郭媛博，閆朝麗，張麗娟，云素芳

論著·臨床

原發(fā)性醛固酮增多癥46例臨床分析

郭媛博，閆朝麗，張麗娟，云素芳

目的探討原發(fā)性醛固酮增多癥(PA)患者的臨床特點。方法對46例PA患者的臨床特點、治療及預后進行分析。結果(1)患者年齡30～70歲，高血壓分級：1級3例(6.5%)，2級12例(26.1%)，3級30例(65.2%)，血壓正常1例(2.2%)。(2)臨床診斷腺瘤36例(78.3%)，增生5例(10.8%)，腺癌1例(2.2%)，其他4例(8.7%)；經(jīng)手術證實20例，18例為單側腺瘤，1例為癌，1例為右側結節(jié)樣增生。(3)低鉀26例(56.5%)，正常20例(43.5%)，平均血鉀(3.2±0.9)mmol/L。手術治療20例，保守治療26例。手術后血壓恢復正常10例，血壓無變化1例，降壓藥物減少9例;低鉀患者11例行手術治療，術后10例血鉀恢復正常，1例患者血鉀上升但仍較正常低下。結論PA患者高血壓以2、3級水平居多，低鉀可能為PA的晚期癥狀，也可能是首發(fā)癥狀。心血管疾病為主要的并發(fā)癥。腺瘤患者手術治療效果好。

醛固酮增多癥，原發(fā)性；腎上腺；分析

高血壓作為最常見的心血管疾病已成為全球關注的重大衛(wèi)生問題，目前繼發(fā)性高血壓越來越得到人們的重視，特別是一部分由激素異常分泌所引起的高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥(primary aldosteronism，PA)[1]，曾被認為是少見病，隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的進步，發(fā)現(xiàn)5%～13%的高血壓患者為PA[2，3]，在難治性高血壓中更可高達20%，以高醛固酮水平和低腎素活性，高血壓伴或不伴低血鉀為主要臨床表現(xiàn)，由于其血壓水平高加之醛固酮的過量分泌，導致其對靶器官損害較嚴重?，F(xiàn)對原發(fā)性醛固酮增多癥46例進行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2011年11月—2013年3月就診于我院的46例PA患者，以低鉀、CT異常并激素水平檢查異常確定診斷。

1.2 研究方法 記錄其一般情況，包括病史的采集，主要臨床表現(xiàn)、既往治療情況、血壓控制情況(根據(jù)(WHO-ISH高血壓治療指南的標準)；進行常規(guī)生化檢查及激素水平檢查；腎上腺CT薄層掃描；手術治療的患者記錄其手術病理結果；并隨訪術后血壓、血鉀(輕度低鉀3～3.5 mmol/L、中度低鉀2.5～3mmol/ L、重度低鉀2～2.5 mmol/L)的恢復情況；無手術指征或不能、不愿手術的患者隨訪其口服降壓藥物治療的效果。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗；非正態(tài)分布者采用中位數(shù)表示，采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 人口學資料 46例PA中男21例，女25例，年齡30～70(45.8±9.0)歲。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 主要臨床癥狀：頭暈頭痛24例，心悸10例，視物模糊6例，四肢乏力22例，軟癱4例，口渴夜尿增多17例，因腰部不適入院1例。

2.2.2 臨床特點：(1)高血壓：1級3例(6.5%)，2級12例(26.1%)，3級30例(65.2%)，血壓正常1例(2.2%)。平均收縮壓(178.0±26.4)mm Hg、舒張壓(111.0±19.6)mm Hg。PA中高血壓病程 1個月～17年，中位數(shù)5年。其中93.5%(43/46)為持續(xù)性高血壓，4.3%(2/46)為陣發(fā)性血壓增高，2.2%(1/46)血壓正常。(2)低鉀：PA中低鉀26例(56.5%)，正常20例(43.5%)，平均血鉀(3.2±0.9)mmol/L。低鉀患者中輕度低鉀6例(23.1%)，中度低鉀6例(23.1%)，重度低鉀14例(53.8%)。低鉀先于高血壓2例，低鉀后于高血壓14例，低鉀與高血壓同時發(fā)生10例。(3) PA分型：腺瘤36例(78.3%)，其中左側20例、右側15例、雙側1例；增生5例(10.8%)，癌1例(2.2%)，其他4例(8.7%)；經(jīng)手術證實20例：18例為單側腺瘤，癌1例，右側結節(jié)樣增生1例。

2.3 主要并發(fā)癥 46例PA患者中67.4%(31/46)出現(xiàn)心臟并發(fā)癥,以心室擴大、左室肥厚、室間隔增厚、主動脈迂曲、心肌缺血為主；15.2%(7/46)出現(xiàn)頸動脈內膜增厚，頸動脈斑塊形成；13.0%(6/46)出現(xiàn)腦血管硬化或椎基底動脈硬化；13.0%(6/46)出現(xiàn)蛋白尿，腎功能下降；8.7%(4/46)出現(xiàn)腦供血不足、腦梗死；10.9%(5/46)患者出現(xiàn)不同程度的眼底改變，其均有視物模糊的癥狀。

2.4 治療及預后 PA患者中保守治療26例。手術治療20例，術后血壓恢復正常10例，血壓無變化1例，控制血壓降壓藥物減少9例；其中低鉀患者行手術治療11例，術后血鉀恢復正常10例， 1例稍有改善。將20例患者按手術后血壓恢復情況分為恢復正常組與未恢復正常組，未恢復組患者平均年齡(41.8±7.5)歲，術前平均病史(4.7±5.0)年，術前平均收縮壓(194±30)mm Hg、舒張壓(123±26)mm Hg；恢復正常組患者平均年齡(43.2±6.7)歲，術前平均病史(2.7±2.7)年，術前平均收縮壓(163±17.7)mm Hg、舒張壓(98±11.4)mm Hg。2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

PA在高血壓中并不是一種罕見病，過去認為其在高血壓人群中的比例僅為1%～2%，Mosso等[4]對609例高血壓患者進行了篩查，發(fā)現(xiàn)1、2、3級高血壓患者中PA的患病率為1.99%、8.02%和13.2%，可見其在高血壓中患病率較高。在2、3級高血壓中發(fā)病率更高，女性較男性發(fā)病率高，與胡淑芳[5]的研究一致。目前大家已普遍認識到PA與低鉀并不同時出現(xiàn)，大量研究顯示[6]，僅有9%～37%的患者出現(xiàn)低血鉀，大多數(shù)患者并無低鉀血癥和尿鉀增多，1965年Conn等[7]對184例正常血鉀的高血壓患者通過測定腎素和醛固酮水平，篩查出14例符合PA的患者，進一步發(fā)現(xiàn)腎上腺腺瘤，經(jīng)手術治療后高血壓消失，有力地證明了在PA患者中存在正常血鉀的患者。所以低鉀不能作為篩查PA的良好指標。本次研究PA患者中低鉀者為56.5%，還有43.5%的患者血鉀正常，其中2例低鉀先于高血壓，14例低鉀在高血壓之后，10例低鉀與高血壓同時發(fā)生，所以低血鉀可能為PA晚期的主要臨床表現(xiàn)。

高血壓是PA患者主要和早期的表現(xiàn)[8，9]，其導致高血壓的機制主要包括：(1)醛固酮過量分泌導致潴鈉排鉀血容量擴張。(2)細胞內外鈉離子濃度增高后使血管壁對血中去甲腎上腺素等加壓物質反應性增強。(3)動脈血管壁平滑肌細胞內鈉濃度增加致水潴留增加，使血管壁水腫，管腔狹窄，外周阻力增加。(4)醛固酮促進血管內皮膠原合成，而引起中小血管重構，導致血管纖維化。隨著病程進展，血壓可逐漸增高，呈中度及重度高血壓，且對一般降壓藥物治療抵抗[10，11]。在高血壓病程較長的晚期病例，由于有腎小動脈及外周動脈硬化等因素，致使醛固酮腫瘤摘除后血壓仍不易完全恢復正常[12]。高血壓病史久者常引起心臟擴大甚至心力衰竭。醛固酮過多分泌易致心肌肥厚、心力衰竭和腎功能損害，所以此病并發(fā)癥較原發(fā)性高血壓危害嚴重[13～16]。本次試驗也對手術治療的PA患者進行術前情況分析，發(fā)現(xiàn)其高血壓病程及高血壓程度直接影響術后血壓恢復，且67.4%(31/46)出現(xiàn)心臟并發(fā)癥,所以提示在臨床工作中對這些患者及時早期發(fā)現(xiàn)對疾病的預后有很大的幫助。

鑒別腺瘤還是增生在臨床非常重要，因為目前二者可采取不同的治療方法獲得更好的效果，指南推薦如確診為單側腺瘤或單側增生，可行腹腔鏡單側腎上腺切除，其手術有效率可達60%[17]，術前準備包括補鉀, 應用安體舒通控制血壓，糾正電解質紊亂和酸堿平衡。術后血鉀多在1周內恢復。大多數(shù)患者的血壓可以恢復正常；如血壓仍輕度升高，可加用安體舒通及其他降壓藥控制；血壓改善不理想者，可能與長期高血壓致腎損害以及動脈硬化有關。如不能手術或雙側腎上腺增生，可使用口服鹽皮質激素受體拮抗劑(臨床常用為螺內酯)糾正血鉀，血壓較單服用其他降壓藥物更易控制[18]。醛固酮瘤患者術后血鉀基本恢復正常，而結節(jié)性增生患者血鉀較術前稍有上升，但仍需間斷服用螺內酯，考慮特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)，再無低鉀四肢軟癱的癥狀發(fā)作，血壓較術前容易控制，10例患者血壓完全恢復正常。然而對于PA癥分型的鑒別單純靠影像學診斷，對于極微小的病灶或無法區(qū)分的腎上腺腺瘤和增生，可選擇做腎上腺靜脈采血(adrenal vein sampling，AVS)進行PA的分型診斷，AVS是目前臨床公認的定位及分型診斷的“金標準”[19]，然而由于其操作的有創(chuàng)性，目前在臨床還不是一項普及的檢查。本次試驗因IHA樣本例數(shù)少，且個別腎上腺增生患者經(jīng)激素水平異常確診并CT支持，但不排除影像學診斷誤差，未做AVS進行明確，所以只是對特點進行總結，未做統(tǒng)計學處理，對2種類型的分析可靠性有一定影響。

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Theclinicalfeaturesanalysisof46patientswithprimaryaldosteronism

GUOYuanbo*,YANZhaoli,ZHANGLijuan,YUNSufang.

*DepartmentofICU,AffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot010050,ChinaCorrespondingauthor:YANZhaoli,E-mail:aliceyzl@126.com

ObjectiveTo investigate the clinical features of primary aldosteronism (PA).MethodsClinical features, treatment and prognosis of 46 patients with PA were analyzed.Results(1) In patients aged 30to 70years, high blood pressure classification: grade 1of 3patients (6.5%), grade two of 12cases (26.1%), grade 3of 30cases (65.2%), blood pressure normal of one case (2.2%). (2) Adenoma of 36 cases (78.3%), hyperplasia of five cases (10.8%), adenocarcinoma of 1case (2.2%), the other of four cases (8.7%); confirmed by surgery in 20cases, 18cases were unilateral adenoma, one case of cancer, one case was the right of nodular hyperplasia. (3)Hypokalemia in 26 cases (56.5%), normal in 20patients (43.5%), mean serum potassium (3.2± 0.9) mmol/L. Surgical treatment of 20cases, 26 cases of conservative treatment, blood pressure returned to normal after surgery in 10cases, one case of no change in blood pressure, antihypertensive drugs to reduce the blood pressure in nine cases. Hypokalemia in 11patients underwent surgical treatment, 10cases of postoperative serum potassium returned to normal, one patients were compared with preoperative serum potassium rising but still low.ConclusionThe majority PA patients with high blood pressure are level 2and 3, the main complications are cardiovascular diseases, the effect of surgery is good for the PA patients with adenoma.

Aldosteronism,primary; Adrenal gland; Analysis

內蒙古自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生科研計劃項目(No.2010033)

010050 呼和浩特，內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院ICU科(郭媛博)，內分泌科(閆朝麗)

閆朝麗，E-mail:aliceyzl@126.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.013

2013-10-24)