李冰心，周小兵，楊林，夏敬彪

論著·臨床

連續(xù)腎臟替代治療聯(lián)合血液灌流對(duì)MODS合并 急性腎損傷患者炎性反應(yīng)的影響

李冰心，周小兵，楊林，夏敬彪

目的探討連續(xù)腎臟替代治療(CRRT) 聯(lián)合血液灌流(HP)治療對(duì)多器官功能障礙綜合征( MODS) 合并急性腎損傷(AKI)患者炎性反應(yīng)的影響。方法MODS患者40例隨機(jī)分為CRRT組及聯(lián)合組各20例。CRRT組采用連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(guò)方式治療72h，聯(lián)合組在CRRT治療基礎(chǔ)上每24 h進(jìn)行2h HP治療，檢測(cè)患者一般情況(HR、MBP)、心/腎功能指標(biāo)(BUN、SCr、CO2CP)、血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)的變化。結(jié)果與治療前比較，2組治療后HR降低，MBP升高，且聯(lián)合組改善優(yōu)于CRRT組(P<0.05)，2組BUN、SCr下降，CO2CP升高(P<0.05)，而2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較2組治療48、72h后，血清中TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8水平均下降(P<0.05)。聯(lián)合組治療72h后較CRRT組下降明顯 (P<0.05)。結(jié)論對(duì)于MODS合并AKI患者， CRRT聯(lián)合HP較單用CRRT對(duì)改善心、腎功能及清除炎性因子具有更好的療效。

連續(xù)腎臟替代治療；多器官功能障礙綜合征；腎損傷，急性；炎性因子

多器官功能障礙綜合征(MODS)是指患者遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、大手術(shù)及重癥胰腺炎等急性損害24 h后，機(jī)體同時(shí)或序貫出現(xiàn)≥2個(gè)系統(tǒng)或器官功能障礙[1]，具有較高的病死率，是危重患者死亡的原因之一。MODS常常并發(fā)急性腎損傷(AKI)[2]，存在全身炎性反應(yīng)失調(diào)，促炎細(xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子同時(shí)構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，參與了炎性反應(yīng)，最終導(dǎo)致細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生及組織損傷。研究表明血液凈化是治療MODS并發(fā)AKI的重要措施。現(xiàn)采用連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)聯(lián)合血液灌流(HP)治療MODS并發(fā)ARF患者，觀察其對(duì)炎性反應(yīng)的影響，為MODS的治療提供理論依據(jù)。

表1 2組治療患者一般觀察指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與CRRT組比較，#P<0.05

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年6月—2013年6月我院收治MODS并發(fā)ARF患者40例，均符合MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：先后或同時(shí)出現(xiàn)≥2個(gè)器官功能障礙或衰竭，并符合AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在48h內(nèi)血肌酐(SCr)升高絕對(duì)值≥26.4 μmol/L(3mg/L)；或SCr較基礎(chǔ)值升高≥50%；和/或尿量<0.5 ml·kg-1·h-1超過(guò)6 h。40例隨機(jī)分為2組，每組20例。CRRT組中男11例，女9例，年齡45～76歲，中位數(shù)58.9歲；原發(fā)病包括重癥肺炎7例,腹腔感染4例, 急性心肌梗死4例，嚴(yán)重創(chuàng)傷3例，慢性腎小球腎炎2例。聯(lián)合組中男12例，女8例，年齡50～73歲，中位數(shù)60.1歲；原發(fā)病包括重癥肺炎8例,腹腔感染5例, 急性心肌梗死3例，嚴(yán)重創(chuàng)傷2例，慢性腎小球腎炎2例。2組患者的性別、年齡及原發(fā)病方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)，具有可比性。2組患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者均在積極治療病因及對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用血液凈化進(jìn)行治療。所有患者采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈插入雙腔中心導(dǎo)管，建立臨時(shí)血管通路，采用普通肝素或低分子肝素抗凝，對(duì)有出血傾向的患者采用無(wú)肝素抗凝，每小時(shí)以生理鹽水200ml 沖洗管路。CRRT組采用連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(guò)(CVVH)方式，使用瑞典Gambro機(jī)器，費(fèi)森尤斯空心纖維血液透析濾過(guò)器，置換液為port配方，均以前稀釋方式輸入，置換量為3000ml/h，血流量150～200ml/min，共治療72h。聯(lián)合組在CRRT治療基礎(chǔ)上每24 h進(jìn)行2h HP治療，HP時(shí)將灌流器串聯(lián)透析器后，血流量150～200ml/min，灌流器采用珠海健帆生物科技有限公司生產(chǎn)的HA-330型血液灌流器?；颊咚劳鰰r(shí),終止CVVH或HP+CVVH治療。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者的心率(HR)、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓(MBP)及二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)和腎功能。于治療前0h及治療24、48、72h后抽取靜脈血5 ml，以2000r/min離心20min后分離血清，保存于-80℃冰箱。血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)均采用ELISA方法進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 心/腎功能指標(biāo) 治療前2組指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。治療后，2組HR均降低、MBP升高，且聯(lián)合組改善優(yōu)于CRRT組 (P<0.05)；BUN、SCr均下降(P<0.05)，CO2CP均升高(P<0.05)，而2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 炎性因子變化 治療前2組指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。治療48及72h后，2組患者血清TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8水平均較治療前下降 (P<0.05)，且治療72h后聯(lián)合組較CRRT組下降明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組MODS患者炎性因子比較

注：與治療0h比較，*P<0.05；與CRRT組同時(shí)點(diǎn)比較,#P<0.05

3 討 論

MODS為臨床上的危重癥之一，是不同病因?qū)е露嗥鞴俚墓δ苷系K，而過(guò)度失控的炎性反應(yīng)是其最重要的發(fā)病機(jī)制。MODS因血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、高分解代謝、機(jī)械通氣的應(yīng)用、低氧血癥、灌注量不足、炎性反應(yīng)等問(wèn)題，常合并AKI[3]。因此MODS合并AKI的治療，除了對(duì)原發(fā)病的治療外，還要阻斷過(guò)度釋放的炎性介質(zhì)，清除血液中過(guò)多的炎癥因子，并清除過(guò)多的容量負(fù)荷，保持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善腎臟的血液灌流量從而起到較好的效果。

TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8是MODS發(fā)生時(shí)重要的促炎因子，研究表明在炎性免疫反應(yīng)的早期，體內(nèi)的單核巨噬細(xì)胞就開(kāi)始釋放炎性因子IL-1、IL-6、IL-8及TNF-α[4]。這些炎性因子可以影響許多細(xì)胞、產(chǎn)生炎性反應(yīng)，如發(fā)熱、毛細(xì)血管通透性增加、細(xì)胞的趨化黏附反應(yīng)等。薈萃分析表明采用CVVH血液凈化技術(shù)治療MODS時(shí)的膿毒癥可以清除細(xì)胞因子，促進(jìn)體內(nèi)促炎性反應(yīng)和抗炎性反應(yīng)的平衡，改善預(yù)后[5]。本結(jié)果顯示，CRRT治療后患者的腎功能改善，心率降低，平均動(dòng)脈壓升高，CO2CP也趨向正常，表明患者的循環(huán)系統(tǒng)得到改善，體內(nèi)電解質(zhì)趨向平衡。進(jìn)一步檢測(cè)血中TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8均有下降，血清炎性因子得到有效清除[6，7]。表明CVVH對(duì)清除MODS時(shí)體內(nèi)產(chǎn)生的細(xì)胞因子、減輕炎性反應(yīng)具有一定的作用。

由于許多炎性因子的相對(duì)分子質(zhì)量都超過(guò)了透析膜的截留相對(duì)分子質(zhì)量，且受到透析膜快速飽和的影響，所以CVVH對(duì)清除血漿中細(xì)胞因子水平也有一定的局限性。血液灌流是臨床上常用的血液凈化方法，近年來(lái)將其用于治療MODS等重癥疾病。已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)使用血液灌流及血漿濾過(guò)吸附治療多臟器功能障礙綜合征，明顯降低了患者血清炎性因子水平[8]。HA-330型血液灌流器為大孔中性樹脂，對(duì)內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)、膽紅素等有吸附清除作用，本結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后腎功能好轉(zhuǎn)，臨床檢測(cè)指標(biāo)也好轉(zhuǎn)，心率和平均動(dòng)脈壓的恢復(fù)與CRRT組比較更趨于正常，且血 TNF-α、IL-1、IL-6及IL-8在72h明顯低于單純使用CVVH治療者。表明CVVH聯(lián)合HP治療改善膿毒血癥癥狀，更有效地清除炎性介質(zhì)，避免機(jī)體炎性反應(yīng)過(guò)度激活，更有利于心血管循環(huán)系統(tǒng)和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，是治療MODS的有效方法。

總之， CRRT聯(lián)合HP治療可明顯改善MODS合并AKI患者的免疫功能，對(duì)清除炎性因子、改善腎功能具有更好的療效。

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TheimpactofCRRThemoperfusionMODSinflammatoryresponseinpatientswithAKI

LIBingxin,ZHOUXiaobing,YANGLin,XIAJingbiao.

DepartmentofNephrology,FirstClinicalHospitalofThreeGorgesUniversitySchoolofMedicine,HubeiProvince,Yichang443003,ChinaCorrespondingauthor:ZHOUXiaobing,E-mail:zxbjoe@163.com

ObjectiveTo evaluate the effects of continuous renal replacement therapy (CRRT) combined with hemoperfusion (HP) on inflammation in multiple organ dysfunction syndrome (MODS) complicated with acute kidney injury (AKI) patients.Methods40MODS patients were randomly divided into combine group and CRRT group with 20cases in each group. CRRT group with continuous veno - venous hemofiltration way of treating 72h,combine group on the basis of CRRT treatment, carried out 2h HP treatment every 24 h, detected patients generally condition (HR, MBP), renal function (BUN, SCr, CO2CP), tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin-1(IL-1), interleukin-6 (IL-6), changes in interleukin-8(IL-8).ResultsCompared with before treatment, the two groups after treatment reduces HR, and MBP was increased, and combine group better than CRRT group (P<0.05), 2groups' BUN, SCr were decreased, CO2CP was increased (P<0.05), whereas no statistically significant difference between the two groups was found (P>0.05). After treatment 48, 72h, serum TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8levels were decreased in both 2groups (P<0.05) compared with before treatment. After 72h treatment, compared with CRRT group, these indexes in combine group were decreased more significantly (P<0.05).ConclusionCRRT combined with hemoperfusion has better therapeutic effect of anti-inflammation in MODS complicated with AKI patients than CRRT treatment alone.

Continuous renal replacement therapy; Multiple organ dysfunction syndrome; Kidney injury, acute; Inflammatory cytokines

443003 湖北省宜昌市，三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院腎病內(nèi)科

周小兵，E-mail:zxbjoe@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.012

2013-11-13)