宋焱，王津楠，Marina S. Ferguson，苑純，4，Thomas S.Hatsukami，5

1 病例介紹

患者，男，65歲，因“意識模糊、語言障礙2 d”于2010年9月14日在Harbor View醫(yī)療中心（Harbor View Medical Center，Seattle，Washington US）就診。患者于2 d前突然出現(xiàn)言語障礙，表現(xiàn)為不能命名，復(fù)述較差，伴意識模糊，無其他伴隨癥狀。就診時血壓127/80 mmHg，查體表現(xiàn)為時間、地點(diǎn)定向力差，計算能力減低，不能命名，復(fù)述較差，但可以讀寫。腦神經(jīng)及肢體運(yùn)動、感覺檢查未見明確異常，由于患者不能理解醫(yī)生的指示，無法完成指鼻實驗。頭計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查提示左側(cè)顳葉亞急性早期腦梗死，不伴有出血。頭磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查提示為左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)后部的急性梗死。頭頸部磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）提示左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段輕度狹窄，狹窄率20%。其他實驗室檢查、心電圖和心動超聲等均未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致該患者發(fā)生腦梗死的原因。患者最終被診斷為左側(cè)大腦中動脈區(qū)急性腦梗死（隱源性），給予阿司匹林（81 mg qd）、氯吡格雷（75 mg qd）、辛伐他?。?0 mg qd）、萊諾普利（10 mg qd）和美托普洛（100 mg qd）治療，住院期間未再出現(xiàn)上述癥狀。

2010年12月，患者于安靜狀態(tài)下再次突然出現(xiàn)運(yùn)動和感覺性失語，伴不能站立，前往華盛頓大學(xué)醫(yī)療中心（University of Washington Medical Center，Seattle，Washington US）就診。查體見患者定向力、肢體共濟(jì)障礙，語言障礙表現(xiàn)為不能讀寫、不能命名和重復(fù)，雙側(cè)肱橈反射及膝反射亢進(jìn)，四肢肌力5級、感覺無異常。頭顱CT未發(fā)現(xiàn)急性出血及梗死灶。CT血管造影（CT angiography，CTA）顯示左側(cè)大腦中動脈M1段遠(yuǎn)端可見充盈缺損，頸內(nèi)動脈可見彌漫性的管壁鈣化。頭顱MRI顯示左側(cè)顳葉后部、頂葉下部的急性腦梗死灶，與原有的顳枕葉陳舊梗死灶疊加，未見出血征象。診斷為左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)急性梗死、左側(cè)大腦中動脈M1段栓塞，因此于發(fā)病后3 h 25 min經(jīng)家屬同意給予組織型纖溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，t-PA）溶栓治療，癥狀無明顯改善。此次住院期間，實驗室檢查未見異常，心電圖正常，經(jīng)食管心動超聲顯示左心室的大小及功能正常，未探及心室內(nèi)血栓，二尖瓣輕度增厚伴少許反流，主動脈瓣硬化，不伴有狹窄?；颊叱鲈汉笤谠盟幓A(chǔ)上增加華法林（5 mg qd）治療。

第二次出院后，患者在Harbor View Medical Center進(jìn)行康復(fù)治療。2011年1月患者第三次出現(xiàn)輕中度的感覺性和運(yùn)動性失語，伴行走不能。查體表現(xiàn)為時間、地點(diǎn)的定向力差，對復(fù)雜語言的理解、閱讀和復(fù)述能力差，余未見明確異常。頭顱MRI提示為左側(cè)島葉皮質(zhì)及頂葉下部的急性梗死（圖1）。根據(jù)患者反復(fù)發(fā)作的左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)腦缺血，經(jīng)簽署知情同意書后，將患者送往華盛頓大學(xué)血管成像實驗室（Vascular Imaging Lab，University of Washington）進(jìn)行頸動脈粥樣硬化病變的MRI檢查。

既往史：既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，于1988年行冠狀動脈旁路移植手術(shù)；患有高血壓、高膽固醇血癥、慢性腎病，經(jīng)藥物控制血壓、血脂在正常范圍。1990年戒煙，無糖尿病。有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病家族史。

實驗室檢查：血總膽固醇206 mg/dl，甘油三酯258 mg/dl，高密度脂蛋白膽固醇30 mg/dl，低密度脂蛋白膽固醇176 mg/dl。

頸動脈MRI檢查：應(yīng)用Philips 3T Achieva掃描儀，自主研究設(shè)計的頸動脈8通道表面線圈，檢查序列為3D斑塊內(nèi)出血成像序列（simultaneous noncontrast angiography and intraplaque hemorrhage imaging，SNAP）[1]，射頻重復(fù)時間10.0 ms，回波時間4.8 ms，各向異性分?jǐn)?shù)11°，翻轉(zhuǎn)時間500 ms，視野160 mm×32 mm×160 mm，分辨率為0.8 mm×0.8 mm×0.8 mm，重建為0.4 mm×0.4 mm×0.4 mm，NEX 2，掃描時間為5 min 17 s。該序列為新近研發(fā)的一個快速掃描序列，其特點(diǎn)為只需一次掃描，既可以無需對比劑檢測管腔狹窄和血管內(nèi)壁表面的不光整，又可以檢出斑塊內(nèi)出血[1]。由SNAP獲得的MRA圖像顯示左側(cè)頸膨大和頸內(nèi)動脈近段管腔輕度狹窄，局部可見潰瘍形成（圖2）；SNAP出血圖像顯示龕影周圍可見局灶性的明顯高信號影，提示為斑塊內(nèi)出血和（或）血栓形成；橫斷面重建圖像可見左側(cè)頸膨大和頸內(nèi)動脈近段的輕度狹窄、較大的斑塊伴有潰瘍及出血和（或）血栓形成，符合易損斑塊的表現(xiàn)。

診斷：左側(cè)頸膨大及頸內(nèi)動脈近段大斑塊伴血管的正性重構(gòu)，斑塊纖維帽破潰，斑塊內(nèi)出血，斑塊表面血栓形成。繼發(fā)于顱外頸動脈粥樣硬化的反復(fù)發(fā)作的左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)的缺血性梗死。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，高血壓病，高血脂，慢性腎病。

圖1 患者2011年1月頭顱磁共振成像

圖2 患者頸動脈磁共振成像及與病理對照

治療經(jīng)過：患者頸動脈狹窄程度未達(dá)到手術(shù)治療的要求，但由于具有易損斑塊，雖然給予充分的藥物治療，但病變側(cè)頸動脈供血區(qū)仍然反復(fù)發(fā)生缺血性梗死，因此經(jīng)過患者同意，于2011年2月在全身麻醉下進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)，術(shù)中全程實施經(jīng)顱多普勒的顱內(nèi)監(jiān)測。術(shù)中可見病側(cè)頸動脈膨大處及頸內(nèi)動脈近段表現(xiàn)為正性重構(gòu)，手術(shù)完整地剝除病變部位的斑塊。病人術(shù)前3 d停用華法林，術(shù)前1 d及術(shù)后繼續(xù)服用阿司匹林。術(shù)后藥物治療包括予阿司匹林（81 mg qd）、氯吡格雷（75 mg qd）、辛伐他?。?0 mg qd）和美托普洛（100 mg qd）。術(shù)后至今已有33個月，未再發(fā)生左側(cè)頸內(nèi)動脈供血區(qū)的缺血性腦梗死。

病理學(xué)檢查：術(shù)后大體標(biāo)本可見左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段血管外形明顯膨大，正是病變處血管的正性重構(gòu)，使得較大的斑塊僅僅造成輕度的管腔狹窄。顯微鏡下Mallory三色染色顯示，左側(cè)頸膨大及頸內(nèi)動脈后外側(cè)壁增厚并見一斑塊，斑塊以向管腔外生長為主。斑塊內(nèi)見大范圍的出血，斑塊纖維帽較薄，局部破潰形成大而深的龕影（圖2）。以上所見與影像學(xué)檢查結(jié)果一致。

2 討論

大約30%的缺血性腦血管病是由頸動脈粥樣硬化引起的[2]。頸動脈的再血管化治療，包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）和頸動脈血管重塑和支架植入術(shù)（carotid artery stenting，CAS），是預(yù)防腦缺血事件的主要手段之一。根據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫試驗（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）的研究結(jié)果，對于具有重度頸動脈狹窄（70%～99%）的患者，CEA可以有效預(yù)防腦缺血的發(fā)生，對于頸動脈中度狹窄（50%～69%）的患者，CEA療效如何尚不確定[3]。有研究表明，在具有輕中度頸動脈狹窄的患者中，有一部分是適于進(jìn)行手術(shù)治療的[4]，問題的關(guān)鍵在于如何確定這部分可能會受益的人群，依據(jù)應(yīng)該是什么。

目前的臨床工作中，血管的狹窄程度是進(jìn)行CEA或CAS的主要依據(jù)[5]。但是臨床醫(yī)生也已經(jīng)認(rèn)識到，管腔狹窄只是動脈粥樣硬化病變存在的一個標(biāo)志，并不是引起腦梗死的主要原因[6]。在有癥狀的頸動脈粥樣硬化患者中，根據(jù)血管狹窄程度僅能預(yù)測到1/4的卒中事件，而在無癥狀患者中，僅能預(yù)測到1/10的卒中事件[7]。與管腔狹窄相比，動脈粥樣斑塊破裂栓子形成是腦梗死更常見的原因[8]。斑塊的形態(tài)學(xué)特征與腦缺血事件之間具有明確的相關(guān)性[9-10]。特別是對于頸動脈中度狹窄的患者，斑塊內(nèi)大的脂質(zhì)核伴有薄的纖維帽、斑塊內(nèi)出血及纖維帽的破潰等是主要的臨床危險因素。因此對于頸動脈中度狹窄的患者，治療方案的制訂不能僅僅著眼于管腔的狹窄程度，而應(yīng)該根據(jù)斑塊的負(fù)荷和形態(tài)學(xué)特征，判斷其易損性，從而明確治療方案。

目前有多種影像學(xué)檢查方法可以用于評價頸動脈粥樣硬化病變，如數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、CTA、MRA，這些影像學(xué)檢查的重點(diǎn)均是管腔狹窄程度，不能顯示血管壁的結(jié)構(gòu)和斑塊的形態(tài)學(xué)特征。超聲檢查雖然可以根據(jù)回聲信號對斑塊性質(zhì)及形狀加以鑒別，但可重復(fù)性較低，而且不能檢出脂質(zhì)壞死核內(nèi)的出血，當(dāng)斑塊具有鈣化時，鈣化的聲影會影響超聲對斑塊成分的檢出。MRI具有良好的軟組織對比和任意平面成像的優(yōu)點(diǎn)，不僅可以準(zhǔn)確判斷管腔的狹窄程度，還可以清晰地顯示斑塊內(nèi)各種成分的形態(tài)、測定其體積，從而實現(xiàn)對斑塊成分的定性、定量分析[11-12]，判斷斑塊穩(wěn)定性[13]。而且MRI檢出的易損斑塊與腦梗死的發(fā)生和復(fù)發(fā)具有明確的相關(guān)性[14-15]。因此，MRI已經(jīng)成為目前公認(rèn)的評價頸動脈斑塊形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、判斷斑塊易損性的最好的影像學(xué)方法。

本文報道的病例，患者第一次發(fā)生左側(cè)頸內(nèi)動脈供血區(qū)腦缺血癥狀時，MRA僅僅發(fā)現(xiàn)了左側(cè)頸內(nèi)動脈的輕度狹窄，未能找到腦缺血的責(zé)任血管，因此患者被診斷為“隱源性腦梗死”。雖然給予了恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?，但效果不佳，其?個月出現(xiàn)第二次腦梗死。此時CTA除了頸內(nèi)動脈的輕度狹窄，又發(fā)現(xiàn)了左側(cè)大腦中動脈M1段遠(yuǎn)端的充盈缺損，并給予了溶栓治療，并且出院后服用華法林。盡管藥物治療不斷強(qiáng)化，患者還是在1個月后又出現(xiàn)了第三次的左側(cè)頸內(nèi)動脈供血區(qū)的腦梗死，此次患者進(jìn)行了頸動脈管壁的MRI檢查，不僅發(fā)現(xiàn)了頸內(nèi)動脈管腔的輕度狹窄，還發(fā)現(xiàn)了斑塊內(nèi)的大范圍出血和明顯的纖維帽破潰，是一個典型的易損斑塊，因此有理由推斷頸內(nèi)動脈斑塊纖維帽破潰后反復(fù)的血栓脫落，是導(dǎo)致患者反復(fù)出現(xiàn)腦梗死的真正原因。雖然患者血管的狹窄程度不符合CEA手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，但頻繁出現(xiàn)的腦梗死預(yù)示著患者如果不接受恰當(dāng)有效的治療，很有可能短期內(nèi)發(fā)生更嚴(yán)重的腦缺血事件。因此，根據(jù)患者的癥狀和MRI檢出的左側(cè)頸內(nèi)動脈的易損斑塊，最終為患者實施了CEA手術(shù)。術(shù)后到目前為止33個月，患者未再次出現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動脈供血區(qū)的腦梗死癥狀，這也印證了之前的判斷是準(zhǔn)確的。

由本病例可見，血管壁MRI可以有效地評估頸動脈斑塊的易損性。今后迫切需要進(jìn)行前瞻性的隨機(jī)臨床研究，探討頸動脈斑塊MRI評估在隱源性卒中患者的責(zé)任血管勘查、治療方案制訂中的價值。

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