邢英琦，郭珍妮，楊樂，閆碩，楊弋

焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，其臨床表現(xiàn)多樣，常見的有心悸、氣急、頭暈頭痛、出汗、呼吸困難等。但是由于缺乏客觀的證據(jù)，這些癥狀常被認為是心理因素所致的功能性表現(xiàn)，一直未引起臨床足夠的重視，導致焦慮癥患者不能及時接受治療[1]。近來的研究發(fā)現(xiàn)，焦慮癥的遷延與多種軀體疾病相關，特別是心腦血管疾病，其機制不明[2-4]。Gur、Giardino和Faravelli等學者都發(fā)現(xiàn)，焦慮癥的患者存在腦血流調節(jié)的異常[5-7]。Faravelli等解釋這一現(xiàn)象可能與自主神經(jīng)調節(jié)的異常有關。在前期研究中，我們應用經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）清晰直觀地觀察了焦慮癥患者臥位-立位-臥位整個過程中腦血流調節(jié)的動態(tài)變化，也發(fā)現(xiàn)焦慮癥的患者存在腦血流調節(jié)的異常[8]。本研究中我們擴大了樣本量并進行了6個月的隨訪，分析焦慮癥患者臨床治愈前后腦血流調節(jié)的變化情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年8月～2012年8月在吉林大學白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及心理衛(wèi)生科門診連續(xù)就診的焦慮癥患者。若患者滿足以下條件則納入焦慮癥組：①經(jīng)頭部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）和（或）磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）排除顱內(nèi)器質性病變；②經(jīng)TCD、頸動脈超聲排除腦動脈及頸動脈狹窄；③排除其他系統(tǒng)器質性病變所致的焦慮（如肝腎功能損害、可以影響內(nèi)分泌的腫瘤和疾病等）；④既往無高血壓、糖尿病病史；⑤血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂檢查正常；⑥患者近1個月未服用抗精神病藥和血管活性藥物；⑦經(jīng)漢密爾頓焦慮量表確診為焦慮癥（評分≥14分）；⑧有焦慮癥癥狀超過3個月；⑨患者簽署知情同意書，自愿入組。本研究已通過吉林大學第一醫(yī)院倫理委員會審核。經(jīng)過篩選，共納入焦慮癥患者50例。同時納入性別、年齡匹配的健康志愿者50例作為對照組（來源為體檢中心的健康體檢者）。對照組漢密爾頓焦慮量表評分≤6分，既往身體健康。漢密爾頓焦慮量表評分由2名受過量表培訓的一致性達到0.97的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進行，記錄平均分。

焦慮癥組和健康對照組均做TCD臥-立位腦血流檢測（EMS-9，深圳市德力凱公司，中國），記錄臥位與立位大腦中動脈平均腦血流速度（cerebral blood flow velocity，CBFV）的差值。焦慮癥組患者給予抗焦慮治療（帕羅西汀，初始劑量20 mg/d，2周后每周增加10 mg至最佳劑量，最大劑量不超過50 mg/d），然后由神經(jīng)內(nèi)科隨訪中心安排專人門診隨訪6個月，隨訪期間每月進行1次漢密爾頓焦慮量表評估，根據(jù)評分調整抗焦慮藥物的用法、用量。在隨訪期內(nèi)，如漢密爾頓焦慮量表評分轉為正常（≤6分）[9]，則復查TCD臥-立位腦血流后，終止該病例的隨訪，將該病例納入治愈組；如在6個月門診隨訪結束時漢密爾頓焦慮量表評分仍≥14分，則復查TCD臥-立位腦血流，并歸入未愈組；如評分在6～14分，則歸入療效不明確組，不再復查TCD臥-立位腦血流。

1.2 TCD臥-立位腦血流檢測方法臥-立位腦血流檢測需在安靜舒適的環(huán)境中進行，以排除環(huán)境對CBFV的影響。檢查時患者清醒、情緒平穩(wěn)，在檢查前測量受試者臥-立位血壓。應用2 MHz探頭在50～60 mm深度探查到一側大腦中動脈后，應用頭架將探頭固定（自動檢測頭架，深圳市德力凱公司，中國）。囑受試對象安靜平躺2 min，而后在8 s內(nèi)迅速站起，并保持平穩(wěn)站立2 min，隨后再平躺觀察2 min[10]。整個過程在15 min內(nèi)完成，并通過TCD對患者大腦中動脈CBFV進行實時監(jiān)測，描記臥-立位曲線圖。以臥位時CBFV為基線，立位時的CBFV與其比較，計算并記錄大腦中動脈臥-立位腦血流差值。試驗結束后計算并記錄左上肢平均動脈壓（舒張壓+1/3脈壓差）。TCD由不知患者入組情況的醫(yī)師盲法檢查。

1.3 統(tǒng)計分析 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，兩樣本率比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05認為差異有顯著性。

2 結果

2.1 一般資料比較 焦慮癥組患者50例，男性6例（12.0%），女性44例（88.0%），年齡（41.3±13.9）歲，漢密爾頓焦慮量表評分（19.5±6.1）分。健康對照組50例，男性10例（20%），女性40例（80%），年齡（40.5±12.7）歲，漢密爾頓焦慮量表評分（3.6±1.5）分。兩組患者性別、年齡、臥位及立位的平均動脈壓［臥位（86.1±10.3）mmHg vs （89.5±10.8）mmHg；立位（88.2±10.7）mmHg vs （88.6±10.2）mmHg］均無顯著差異。

2.2 臥-立位腦血流檢測結果 焦慮癥組臥位CBFV（61.7±11.4）cm/s，立位CBFV（51.9±13.1）cm/s，臥-立位腦血流差值11.0（3.8～15.0）cm/s；對照組臥位CBFV（60.2±14.0）cm/s，立位CBFV（56.7±14.7）cm/s，臥-立位腦血流差值4.0（2.3～6.0）cm/s。統(tǒng)計結果如下：①焦慮癥組臥位與立位CBFV存在差異（P＜0.001）；②對照組臥位與立位CBFV存在差異（P＜0.001）；③兩組臥位基線水平CBFV無差別（P=0.61），但是焦慮癥組臥-立位腦血流差值大于對照組（P＜0.001）（圖1）。

焦慮癥組50例患者治療后，臨床治愈22例，未愈17例，漢密爾頓量表評分在6～14分者5例，失訪6例。治愈組年齡（42.0±14.5）歲，男性3例，女性19例；未愈組年齡（37.2±12.2）歲，男性2例，女性15例，兩組年齡、性別差異無顯著性。治愈組治療前臥-立位腦血流差值為（9.9±6.7）cm/s，治療后臥位CBFV（61.6±11.0）cm/s，立位CBFV（57.5±9.7）cm/s，臥-立位腦血流差值（4.2±3.4）cm/s；未愈組臥位CBFV（60.7±12.1）cm/s，立位CBFV（51.6±14.0）cm/s，臥-立位腦血流差值（9.1±5.7）cm/s。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)：①治愈組治療后較治療前臥-立位腦血流差值減?。╰=4.2，P＜0.001）；②治愈組治療后臥-立位腦血流差值與正常對照組臥-立位腦血流差值無統(tǒng)計學差異（Z=－0.7，P=0.50）（圖2）；③未愈組治療后臥-立位腦血流差值較對照組大（Z=－3.0，P=0.007）；④治療后治愈組臥-立位腦血流差值較未愈組減?。╰=3.3，P=0.003）。

圖1 1例健康人與1例焦慮癥患者臥-立位腦血流變化

圖2 焦慮癥患者治療前與治療后臥-立位腦血流的變化圖譜

3 討論

近年來有研究發(fā)現(xiàn)，情感變化時CBFV可隨之變化[7，11-12]。Stoll等應用TCD監(jiān)測情感刺激對大腦中動脈平均血流速度的影響時發(fā)現(xiàn)，人在情緒緊張時CBFV增快[11]。Faravelli等發(fā)現(xiàn)驚恐發(fā)作的患者在未愈期和治愈期均存在大腦中動脈CBFV的降低[7]。Gibbs等應用TCD通過過度換氣方法發(fā)現(xiàn)，驚恐障礙的患者基底動脈CBFV降低更明顯，嚴重時可引起腦缺血[12]。在本研究中，我們嘗試應用TCD臥-立位腦血流檢測直觀地分析焦慮癥患者體位變化時CBFV的動態(tài)變化情況，并且發(fā)現(xiàn)焦慮癥患者存在特殊的血流動力學特點。

在正常人，站立后維持CBFV穩(wěn)定的機制較復雜，主要涉及自主神經(jīng)和腦血流自動調節(jié)兩個方面。由臥位突然轉為立位時，由于重力的作用，血壓在15 s內(nèi)有一迅速下降期，CBFV隨之瞬間下降，當機體血壓降至最低點時，由于壓力反射使交感神經(jīng)緊張性增強和迷走神經(jīng)緊張性減弱，血壓迅速升高，CBFV也隨之反彈至臥位基線水平或超出基線，此調節(jié)在立位后30 s內(nèi)基本完成。隨后由于心-腦血管調節(jié)的平衡，CBFV會稍下降，穩(wěn)定在臥位基線水平或稍低于基線，這一階段腦血流自動調節(jié)起主要作用，可能的機制涉及肌源性學說、代謝學說、神經(jīng)源性學說、內(nèi)皮細胞源學說等[13-17]。本研究對對照組進行的TCD臥-立位腦血流檢測也證實了上述理論。

我們在對焦慮癥組患者的研究中發(fā)現(xiàn)，大部分患者CBFV反彈可達到臥位基線水平，但是即使如此，焦慮癥患者在站立后也很難將CBFV調整到對照組的水平，說明這些患者存在腦血流調節(jié)的異常，無法在機體心-腦血管調節(jié)穩(wěn)定時維持正常的CBFV。還有一部分焦慮癥患者CBFV無法反彈至臥位基線水平，站立后更難將CBFV維持在正常水平。這一部分患者可能存在自主神經(jīng)調節(jié)和腦血流自動調節(jié)的雙重損害。這一結果與Faravelli應用傾斜床所得的結果相似，但是Faravelli的研究指出，即使焦慮癥的患者臨床得到治愈，其CBFV仍然會顯著降低[7]。而我們的研究發(fā)現(xiàn)，焦慮癥治愈后其臥-立位腦血流差值可減小到與對照組相同的水平，而未愈組則仍存在較大的臥-立位腦血流差值，這說明焦慮癥患者臨床治愈后，機體對CBFV的調節(jié)是可以恢復正常的。這兩個研究得出不同結論的原因可能是由于入組標準、檢驗的方法學等原因造成的。Faravelli的研究選擇的是驚恐發(fā)作的患者[7]，而我們選擇的是慢性焦慮癥，病程超過3個月的患者，二者的臨床表現(xiàn)及發(fā)病機制可能有很大不同。

本研究是在對腦血流調節(jié)認識的基礎上，應用TCD動態(tài)監(jiān)測焦慮癥患者CBFV的變化特征，本研究發(fā)現(xiàn)，焦慮癥患者的確存在臥-立位腦血流的異常。本研究還發(fā)現(xiàn)，焦慮癥患者的臥-立位腦血流的變化是可逆的，經(jīng)過治療后可以恢復正常。由于本研究的樣本量較小，尚需進一步多中心、大樣本的臨床研究驗證其準確性。

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