76.1%,患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶恢復正常，丙肝抗體轉(zhuǎn)陰。

2.5 與現(xiàn)代檢測指標重點關聯(lián)的分型

中醫(yī)辨證論治在其顯示優(yōu)越性的同時，也出現(xiàn)了明顯的局限性，與現(xiàn)代醫(yī)學一樣有其利弊[7]。中醫(yī)學采用宏觀與微觀相結合，病證并辨，豐富了中醫(yī)診療的內(nèi)涵。其中微觀上谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清膽紅素等反應了丙肝的炎癥嚴重程度，宏觀上則提示正邪之間的盛衰。只有濕熱蘊結型血清膽紅素高于其他證型，而谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶之間無明顯的差別。說明慢性丙型肝炎的濕熱蘊結型處于邪氣盛而正氣強之間的相持階段。諸多研究丙型肝炎中谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶出現(xiàn)異常，表明丙肝中存在炎癥活動；微觀上白蛋白、球蛋白、白球比值反應了肝臟生成蛋白的能力，如濕熱蘊結及肝郁氣滯型患者這些數(shù)值異常明顯，宏觀上則提示了人體正氣的強弱。如不及時干擾，則預后不良。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，慢性丙型肝炎在丙肝抗體陽性的同時，若伴有HCV RNA陽性，則需要盡早施行抗病毒治療。根據(jù)筆者觀察，基于這種情況的慢性丙型肝炎，患者大多肝功能正常，甚至沒有任何臨床表現(xiàn)，無從辨證，屬于無法歸屬于以上諸類型的范疇。因此提出，可以參照慢性肝炎有關文獻報道，彌補慢性丙型肝炎辨證的漏區(qū)，該類患者在辨證分型時可以暫且歸屬于慢性丙型肝炎的“無證可辨型”[8-9]。金實等也曾報道，無證可分、證型不明者占慢性丙肝患者的17.6%～19.5%，足見其比例較大。

3 丙型肝炎與乙型肝炎中醫(yī)證型比較

3.1 發(fā)病頻率比較

盡管慢性丙型肝炎有報道濕熱病機貫穿始終，但是仍有以濕熱作為與乙型肝炎的區(qū)別特征。如陳建杰等通過慢性丙型肝炎中醫(yī)證候的流行病學調(diào)查顯示各個證型發(fā)生率由高到低的依次為氣虛邪戀型(42.5%)、肝郁脾虛型(22.8%)、濕熱中阻型(10.9%)、脾腎陽虛型(9.9%)、肝腎虧虛型(7.9%)、瘀血阻絡型(6%)，可見丙型肝炎中多見氣虛邪戀型和肝郁脾虛型，少見濕熱中阻型[4]；而張盛杰等[10]通過對乙型肝炎患者進行調(diào)查分析，乙型肝炎各個證型發(fā)生率由高到低依次為肝膽濕熱型(35%)、肝腎不足型(23%)、肝郁脾虛型(19%)、氣滯血瘀型(14%)、脾腎陽虛型(9%)，其中肝膽濕熱型超過1/3。由此發(fā)現(xiàn)，濕熱證是區(qū)分慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎的重要特征之一。

3.2 病毒水平比較

胡志軍等[7]研究提示丙型肝炎各證型病毒水平由高到低順序為正虛邪戀型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、濕熱內(nèi)蘊型、瘀血阻絡型。杜衛(wèi)星等[11]研究提示慢性乙肝各證型病毒水平由高到低順序為肝膽濕熱型、肝郁脾虛型以及脾腎陽虛型，而前兩者病毒則處于高復制狀態(tài)，說明與病毒高復制狀態(tài)呈現(xiàn)明顯的相關性。

3.3 生化指標比較

胡志軍等[7]分析慢性丙型肝炎各個證型的肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)數(shù)值，結果提示ALT數(shù)值由高到低為脾腎陽虛型、瘀血阻絡型、正虛邪戀型、肝腎陰虛型、肝郁脾虛型、濕熱內(nèi)蘊型；AST數(shù)值由高到低為瘀血阻絡型、正虛邪戀型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、肝郁脾虛型、濕熱內(nèi)蘊型。張盛杰等[10]分析慢性乙型肝炎各個證型的ALT、AST的數(shù)值，結果提示ALT和AST數(shù)值由高到低為氣滯血瘀型、肝郁脾虛型、脾腎陽虛型、肝膽濕熱型、肝腎不足型。

慢性丙型肝炎及慢性乙型肝炎的中醫(yī)治療方法多沿用前人的治療經(jīng)驗，或者一律為病毒性肝炎的中醫(yī)治療(如前述中醫(yī)肝病分會的分型)，未加以細分。但慢性丙肝與慢性乙肝的中醫(yī)臨床表現(xiàn)不同，病因病機不同，辨證分型不同，各個證型出現(xiàn)的頻率、病毒復制水平及對肝細胞損傷的程度均不一樣。因此在中醫(yī)藥治療上，應明確二者的病因病機和辨證分型，以便有的放矢地加以治療，減少盲目性，提高臨床療效。

4 結語

中醫(yī)在丙型肝炎的治療上積累了豐富的經(jīng)驗，臨床資料顯示其有著獨特的優(yōu)勢。但在臨床研究方面，目前中醫(yī)對丙型肝炎的發(fā)病本質(zhì)和過程認識不夠深入，缺乏統(tǒng)一的病因病機認識以及統(tǒng)一、規(guī)范、適用于臨床的丙型肝炎辨證分型國家標準，尤其是大部分臨床研究文獻，忽略了慢性丙型肝炎無證可辨型的存在或者是視而不見；療效的指標僅以臨床表現(xiàn)、肝功能、丙肝抗體等指標進行判斷，有些病案和臨床文獻報道缺乏科學指導，未選用丙肝病毒核酸定量檢測或肝活檢組織學檢測，臨床療效可能經(jīng)不起考驗，有待繼續(xù)驗證。丙型肝炎病程緩慢，容易慢性化進展，應早期開展防治肝硬化、癌前病變的研究。

綜上所述，探討丙型肝炎的中醫(yī)證型，制定統(tǒng)一、規(guī)范且適用的辨證分型標準，對于中醫(yī)藥臨床治療丙型肝炎將具有重要的指導意義。

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(責任編輯：魏 曉)

2014-04-10

安徽省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研計劃資助項目(2012zy97)

王化猛(1963-)，男，安徽省渦陽縣人民醫(yī)院主任醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)診治肝病、雜病。

R512.6

A

1673-2197(2014)13-0031-02