李 瑛，桂 梅，雷心華

(解放軍第一七一醫(yī)院藥劑科，江西九江332000)

抗菌藥物是目前臨床應(yīng)用最廣泛、品種最多的一類(lèi)藥物，隨著許多的優(yōu)良抗菌藥物不斷上市，合理應(yīng)用抗菌藥物，不僅是醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)，也是整個(gè)社會(huì)必須認(rèn)真對(duì)待的一個(gè)重要問(wèn)題［1］。抗菌藥物的濫用現(xiàn)象一直以來(lái)都引起醫(yī)藥界乃至全社會(huì)的高度重視，為提高抗菌藥物的合理性，保障患者用藥安全及減少耐藥性，國(guó)家衛(wèi)生部近年來(lái)采取了一系列的措施和辦法。醫(yī)院為促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，提升藥物治療水平，應(yīng)及時(shí)獲取客觀、科學(xué)的數(shù)據(jù)資料，有助于了解和掌握其抗菌藥物臨床應(yīng)用的實(shí)際情況和趨勢(shì)，進(jìn)行正確的干預(yù)。WHO在1969年制訂了解剖-治療-化學(xué)的藥物分類(lèi)系統(tǒng)，確定了將限定日劑量(defined daily dose，DDD)作為用藥頻度分析的單位。并給其下定義為:用于主要治療目的的成人的藥物平均日劑量。本研究從院數(shù)據(jù)庫(kù)匯總抗菌藥物的數(shù)據(jù)，采用DDD的方法對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析，評(píng)估臨床使用抗菌藥物的合理性。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 數(shù)據(jù)資料來(lái)源于某醫(yī)院醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫(kù)。DDD值是根據(jù)《中國(guó)藥典臨床用藥須知》2010年版、《新編藥物學(xué)》第17版、2011年衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及藥品說(shuō)明書(shū)并結(jié)合臨床用藥的習(xí)慣確定。

1.2 方法 對(duì)2013年上半年住院患者使用量較大的10種抗菌藥物的使用總量和實(shí)際用藥天數(shù)分別進(jìn)行匯總，并將其使用頻率進(jìn)行排序，分別計(jì)算出10種抗菌藥物的利用指數(shù)，以評(píng)價(jià)其合理性。用藥頻度(累計(jì)DDD值)用DDDs表示，是某藥物使用總量除以該藥的DDD值，DDDs可反映不同年度的用藥動(dòng)態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)，DDDs越大，說(shuō)明該藥的使用頻率越高;藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)，是以DDDs除以實(shí)際用藥天數(shù)，可作為判別臨床用藥是否合理的標(biāo)準(zhǔn)，如DUI≥1說(shuō)明用藥可能存在不合理性;DUI≤1說(shuō)明用藥合理。分別累計(jì)這10種抗菌藥物上半年的使用金額，并將其藥物限定日費(fèi)用(defined daily dose cost，DDDc)進(jìn)行排序，比較平均日費(fèi)用的高低，分析DDDc與DDDs的相關(guān)性。DDDc是該藥銷(xiāo)售總金額(元)除以該藥的DDDs值，代表藥品的總價(jià)格水平，表示患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用，DDDc越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。分別累計(jì)2011年、2012年和2013年1～6月份的總出院人數(shù)和該院所有抗菌藥物的總DDDs值，計(jì)算出平均住院天數(shù)和每年的總抗菌藥物使用強(qiáng)度。抗菌藥物使用強(qiáng)度(antibiotics use density，AUD)=抗菌藥物累計(jì)消耗量×100/同期收治患者人天數(shù)［注:同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù);抗菌藥物累計(jì)消耗量為所用抗菌藥物DDDs的總和(∑DDDs)］

2 結(jié)果

2.1 2013年上半年10種抗菌藥物的DDDs和DUI值 10種用量最大的抗菌藥物中有6種是頭孢類(lèi)，其中頭孢硫脒為一代抗生素，頭孢呋辛和頭孢替安為二代抗生素，頭孢哌酮和頭孢他啶為三代抗生素，頭孢吡肟為四代抗生素，說(shuō)明頭孢類(lèi)抗生素在住院患者抗菌藥物應(yīng)用中仍然占主導(dǎo)地位。雖然頭孢類(lèi)抗菌藥物用藥量大，但是除頭孢吡肟DUI稍＞1以外，其余DUI都＜1，說(shuō)明以上10種抗菌藥物臨床應(yīng)用的劑量都在合理范圍內(nèi)，沒(méi)有對(duì)患者過(guò)量使用的現(xiàn)象。另外2種喹諾酮類(lèi)、1種青霉素類(lèi)以及1種林可胺類(lèi)抗菌藥物的DUI值也都＜1，說(shuō)明也沒(méi)有濫用現(xiàn)象。從表中可以看出克林霉素磷酸酯的使用頻率是最高的，該品為化學(xué)半合成的克林霉素衍生物，抗菌譜、抗菌活性及治療效果與克林霉素相同，但它的脂溶性及滲透性比克林霉素好，可肌內(nèi)注射和靜脈滴注給藥。與林可霉素相比該品抗菌作用強(qiáng)4～8倍，吸收好、骨濃度高、且對(duì)厭氧菌感染具有良好的療效。該品主要對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌及厭氧菌有很強(qiáng)的抗菌活性，包括革蘭陽(yáng)性球菌。其使用頻度如此之高與骨濃度高的特性有很大關(guān)系，醫(yī)院的骨科在該地區(qū)具有一定優(yōu)勢(shì)，患者數(shù)量也相對(duì)較多(表1)。

表1 2013年上半年抗菌藥物的使用量分析

2.2 各種抗菌藥物的使用金額以及DDDc 哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦的日費(fèi)用分別排第1和第2，而使用頻率分別排第6和第10;克林霉素磷酸酯的日費(fèi)用最低，而使用頻率最高，說(shuō)明該院臨床醫(yī)師在保證抗菌藥物使用安全和有效的基礎(chǔ)上，很大程度地考慮了患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)(表2)。

表2 2013年上半年抗菌藥物使用金額及DDDc排序

2.3 近幾年抗菌藥物使用強(qiáng)度對(duì)比 自2011年至今，全院抗菌藥物的使用強(qiáng)度成下降趨勢(shì)，到今年上半年ADU已基本接近衛(wèi)生部規(guī)定的AUD＜40的要求(表3)。

表3 2011年至2013年上半年住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度對(duì)比

3 討論

自從2011年國(guó)家衛(wèi)生部開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)以來(lái)，醫(yī)院采取了一系列措施，并在醫(yī)院藥學(xué)人員及臨床醫(yī)師的共同努力下，抗菌藥物的使用得到了很好的控制，將醫(yī)院抗菌藥物品種減少到50種，并且分為非限制級(jí)、限制級(jí)和特殊級(jí)。全院就抗菌藥物的合理使用對(duì)臨床醫(yī)師和藥師進(jìn)行培訓(xùn)，并實(shí)行臨床藥師負(fù)責(zé)制，對(duì)不合理用藥采取經(jīng)濟(jì)處罰等行之有效的措施?？咕幬锸褂脧?qiáng)度基本達(dá)到衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)，但在抗菌藥物選擇、用藥療程和用法用量等合理性方面仍有待進(jìn)一步提高。

抗菌藥物使用的不合理性歸結(jié)為幾方面:首先，臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的合理性認(rèn)識(shí)不夠，存在經(jīng)驗(yàn)用藥的現(xiàn)象。應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物知識(shí)的學(xué)習(xí)，組織培訓(xùn)，掌握合理用藥的知識(shí)，對(duì)抗菌藥物要用的精、用的準(zhǔn)，不要泛用和濫用。比如抗感染治療療程應(yīng)當(dāng)根據(jù)感染病位、患者的機(jī)體免疫力、感染細(xì)菌的種類(lèi)及耐藥性等因素決定。一般的抗感染療程在體溫及相關(guān)感染指標(biāo)正常72 h即可停藥［2］。如對(duì)于Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)在通常情況下無(wú)需預(yù)防抗菌藥，僅在下列情況考慮預(yù)防用藥:①手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加;②異物植入手術(shù)(如腹外疝人工材料修補(bǔ)術(shù));③有感染高危因素者，如高齡(≥70歲)、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病、腫瘤放化療患者等)［3］。積極做好細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)病原菌和耐藥性的監(jiān)測(cè)，提高醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意識(shí)［4］。

其次，醫(yī)院應(yīng)加大抗菌藥物監(jiān)管力度，規(guī)定各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限范圍，部分藥物如第四代頭孢類(lèi)藥物頭孢吡肟等必須備案說(shuō)明原因后才能使用，并對(duì)其全程跟蹤［5］。發(fā)揮臨床藥師的監(jiān)督職能作用，制訂合理的用藥規(guī)范，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況以及藥物的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、市場(chǎng)價(jià)格影響因素等全面分析，選取具有普遍性的對(duì)象、采用科學(xué)合理的評(píng)價(jià)方法、制訂合理性的評(píng)價(jià)指標(biāo)，以供臨床醫(yī)師的參考和選擇［6］。臨床藥師定期進(jìn)行用藥調(diào)查、處方分析，對(duì)不合理用藥現(xiàn)象及時(shí)指出并上報(bào)，醫(yī)院應(yīng)對(duì)不合理現(xiàn)象給予相對(duì)經(jīng)濟(jì)處罰。

最后，目前有少數(shù)醫(yī)師以開(kāi)高價(jià)藥品或增加藥品劑量獲取高額回扣的現(xiàn)象，這也是抗菌藥物濫用的其中一個(gè)重要原因，這些醫(yī)師沒(méi)有站在患者的角度考慮問(wèn)題，在同樣治療效果的情況下，選擇DDDc較高的藥物，以獲得較高的藥品回扣，這不但給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)損害了醫(yī)院的聲譽(yù)，也會(huì)讓患者對(duì)醫(yī)師失去信任。這種缺乏職業(yè)道德的行為一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)厲處罰。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織相關(guān)的職業(yè)道德和藥物使用經(jīng)濟(jì)性等方面的專(zhuān)題講座和培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員能逐步把握如何經(jīng)濟(jì)有效地使用藥物，從而控制患者醫(yī)療費(fèi)用上漲，提高醫(yī)療的總體質(zhì)量，使醫(yī)院逐步走上可持續(xù)發(fā)展的良性循環(huán)軌道［7］。

［1］黎明，張瑩.大連五院抗菌用藥分析及不合理用藥情況分析［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(12):128-130.

［2］楊玉玲，任彤，王文文.淺談我院抗菌藥物使用誤區(qū)與不當(dāng)用法［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(2):136-137

［3］蘇穎杰，劉曉琰，崔敏，等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)圍手術(shù)期抗菌藥物使用成效［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，32(1):31-33.

［4］張薇.武漢市醫(yī)療救治中心住院藥房抗菌藥物用藥分析［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，29(4):536-537.

［5］馬全武，何燕萍，蘭紅.我院2009～2010年神經(jīng)外科抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.西北藥學(xué)雜志，2013，28(1):85-87.

［6］胡愛(ài)保，李彪，王泉.對(duì)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》的初步探討［J］.醫(yī)學(xué)信息:中旬刊，2010，5(11):3385.

［7］向在永.應(yīng)用DDDc分析我院抗菌藥物選用的經(jīng)濟(jì)性［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2012，14(10):114-116.