姜 熙，唐育梅(綜述)，黃慧芳(審校)

(1.福建醫(yī)科大學協(xié)和臨床醫(yī)學院，福州350001;2.新疆獨山子石化醫(yī)院醫(yī)務科，新疆克拉瑪依833600;3.福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院福建省血液病研究所，福州350001)

急性粒細胞白血病(acutemyelocytic leukemia，AML)是造血干細胞的惡性克隆性疾病。高三尖杉酯堿(homoharringtonine，HHT)適用于各型急性非淋巴細胞白血病的治療，對急性原粒細胞，急性早幼粒細胞最為敏感、急性單核白血病細胞次之［1］。HHT作為一種抗腫瘤藥物廣泛應用于急性粒細胞白血病的治療，其用藥劑量小，與常用抗白血病藥物無交叉耐藥性，在我國已廣泛應用于臨床。

1 HHT治療AM L的臨床應用

HHT是從紅豆杉科三尖杉屬植物分離出的有效抗癌生物堿，我國于20世紀70年代初開始研究三尖杉的抗癌活性，發(fā)現(xiàn)HHT的抗白血病活性作用最強［2］。HHT也是國內首先應用于臨床的細胞周期非特異性藥物，其對S期和G2期細胞作用較小，對G1細胞殺傷作用最強［3］。HHT價格低廉，心臟不良反應小，骨髓抑制輕。20世紀70年代以后，HHT在國內被廣泛用于AML的治療，且獲得較高的緩解率，尤其對M4及M5兩種亞型的AML療效最好。

HHT是國內治療AML的主要藥物，目前臨床上通常將HHT與其他藥物聯(lián)合應用治療AML，如HA(HHT、阿糖腺苷)、HAA(HHT、阿糖腺苷、阿柔比星)、HAG(HHT、阿糖腺苷、粒細胞集落刺激因子)等，且與單獨使用HHT治療相比，療效更顯著。Jin等［4］在4年期間對不同年齡段的AML患者開展了開放性、隨機對照3期研究，評估了HAA對年輕的初診AML患者的療效及安全性，發(fā)現(xiàn)HAA組的完全緩解率和3年無病生存率均高于DA組(阿糖腺苷、柔紅霉素)和 HAD(HHT、阿糖腺苷、柔紅霉素)組，提示HAA是一項適合于新診AML患者的治療方案。2011年，有學者報道了1例BCR/ABL融合基因且伴有der(16)t(1;16)(q21;q23)但Ph染色體陰性的難治性急性巨核細胞白血病，他們采用HAD來治療，患者獲得部分緩解，隨后改用伊馬替尼和一個療程的CAG(低劑量阿糖腺苷、阿柔比星、粒細胞集落刺激因子)進行誘導治療，該患者獲得完全緩解，40 d后復發(fā)，最終死于感染［5］。張戈［6］通過CAG預激方案(小劑量阿糖胞苷、阿克拉霉素、粒細胞集落刺激因子)聯(lián)合HHT來誘導治療骨髓增殖旺盛的復發(fā)或難治性AML，發(fā)現(xiàn)此誘導化療方案療效較好，且使用更安全。吉宇瑩等［7］也采用預激化療方案GHA(重組粒細胞集落刺激因子、小劑量阿糖腺苷、HHT)治療復發(fā)難治、老年、低增生急性單核細胞白血病，其療效肯定且不良反應發(fā)生率低。另有文獻報道，血管內皮生長因子的反義核酸A7與HHT聯(lián)用能顯著降低HHT殺傷HL-60細胞的半抑制濃度即IC50，并提高白血病細胞凋亡率，而單獨使用血管內皮生長因子反義核酸僅能抑制白血病細胞增殖，但不會誘導其凋亡［8］。此外，劉影等［9］發(fā)現(xiàn)小分子 RNA 能提高 HL-60細胞對HHT的敏感性，兩者聯(lián)用能有效抑制HL-60細胞的增殖，但其內在聯(lián)合機制尚不明確。

2 HHT誘導AM L細胞凋亡的機制

研究表明，HHT主要通過誘導白血病細胞凋亡來發(fā)揮其抗白血病作用。HHT能夠抑制真核細胞蛋白質和DNA的合成，并與時間和劑量呈依賴關系［1］。HHT能夠抑制肽鏈合成的起始階段，抑制細胞對亮氨酸的攝取和合成球蛋白，可使核糖核蛋白體分解，釋放新生肽鏈，干擾核糖核蛋白體的功能，還能夠選擇性誘導G1和G2期的腫瘤細胞發(fā)生凋亡［10］。線粒體途徑誘導的腫瘤細胞凋亡，是化療藥物誘導腫瘤細胞凋亡的重要機制之一，其受細胞色素C的調節(jié)。而細胞色素C的釋放則受到Bcl-2家族的促凋亡蛋白Bax、Bak，抗凋亡蛋白Bcl-2、Mcl-1、Bcl-xL等的調節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)HHT能夠誘導野生型HL-60細胞和Bax缺失的HL-60細胞凋亡，說明HHT誘導的細胞凋亡并不依賴 Bax［1］。Yin等［11］比較了 HHT對 AML細胞和慢性髓細胞性白血病細胞凋亡的誘導作用，采用RNA干擾技術和構建慢性髓細胞性白血病細胞株KB8(KB8為Bcl-xL過表達的一種細胞)，發(fā)現(xiàn)KB8細胞對HHT的誘導凋亡作用高度耐受;而AML細胞與慢性髓細胞性白血病細胞相比表達較低水平的Bcl-xL。上述結果顯示，Bcl-xL可能是白血病細胞抵抗HHT凋亡誘導作用的關鍵蛋白。與HHT誘導凋亡相關的還有MHC-Ⅰ類抗原分子、鈣結合蛋白D-28K、氯通道蛋白6、癌蛋白18、鋅指蛋白HELIOS等。此外，與正常造血細胞相比，AML細胞通常高表達端粒酶，這可能也是導致AML對HHT敏感的一個因素。

3 HHT對Jak-STAT、PI3K/AKT與WNT信號途徑的影響

在同一骨髓微環(huán)境中，白血病細胞與正常造血干細胞表現(xiàn)出截然不同的生物學特性，正常造血細胞在各種細胞因子的影響作用下不斷分化成熟，而AML細胞卻表現(xiàn)為增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，停滯在細胞發(fā)育的不同階段，同時在骨髓和其他造血組織中大量增殖，并浸潤其他組織和器官，使得正常造血受抑制，提示細胞內信號途徑異常在AML形成過程中起著重要的作用。2008年，Tong等［12］報道HHT具有泛酪氨酸激酶抑制劑活性，能夠阻斷白血病細胞內的多條信號途徑，抑制AML細胞抗凋亡和無限增殖能力。

3.1 Jak-STAT信號途徑 眾多學者的研究結果顯示，白血病細胞中普遍存在 Jak-STAT信號途徑的持續(xù)激活［13-14］。HHT作為一種有效的抗AML藥物，可能對Jak-STAT信號途徑產生重要影響。骨髓微環(huán)境中，很多細胞因子和生長因子受體調節(jié)異常，他們通過Jak-STAT途徑來轉導信號，發(fā)揮促增殖或促凋亡作用，其中Jak2與造血關系最為密切。

Jak2是非受體酪氨酸激酶Janus家族一員，通過與細胞因子作用參與細胞內信號轉導，調節(jié)血細胞的生成與分化成熟。任艷玲等［15］研究，Jak2 抑制劑 α-氰基-(3，4-羥基)N-芐苯乙烯胺單獨及聯(lián)合HHT對人急性紅白血病細胞株的Jak2-STAT5信號途徑的影響及其機制，發(fā)現(xiàn)均能誘導凋亡，但并無顯著的協(xié)同作用，提示HHT既可以通過抑制Jak2的酪氨酸激酶活性，又可作為一種廣譜蛋白酪氨酸激酶抑制劑來阻斷Jak2-STAT5信號途徑的磷酸化，通過影響與細胞惡性增長相關的途徑從而抑制細胞生長和誘導凋亡。

3.2 PI3K/AKT信號途徑 磷脂酰肌醇3-激酶/絲氨酸-蘇氨酸激酶(phosphatidyl inositol 3-kinase/serine-threonine kinase，PI3K/AKT)信號途徑廣泛存在于細胞中，是參與調節(jié)細胞增殖和分化的信號轉導途徑，在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中也起重要的調節(jié)作用。PI3K是一種細胞內磷脂酰肌醇激酶，主要由催化亞基p110和調節(jié)亞基p85組成，可被生長因子、細胞因子、激素等細胞外信號刺激激活，PI3K/AKT信號途徑在多種腫瘤細胞中被過度活化，并與腫瘤細胞的存活、增殖、轉移及多藥耐藥表型相關。AKT可通過磷酸化參與細胞生長調控的下游靶蛋白來轉導抗凋亡信號。PI3K/AKT途徑的持續(xù)性激活是AML的一個共同特征［16-17］。它的激活有助于促進白血病祖細胞的克隆形成，抑制AML細胞的分化與凋亡，促進AML細胞增殖，延長細胞存活期，并且可抵抗AML細胞毒性藥物的療效［18-19］。50%～80%的原發(fā)性AML患者血清中可檢測出PI3K活性和AKT Ser473位點的磷酸化［20］。與高表達磷酸化AKT的患者相比，低表達磷酸化AKT的患者平均存活時間顯著延長［20-21］。HHT可下調AML細胞AKT的磷酸化水平，抑制PI3K/AKT信號途徑。

3.3 WNT信號通路近年來，越來越多的證據表明在白血病形成過程中出現(xiàn)WNT信號異常，且顯示WNT信號途徑的激活與白血病的發(fā)病機制有關［22-23］。Valencia等［23］研究了WNT信號途徑的表觀遺傳調節(jié)與AML預后的相關性，發(fā)現(xiàn)AML患者普遍存在WNT拮抗劑基因甲基化，且其與WNT信號途徑的激活有關，此外與患者的不良預后也存在相關性。β聯(lián)蛋白是WNT信號途徑的下游元件，活化的AKT甚至可以通過磷酸化絲氨酸552位點直接激活β聯(lián)蛋白。高表達β聯(lián)蛋白將導致細胞分化受阻和白血病的發(fā)生、發(fā)展。WNT3A可以激活WNT/β聯(lián)蛋白信號途徑。在一些AML細胞系中WNT3A通過提高β聯(lián)蛋白水平和降低磷酸化β聯(lián)蛋白促進AML干/祖細胞的自我更新［24］。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示異常激活的β聯(lián)蛋白和高活性拓撲異構酶Ⅱ是AML不良預后的獨立預測因素［25］。Wang等［26］在研究急性單核細胞白血病細胞株細胞時發(fā)現(xiàn)，當細胞WNT3A基因沉默時，可以增強HHT誘導的生長抑制和凋亡作用。

4 結語

早期研究認為HHT治療AML的主要機制是抑制DNA及蛋白質合成，隨著研究的深入，對其抗白血病作用的研究已深入到基因水平。此外，HHT作為廣譜酪氨酸激酶抑制劑可阻止很多相關的細胞信號轉導途徑，并可能在靶向治療酪氨酸激酶異常活化的AML中扮演重要的角色。AML是多個基因突變的結果，其發(fā)生涉及多個步驟與多個信號途徑的持續(xù)激活，HHT在信號途徑網絡中誘導AML細胞凋亡、抑制AML細胞增殖的確切機制還有待進一步闡明。

［1］殷世亮.高三尖杉酯堿對白血病細胞的凋亡誘導作用及機制研究［D］.沈陽:沈陽藥科大學，2010.

［2］Look AT.Oncogenic transcription factors in the human acute leukemias［J］.Science，1997，278(5340):1059-1064.

［3］Pan QC，Xu B.Cancer Pharmacology and Chemotherapy［M］.Zhengzhou:Henan Med University，2000.

［4］Jin J，Wang JX，Chen FF，etal.Homoharringtonine-based induction regimens for patients with de-novo acute myeloid leukaemia:a multicentre，open-label，randomised，controlled phase 3 trial［J］.Lancet Oncol，2013，14(7):599-608.

［5］Xiao M，Zhang N，Liu YN，etal.De novo acute megakaryoblastic leukemia with p210 BCR/ABL and t(1;16)translocation butnot t(9;22)Ph chromosome［J］.JHematol Oncol，2011，4:45.

［6］張戈.以預激方案為基礎的改良方案在急性白血病誘導化療中的應用［D］.鄭州:鄭州大學第一臨床學院，2011.

［7］吉宇瑩，張王剛，陳銀霞，等.GHA預激方案治療急性單核細胞白血病的機制及臨床研究［J］.中國實驗血液學雜志，2010，18(1):213-218.

［8］費嘉，張洹.血管內皮生長因子反義核酸與高三尖杉酯堿聯(lián)用對白血病細胞的增敏效應［J］.中華血液學雜志，2005，26(4):458-460.

［9］劉影，方基勇，吳明彩，等.低分子RNA與高三尖杉酯堿聯(lián)用對白血病細胞系HL-60細胞作用的實驗觀察［J］.皖南醫(yī)學院學報，2006，25(3):167-169.

［10］Mitani K.Leukemogenesis by the chromosomal translocations［J］.Leukemia，1997，Suppl 3:294-296.

［11］Yin SL，Wang R，Zhou F，etal.Bcl-xL is a dominant antiapoptotic protein that inhibits homoharringtonine-induced apoptosis in leukemia cells［J］.Mol Pharmacol，2011，79(6):1072-1083.

［12］Tong H，Ren Y，Zhang F，etal.Homoharringtonine affects the JAK2-STAT5 signal pathway through alteration of protein tyrosine kinase phosphorylation in acute myeloid leukemia cells［J］.Eur J Haematol，2008，81(4):259-266.

［13］BenekliM，Baer MR，Baumann H，etal.Signal transducer and activator of transcription proteins in leukemias［J］.Blood，2003，101(8):2940-2954.

［14］Sternberg DW，Gilliland DG.The roleofsignal transducer and activator of transcription factors in leukemogenesis［J］.JClin Oncol，2004，22(2):361-371.

［15］任艷玲，佟紅艷.高三尖杉酯堿聯(lián)合AG490對HEL細胞JAK2-STAT5相關信號通路的影響［J］.中國實驗血液學雜志，2011，19(5):1117-1120.

［16］Xu Q，Simpson SE，Scialla TJ，etal.Survival of acute myeloid leukemia cells requires p13 kinase activation［J］.Blood，2003，102(3):972-980.

［17］Sujobert P，Bardet V，Cornillet-Lefebvre P，etal.Essential role for the p110delta isoform in phosphoinositide 3-kinase activation and cell proliferation in acute myeloid leukemia［J］.Blood，2005，106(3):1063-1066.

［18］Grandage VL，Gale RE，Linch DC，etal.p13-kinase/Akt is constitutivelyactive in primary acute myeloid leukaemia cells and regulates survival and chemoresistance via NF-kappaB，Mapkinase and p53 pathways［J］.Leukemia，2005，19(4):586-594.

［19］Martelli AM，Nyakern M，Tabellini G，etal.Phosphoinositide 3-kinase/Akt signaling pathway and its therapeutical implications for human acute myeloid leukemia［J］.Leukemia，2006，20(6):911-928.

［20］Min YH，Eom JI，Cheong JW，etal.Constitutive phosphorylation of Akt/PKB protein in acute myeloid leukemia:its significance as a prognostic variable［J］.Leukemia，2003，17(5):995-997.

［21］Kornblau SM，Womble M，Qiu YH，etal.Simultaneous activation of multiple signal transduction pathways confers poor prognosis in acute myelogenous leukemia［J］.Blood，2006，108(7):2358-2365.

［22］Serinsoz E，Neuseh M，Busehe G，etal.Aberrant expression of beta-catenin discriminates acute myeloid leukaemia from acute Lymphoblastic leukaemia［J］.Br J Haematol，2004，126(3):313-319.

［23］Valencia A，Román-Gómez J，Cervera J，etal.Wnt signaling pathway is epigenetically regulated bymethylation ofWntantagonists in acutemyeloid leukemia［J］.Leukemia，2009，23(9):1658-1666.

［24］Kawaguchi-Ihara N，Murohashi I，Nara N，etal.Promotion of the self-renewal capacity of human acute leukemia cells by Wnt3A［J］.Anticancer Res，2008，28(5A):2701-2704.

［25］Chen CC，Gau JP，You JY，etal.Prognostic significance of betacatenin and topoisomerase IIalpha in de novo acutemyeloid leukemia［J］.Am JHematol，2009，84(2):87-92.

［26］Wang L，You LS，NiWM，etal.β-Catenin and AKT are promising targets for combination therapy in acute myeloid leukemia［J］.Leuk Res，2013，37(10):1329-1340.