閆碩，楊弋，邢英琦

1 病例介紹

患者，男性，42歲，因“右眼視物模糊3個月，加重1周”于2011年1月6日到吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院眼科門診就診。患者于2010年10月3日開始無誘因出現(xiàn)右眼視物模糊，無頭痛、惡心、嘔吐，無肢體活動不靈，以為是“白內(nèi)障”，自行點吡諾克辛鈉滴眼液（2滴，5次/天）治療，但癥狀無明顯改善，1周前自覺視物模糊加重，故到我院眼科門診就診。

既往史：18歲時患鼻咽癌，手術(shù)后行3個月放射治療。吞咽困難2～3年，有時飲水嗆咳。吸煙24年，7支/天。

查體：左上肢血壓125/80 mmHg，右上肢血壓120/80 mmHg。雙側(cè)頸動脈未聞及明顯血管雜音。神清語利，雙側(cè)鼻唇溝等深，伸舌居中，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，直、間接對光反射靈敏。四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射對稱引出，雙側(cè)Babinski征及Chaddock征未引出。深淺感覺未見明顯異常。無項強，Kernig征陰性。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分0分。心肺腹查體正常。

實驗室檢查：血尿便常規(guī)、生化、抗O、血沉、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白及抗核抗體系列均位于正常范圍，凝血功能正常。維生素B12、葉酸、血清同型半胱氨酸均正常。

影像學(xué)檢查：頸部動脈超聲檢查報告（2011-1-6）：雙側(cè)頸總動脈閉塞［左側(cè)頸總動脈起始段閉塞（圖1A）；右側(cè)頸總動脈遠段閉塞（圖1B）］；雙側(cè)頸外動脈血流反向，繞過頸動脈分叉處注入頸內(nèi)動脈（圖1C、D）。

經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）（2011-1-6）：結(jié)合頸動脈超聲，診斷雙側(cè)頸總動脈閉塞，雙側(cè)后交通動脈開放，雙側(cè)椎動脈通過枕動脈向前循環(huán)供血（圖2）。

臨床診斷

雙側(cè)頸總動脈閉塞（考慮鼻咽癌放療所致）

2 討論

圖1 頸動脈超聲顯示的雙側(cè)頸總動脈閉塞的影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 TCD的頻譜影像

鼻咽癌是頭頸部腫瘤常見類型之一，男性多于女性[1]。放射治療是鼻咽癌的主要治療方法之一，通過放射治療30%～40%的鼻咽癌患者能長期生存[2]。但是放射治療對放射區(qū)域及其遠隔部位會引起損傷，頸動脈狹窄或閉塞是頸部放療后的一種遲發(fā)的并發(fā)癥，這種并發(fā)癥增加卒中的風(fēng)險，導(dǎo)致患者病死率上升[3]。Bitzer等[4]認為放療導(dǎo)致血管狹窄或閉塞的病理生理機制是受累血管的內(nèi)膜纖維性增厚和內(nèi)皮增生，肌內(nèi)膜細胞增殖。其分子學(xué)機制可能是照射誘發(fā)的炎性反應(yīng)引起上皮細胞、細胞因子及生長因子的改變，最終導(dǎo)致血管壁的增厚，管腔狹窄或閉塞。另外，滋養(yǎng)血管閉塞引起管壁缺血是放療后引起血管狹窄或閉塞的間接作用機制[5]。放療后隨著時間的增加血管病變的發(fā)生率也增加。即使在適度的放射劑量下，動脈狹窄仍可在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)。接受頭頸部放療超過5年的患者患嚴重頸動脈狹窄或閉塞的危險性顯著增加[6]。

本例患者為男性，18歲時患鼻咽癌，接受了3個月的放療，至今存活24年，已經(jīng)達到臨床痊愈。但是近期出現(xiàn)頭頸部血管缺血的癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸總動脈均閉塞，沒有高血壓等常見的動脈粥樣硬化高危因素，頸動脈彩超沒有發(fā)現(xiàn)粥樣斑塊的證據(jù)，而且發(fā)病部位集中在與鼻咽癌放療部位相鄰近的雙側(cè)頸總動脈，超聲下表現(xiàn)為低回聲的物質(zhì)填充，這與大動脈炎所致的血管內(nèi)中膜被褥樣增厚超聲表現(xiàn)不同，因此該患者的雙側(cè)頸總動脈閉塞考慮與放療后動脈損傷有關(guān)。國內(nèi)報道的鼻咽癌放療后動脈嚴重狹窄也在放療后6～11年被診斷[7]。我們報道的該患者距離放療時間更長，為放療后24年才出現(xiàn)。但是這些患者都是出現(xiàn)了腦頸部血管缺血癥狀才到醫(yī)院就診，此時已經(jīng)是大動脈嚴重狹窄或閉塞，治療上也比較棘手。提醒我們應(yīng)該重視放療后的頸部血管狹窄或閉塞的出現(xiàn)，早期進行頸部動脈超聲檢查，以早期診斷，早期治療，防止血管病變進一步加重。

本例的診斷過程中，既往是否有放療病史是做出正確診斷的關(guān)鍵。因為此類患者多為放療后就診，因此超聲醫(yī)生在做檢查時，如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血管的病變，要注意詳細詢問既往病史，而且診斷時不僅要明確血管病變位置、血管狹窄程度，而且要明確病變性質(zhì)（如動脈硬化性、大動脈炎、動脈夾層、放療后血管病變）。此外，頸部動脈超聲可以清晰地顯示病變部位、管腔的內(nèi)中膜增厚、回聲改變及頸部動脈狹窄或閉塞的情況，TCD可以顯示顱內(nèi)動脈的側(cè)支代償情況，二者結(jié)合不僅可以診斷病變的發(fā)生部位、側(cè)支的代償情況，而且結(jié)合病史及超聲上的表現(xiàn)，可以明確病變的原因。在鼻咽癌后及早定期隨訪血管情況，頸部動脈超聲及TCD應(yīng)作為首選的檢查手段。

1 Li JX, Lu TX, Huang Y, et al. Clinical features of 337 patients with recurrent nasopharygeal carcinoma[J].Chin J Cancer, 2010, 29:82-86.

2 Meeske KA, Nelson MB. The role of the long-term follow-up clinic in discovering new emerging late effects in adult survivors of childhood cancer[J]. J Pediatr Oncol Nurs, 2008, 25:213-219.

3 Jagsi R, Griffith KA, Koelling T, et al. Stroke rates and risk factors in patients treated with radiation therapy for early-stage breast cancer[J]. J Clin Oncol,2006, 24:2779-2785.

4 Bitzer M, Topka H. Progressive cerebral occlusive disease after radiation therapy[J]. Stroke, 1995,26:131-136.

5 Lam WW, Leung SF, So NM, et al. Incidence of carotid stenosis in nasopharyngeal carcinoma patients after radiotherapy[J]. Cancer, 2001, 92:2357-2363.

6 Cheng SW, Ting AC, Lam LK, et al. Carotid stenosis after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2000, 126:517-521.

7 尹榕, 楊金升, 石向群, 等. 鼻咽癌放療后頸部血管狹窄3例分析并文獻復(fù)習(xí)[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志,2010, 13:8-9.