何 斌1(綜述)，蔣電明2(審校)

(1.重慶市璧山縣人民醫(yī)院骨科，重慶402760;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶市脊柱外科中心，重慶400016)

胸腰椎爆裂性骨折是胸腰椎骨折中常見的類型之一，占所有胸腰椎骨折的64%～81%[1]。胸腰椎爆裂性骨折常合并脊髓、圓錐及馬尾損傷，引起神經(jīng)功能障礙，給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)得到及時(shí)診斷并妥善處理以防止導(dǎo)致嚴(yán)重后果。胸腰椎爆裂性骨折的治療有賴于分類作指導(dǎo)，但是目前關(guān)于胸腰椎爆裂性骨折的分類方式較多，使其治療存在爭(zhēng)議，臨床上需要一種全面、直觀、使用方便并能指導(dǎo)治療的分類系統(tǒng)。

1 兩柱理論和Holdsworth分型

最早提出爆裂性骨折的概念的是 Holdsworth[2]，認(rèn)為爆裂性骨折為軸向負(fù)荷造成骨折，導(dǎo)致椎間盤髓核由終板上極疝出，并引起椎體由內(nèi)部的破裂。Holdsworth[2]將每個(gè)節(jié)段分為前后兩柱，前柱包括椎體及間盤，后柱包括橫突、關(guān)節(jié)及椎體后方韌帶復(fù)合體(含有棘間韌帶、棘上韌帶、黃韌帶)。Holdsworth分類包括椎體壓縮骨折、骨折脫位、旋轉(zhuǎn)骨折脫位、過伸性損傷、剪切應(yīng)力引起的骨折、爆裂骨折。Holdsworth[2]認(rèn)為爆裂骨折和椎體壓縮骨折只要后柱結(jié)構(gòu)完整應(yīng)屬于穩(wěn)定性骨折。而Kelly等[3]認(rèn)為前柱為椎體部分，后柱包括椎弓及后部的結(jié)構(gòu)，同時(shí)認(rèn)為爆裂骨折就是不穩(wěn)定骨折。

2 三柱理論和Denis分型

Denis[4]回顧性分析了412例胸腰椎損傷患者的臨床資料，在雙柱概念的基礎(chǔ)上提出了著名的三柱理論，將脊柱分為前、中、后三柱，前柱包括前縱韌帶、椎體及椎間盤的前半部;中柱包括后縱韌帶、椎體及椎間盤的后半部;后柱包括后縱韌帶后的所有結(jié)構(gòu)(含骨性結(jié)構(gòu)及后部韌帶復(fù)合體)。Denis[4]還運(yùn)用三柱理論定義爆裂性骨折:椎體前柱和中柱粉碎性骨折，造成椎體后部的爆裂性骨塊突入椎管，以及X線存在爆裂性骨折的特征，即椎體高度減低及后緣骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，椎弓根間距增寬，后上緣骨折塊常向后凸入椎管從而造成脊髓壓迫，并可能同時(shí)伴有椎板的垂直骨折[5-7]。Denis[4]將爆裂性骨折分成5種亞型:上下終板骨折、上終板骨折、下終板骨折、爆裂旋轉(zhuǎn)骨折及爆裂側(cè)屈骨折。Denis分類的經(jīng)典在于第一次明確了神經(jīng)損傷在胸腰椎骨折分類的重要性，Denis[4]所闡述的三柱理論在今天可能是被廣泛接受和使用的概念，但是Denis分類法過分簡(jiǎn)化的認(rèn)為涉及雙柱的骨折均需行手術(shù)治療。但長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究表明，累及雙柱的爆裂骨折經(jīng)保守治療的效果良好，同時(shí)其區(qū)別穩(wěn)定和不穩(wěn)定骨折的方法也遭到質(zhì)疑，使分類法應(yīng)用的可信度大大降低[8-9]。

3 內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)分類法

隨著對(duì)脊柱損傷機(jī)制和生物力學(xué)理解的深入，現(xiàn)有的分型系統(tǒng)無法充分表達(dá)脊柱損傷的獨(dú)特外傷機(jī)制。內(nèi)固定研究協(xié)會(huì) (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen，AO)分類法[10]繼承了AO應(yīng)用于四肢骨折的骨折分類原則，由輕到重分為ABC三種類型。①A類(椎體壓縮類):包括擠壓性骨折、劈裂骨折、爆裂骨折;②B類(牽張性雙柱骨折):包括韌帶為主的后主損傷、骨性為主的后主損傷、由前經(jīng)椎間盤的損傷;③C類(旋轉(zhuǎn)型雙柱損傷):包括A類骨折伴旋轉(zhuǎn)、B類骨折伴旋轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)—剪切損傷。AO分類中也是按椎體穩(wěn)定性和神經(jīng)損傷程度對(duì)損傷嚴(yán)重度進(jìn)行分級(jí)。AO分類按其損傷程度分為53種，其中A1損傷程度最輕、C3損傷程度最重。優(yōu)點(diǎn)是理論的系統(tǒng)性和傳統(tǒng)的延續(xù)性好，涵蓋面廣，考慮損傷進(jìn)展的同時(shí)，結(jié)合了損傷機(jī)制。缺點(diǎn)是過于紛繁復(fù)雜，過于精細(xì)的分類則喪失了臨床治療選擇的指導(dǎo)價(jià)值。

4 胸腰椎骨折損傷嚴(yán)重程度評(píng)分/胸腰椎骨折損傷嚴(yán)重程度分類法

早期的分型系統(tǒng)缺乏同一觀察者內(nèi)和不同觀察者間的可重復(fù)性，沒有納入神經(jīng)功能狀態(tài)，缺乏治療指征。Vaccaro等[11]提出胸腰段損傷分型及評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)骨折形態(tài)學(xué)、后側(cè)韌帶復(fù)合體的完整性及神經(jīng)功能狀態(tài)確定損傷的嚴(yán)重程度及治療方案的選擇。Vaccaro等[11]將骨折損傷形態(tài)學(xué)分類為壓縮(1分)、爆裂(2分)、平移或旋轉(zhuǎn)傷(3分)、骨折脫位(4分);通過磁共振成像評(píng)估后側(cè)韌帶復(fù)合體的完整性，完整(0分)、部分損傷(2分)、完全損傷(3分);神經(jīng)功能狀態(tài)完整(0分)、完全損傷(2分)、部分損傷(3分)。而胸腰段損傷嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)原本包括損傷的機(jī)制，但是該系統(tǒng)的一項(xiàng)可行性研究表明觀察者間變異較大[12]。因此，改良的胸腰段損傷嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)取消了損傷機(jī)制的評(píng)分，而改為損傷形態(tài)學(xué)評(píng)分[13]。胸腰段損傷分型及評(píng)分系統(tǒng)有助于量化胸腰段損傷的類型和嚴(yán)重程度。最終的治療決策需要對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估后做出可靠的判斷。胸腰段損傷分型及評(píng)分系統(tǒng)的一大優(yōu)點(diǎn)在于確定最佳的手術(shù)入路。

5 載荷分享評(píng)分系統(tǒng)

McCormack等[14]研究胸腰椎骨折采用后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)固定的病例認(rèn)為，由于胸腰椎前柱支撐作用的喪失，增加了胸腰椎后側(cè)器械的負(fù)荷，導(dǎo)致內(nèi)固定器械失敗及胸腰椎畸形的風(fēng)險(xiǎn)增加。McCormack等[14]納入了以下3個(gè)因素來判斷后路短節(jié)段器械失效風(fēng)險(xiǎn):①側(cè)位片上后凸畸形矯正的度數(shù);②骨折粉碎的程度;③骨折塊分離的程度。每種因素都按輕、中、重分別評(píng)為1、2、3分。根據(jù)這種分型，短節(jié)段固定的失敗易發(fā)生在以下情況:CT矢狀面上椎體粉碎＞30%;骨折塊間移位＞2 mm;所需后凸矯形超過10°。這些因素的總分為3～9分。分?jǐn)?shù)越高，則行前路手術(shù)的必要性越大。超過6分是行前路手術(shù)植骨支撐的手術(shù)指征。在同一觀察者內(nèi)和不同觀察者間，評(píng)估胸腰段爆裂性骨折的有效性均顯示出高度的一致性[15]。

載荷分享評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)在于它可以用于描述傷后脊柱的結(jié)構(gòu)特征，并提示這種類型骨折是否適合于后路短節(jié)段固定。然而，Scholl等[16]認(rèn)為載荷分享評(píng)分系統(tǒng)沒有將韌帶破壞或神經(jīng)損傷納入評(píng)估的考量，因此不能用于評(píng)估手術(shù)的指征。

6 胸腰椎爆裂骨折的綜合分型

李偉等[17]根據(jù) Denis[4，18]和 Wolter[19]的觀點(diǎn)，納入外傷機(jī)制、累及范圍、椎管情況及椎體壓縮程度，對(duì)胸膜椎爆裂骨折進(jìn)行綜合分型，其方法是將Denis[4，18]在三柱概念基礎(chǔ)上把胸腰椎爆裂性骨折分為五個(gè)亞型:上下終板型、上終板型、下終板型、爆裂旋轉(zhuǎn)型、爆裂側(cè)屈型，分別以A，B，C，D，E代表;脊柱前、中、后柱分別以 a，m，p 表示;按 Wolter[19]椎管狹窄分類將椎管受壓或者狹窄占椎管橫斷面的1/3、2/3和完全受壓分別用1，2，3表示椎管受壓指數(shù)，以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ代表椎體前緣壓縮程度。例如患者女性，21歲，高處墜落傷，X線示腰1爆裂骨折，上終板損傷，骨折累及三柱，CT掃描顯示椎管有1/3受壓，壓縮程度為Ⅱ，其綜合分型以符號(hào)代表則為B，a，m，p，l，Ⅱ(L1)。

此類綜合分型反映了胸腰椎爆裂骨折的機(jī)制、骨折形態(tài)學(xué)特征，如波及的范圍，椎管受壓程度及骨折壓縮的程度，也能反映有無手術(shù)適應(yīng)證，使診斷與治療得到統(tǒng)一。但是未能將神經(jīng)狀態(tài)等納入，診斷繁雜，有一定的局限性。

7 矢狀面指數(shù)

Farcy 等[20]提出矢狀面指數(shù)(sagittal index，SI)，測(cè)定損傷時(shí)凈矢狀面變形角度。SI是指在某個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段上節(jié)段性后凸的測(cè)量值，即一個(gè)椎體和一個(gè)椎間盤的變形。按照該節(jié)段在正常脊柱中標(biāo)準(zhǔn)的矢狀形態(tài)矯正得出的數(shù)值，這個(gè)指數(shù)代表了某個(gè)給定節(jié)段全部的凈變形。計(jì)算方法:脊柱后凸畸形－正常外形=SI。胸腰椎爆裂性骨折包含兩級(jí)評(píng)價(jià)，以確定脊柱的穩(wěn)定性。首先用6個(gè)成分的分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分(將不穩(wěn)定分為1～6級(jí))。然后用SI確定局部的變形。根據(jù)這些參數(shù)得出下列分類:A型:SI＜15°，不穩(wěn)定分級(jí)＜3;B型:SI為15°～25°，不穩(wěn)定分級(jí)≥3。C型:SI＞25°，不穩(wěn)定分級(jí)≥3。

該分類方法可以用來判斷胸腰椎爆裂性骨折加重的危險(xiǎn)性和作為手術(shù)指征的參考。由SI反映的矢狀輪廓變形似乎是和破壞的骨小梁數(shù)量直接相關(guān)，并且反映了損傷能量。這個(gè)分類有助于確定哪類爆裂骨折在后路復(fù)位和固定后會(huì)引起“蛋殼樣椎體”，而需要做隨后的前路植骨。

8 小結(jié)

關(guān)于胸腰椎爆裂性骨折的分類，最初的分類依據(jù)為解剖部位和影像學(xué)定位，其對(duì)應(yīng)的治療方法主要為閉合復(fù)位及外固定。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展及脊柱外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，分類法也不斷的向前發(fā)展和更新，確定了脊柱分柱和受損機(jī)制在胸腰椎爆裂性骨折分類中的重要作用。但是，大多數(shù)的胸腰椎爆裂性骨折分類方法依據(jù)的病例數(shù)不多，因此其可信度較差，可能還需要臨床多中心大樣本資料的研究或者循證醫(yī)學(xué)的有力支持，發(fā)現(xiàn)一種更好的、能夠正確指導(dǎo)胸腰椎爆裂性骨折治療的、簡(jiǎn)便的分類方法。還有更多的相關(guān)工作有待繼續(xù)努力。

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