劉玉林 何錫彬 楊國進 王國喜 張志信

江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇泰州225599

微創(chuàng)PFNA內固定與髖關節(jié)置換治療老齡股骨粗隆間骨折的適應癥回顧分析

劉玉林 何錫彬 楊國進 王國喜 張志信

江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇泰州225599

目的對比分析股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定與髖關節(jié)置換治療老齡股骨粗隆間骨折的療效，總結其適應癥，為選擇治療方法提供理論依據(jù)。方法隨機抽取該院2009年1月—2013年12月收治的80例采用PFNA內固定與髖關節(jié)置換的老齡股骨粗隆間骨折,分為兩組：A組（47例）采用PFNA內固定術；B組（33例）采用人工髖關節(jié)置換術。結果80例獲隨訪10～38個月，平均26.5個月。A組手術時間（41±12）min，B組（65±23）min、術中顯性出血量A組為（65±35）mL，B組（410±100）mL，A組明顯少于B組，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。扶拐下地活動時間A組平均（16±2）d，B組平均（3.5± 1.0）d，A組明顯長于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）;術后6個月髖關節(jié)Harris評分A組（92.6±2.1）分；B組（93.3±2.7）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,A組內固定失敗病例5例，B組未有手術失敗病例發(fā)生,差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，A組內固定失敗的發(fā)生，與骨折的類型與老年骨質疏松有明顯的相關性。兩者的術后并發(fā)癥發(fā)生，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),兩組并發(fā)癥的發(fā)生與內科合并癥有明顯的相關性。結論對大多數(shù)老齡股骨粗隆間骨折而言，PFNA具有創(chuàng)傷小，效果良好的特點；而粗隆間骨折線波及股骨頸囊內，粗隆間骨折伴內科合并癥，以及高齡重度骨質疏松不穩(wěn)定粗隆間骨折，人工關節(jié)置換在治療效果上具有明顯的優(yōu)勢。

股骨粗隆間骨折；微創(chuàng)；PFNA;髖關節(jié)置換；老齡

股骨粗隆間骨折是老年人群最常見的骨折之一，隨著我國老齡化社會的到來，其發(fā)生、發(fā)展與預后及轉歸，已不僅僅是醫(yī)學領域的課題，而是一個事關家庭幸福與社會發(fā)展的大課題。該研究回顧性分析了該院2009年1月—2013年12月采用微創(chuàng)PFNA內固定與人工髖關節(jié)置換治療的65歲以上的80例老齡股骨粗隆間骨折，對兩組的適應癥進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共80例，男32例，女48例；年齡65～97歲，平均年齡79.2歲。A組47例，男17例，女30例，年齡65～93歲，平均年齡78.3歲。致傷原因：跌傷29例；交通事故傷11例；扭傷5例，墜落傷2例。按改良Evans分型IB型3例，IIA型7例，IIB型28例，III型9例，受傷至手術的時間2～17 d，平均4.5 d。合并高血壓23例，冠心病27例，腎功能不全9例，呼吸系統(tǒng)疾病17例，腦血管意外后遺癥9例，帕金森氏病3例，糖尿病24例，腫瘤3例，同時并發(fā)兩種或兩種以上內科合并癥27例。均為閉合性骨折，傷前可行走或扶拐行走，意識均能控制自己的行為。術前3例經(jīng)血管造影/CTA證實下肢深靜脈血栓形成，血管外科放置濾器后手術治療。行微創(chuàng)PFNA內固定術；B組33例，男15例，女18例，年齡65～97歲，平均79.8歲。致傷原因：跌傷20例；交通事故傷8例；扭傷3例，墜落傷2例。按改良Evans分型，IB型2例，IIA型5例，IIB型15例，III型11例，行人工全髖及半髖置換術。受傷至手術的時間2～15 d，平均4.2 d。合并高血壓16例，冠心病19例，腎功能不全6例，呼吸系統(tǒng)疾病11例，腦血管意外后遺癥6例，帕金森氏病2例，糖尿病17例，腫瘤2例，同時并發(fā)兩種或兩種以上內科合并癥19例。均為閉合性骨折，傷前可行走或扶拐行走，意識均能控制自己的行為。術前2例經(jīng)血管造影/CTA證實下肢深靜脈血栓形成，血管外科放置濾器后手術治療。兩組性別、年齡、骨折分型及內科合并癥、受傷至手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

患者硬/全麻,A組采用骨科牽引床牽引復位，C臂X線機(南京卡姆集團卡普科技有限公司生產，批準文號：112，規(guī)格：KP5000)正側位透視骨折位置及復位情況，于股骨大粗隆頂點上方約1.5～2cm向近側作3～5cm皮膚切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜、臀肌筋膜，鈍性分離臀中肌，空心開口器（上海醫(yī)療器械（團體)有限公司手術器械廠生產，滬食藥監(jiān)械(準)字2005第1060327號）在大粗隆頂點開口，置入圓頭導針，手感或C臂X光機證實導針位置，移除開口器，近端擴大，根據(jù)患者X線片情況選擇是否擴髓，選用長度、直徑匹配的PFNA髓內釘，順導針置入，取出導針，C臂X光機引導下依次置入股骨頸導針與螺旋刀片防旋釘，加壓鎖定，遠端置入鎖釘，置入主釘鎖定尾帽。B組取健側臥位，改良Hardinge入路顯露，仔細辨別、部分切開臀中肌，顯露股骨粗隆部，了解大、小粗隆骨折分離、移位情況，注意不要過度分離，以利于大粗隆的重建。T形切開并切除部分關節(jié)囊，暴露股骨頭頸及髖臼緣，在股骨頸預定平面截骨取出股骨頭，全髖關節(jié)置換切除臼唇，髖臼銼磨髖，試磨后，置入壓配式生物臼杯假體，前傾10～15度，外展40～45度。在股骨頸截骨面下方，將骨折后移位的股骨矩及大粗隆下移復位，點狀復位鉗協(xié)助股骨粗隆間骨折復位、臨時固定。股骨頸與粗隆交界處截骨面前傾15度開髓，髓腔銼依次擴髓，選擇適當型號試模，將股骨矩壓迫至原位，安裝Aikang生物型Wagner柄/骨水泥柄假體，利用假體的下壓，將股骨粗隆間骨折及股骨矩復位、固定。大粗隆部骨折，根據(jù)骨折塊大小及移位情況，選用鈦纜、克氏針張力帶、螺紋克氏針等行較大塊分離骨折的固定，對游離小粗隆的處理，可用螺釘、螺紋克氏針固定。安裝股骨頭假體，復位髖關節(jié)，牽引、屈膝屈髖、過伸、外展、內、外旋患髖了解人工關節(jié)松緊度及穩(wěn)定性，充分止血，沖洗，逐層關閉切口。該組行雙動人工股骨頭置換9例，全髖關節(jié)置換24例。

1.3 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)應用SAS統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示并采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗,用n(%)，表示，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義，P＞0.05差異無統(tǒng)計學意義。

2 結果

80例獲門診/家庭隨訪10～38個月，平均26.5個月。手術時間A組（41±12）min;B組（65±23）min、術中顯性出血量A組（65± 35）mL，B組（410±100）mLA組明顯少于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。兩組術中均未發(fā)生血管及神經(jīng)損傷。扶拐下地活動時間A組平均（16±2）d，B組平均(3.5±1.0）dA組明顯長于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）;術后6個月髖關節(jié)Harris評分A組（92.6± 2.1）；B組（93.3±2.7），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。詳細數(shù)據(jù)如表1所示。

A組術后內固定失敗5例:2例改良Evans分型III型的病例，術后出現(xiàn)了螺釘切割股骨頭頸，導致股骨頸頭下骨折，其術前X線片顯示有骨折線波及股骨頸囊內，行取釘、人工髖關節(jié)置換手術，3例改良Evans分型III型的病例，術后出現(xiàn)了骨折移位，其中1例進行了人工關節(jié)置換獲得痊愈，2例行皮膚牽引，其中1例畸形愈合，1例因內科合并癥轉內科治療。其發(fā)生與骨折的類型、老年骨質疏松相關；B組未有手術失敗病例，差異有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；A組術后并發(fā)癥4例（8.5%），其中肺部感染2例，泌尿系統(tǒng)感染1例，深靜脈血栓形成1例；B組術后并發(fā)癥3例（9.0%）其中下肢深靜脈血栓形成1例，肺部感染2例，兩者的術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，詳細數(shù)據(jù)如表2所示。

表1 兩組患者治療后各項指標比較（±s）

表1 兩組患者治療后各項指標比較（±s）

組別手術時間( m i n )術中出血量( m L )下地活動時間( d ) H a r r i s評分A組( n = 4 7 ) B組( n = 3 3 ) t P 4 1 ± 1 2 6 5 ± 2 3 5 . 4 9 2 0 . 0 0 6 5 ± 3 5 4 1 0 ± 1 0 0 1 5 . 7 3 7 0 . 0 0 1 6 ± 2 3 . 5 ± 1 . 0 3 6 . 7 9 5 0 . 0 0 9 2 . 6 ± 2 . 1 9 3 . 3 ± 2 . 7 1 . 2 4 8 0 . 2 1 2

表2 兩組患者手術失敗及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人群最常見的骨折之一，這類老年病人往往因長期臥床引發(fā)致命并發(fā)癥，包括褥瘡，墜積性肺炎，深靜脈血栓形成，泌尿系統(tǒng)感染等，非手術治療死亡率比手術治療高4.5倍[1],因此，對能耐受手術的患者提倡盡早手術[2]。目前骨折內固定仍是手術治療股骨粗隆間骨折的首選方法[3-5]。

PFNA是一種新型治療股骨粗隆間骨折的固定材料和手術方法，它是在PFN的基礎上發(fā)展而來的髓內固定系統(tǒng)，螺旋刀片在置入過程中可同時完成抗旋轉及穩(wěn)定支撐，具有加壓和抗旋轉的雙重作用，具備了抗內翻和防止股骨頭旋轉的功能。該組病例統(tǒng)計結果表明，手術時間A組（41±12）min;B組（65±23）min、術中顯性出血量A組（65±35）mL，B組（410±100）mLA組明顯少于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。兩組術中均未發(fā)生血管及神經(jīng)損傷。說明，PFNA手術方式可實現(xiàn)微創(chuàng)操作，由于手術創(chuàng)傷小，病人術后早期即可無痛活動，機體機能恢復快，已逐漸成為老年股骨粗隆間骨折治療的首選[6]。然而股骨頸抗旋刀片切出股骨頸部，髓內釘外移同時抗旋刀片內移導致Z字效應等情況時有發(fā)生，該組發(fā)生術后內固定失敗5例，有學者總結此類現(xiàn)象，認為這種現(xiàn)象的發(fā)生是由于患者負重時交替的分離和壓縮應力造成的[7]。

該院在粗隆間骨折的人工關節(jié)置換術方面，也開展了積極的臨床工作與研究。該組病例研究的結果顯示，扶拐下地活動時間A組平均（16±2）d，B組平均（3.5±1.0）dA組明顯長于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）;術后6個月髖關節(jié)Harris評分A組（92.6± 2.1）；B組（93.3±2.7），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。

說明關節(jié)置換組患者術后早期下床負重活動，離床早，術后關節(jié)功能恢復快而確切，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，結果支持前述人工關節(jié)的優(yōu)勢。不過，相比較PFNA，其手術時間更長，出血更多，顯示其手術創(chuàng)傷更大，且其治療費用相對較高，并且學界在是否涉及過度醫(yī)療的爭議一直在持續(xù)[9]。因此，如何充分發(fā)揮其優(yōu)勢，摒棄不足，手術適應癥的選擇顯得具有非常重要的意義。

人工髖關節(jié)置換與內固定治療老年股骨粗隆間骨折，兩種方法各有優(yōu)缺點，探討兩類方法的適應癥選擇，是一個很有價值的課題。探討該組PFNA失敗的病例，2例改良Evans分型的病例，術后出現(xiàn)了螺釘切割股骨頭頸，導致股骨頸頭下骨折，其術前X線片顯示有骨折線波及股骨頸囊內，行取釘、進行人工髖關節(jié)置換手術，3例改良Evans分型的病例，術后出現(xiàn)了骨折移位，其中一例進行了人工關節(jié)置換獲得痊愈，2例行皮膚牽引，其中1例畸形愈合，1例因內科合并癥轉內科治療。分析其原因，粗隆周圍粉碎性骨折，骨折線波及到囊內，股骨頸防旋主釘不能達到有效的固定和斷端加壓，老年患者骨質疏松、骨皮質變薄、骨折不穩(wěn)定，固定難以有效維持，表明骨折的類型與骨質疏松對PFNA的療效有很大的影響。兩組術后肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染深靜脈血栓形成的發(fā)生則無顯著的差異，這些并發(fā)癥與患者高齡，合并內科合并癥等因素有關。馬健[10]等學者通過對90例老年股骨粗隆間骨折采用PFLCP內固定治療，PFNA內固定治療以及人工髖關節(jié)置換術治療后得出，臨床對于EvansⅠ～Ⅲ型股骨粗隆間骨折可以使用PFLCP或PFNA內固定治療，而對于EvansⅣ、Ⅴ型股骨粗隆間骨折應采用PFNA內固定治療。但是對于受傷前體質較差、年齡在80歲以上患者以及伴有較重的重要臟器、系統(tǒng)內科疾病、預期生存不超過10年的患者可以采用人工髖關節(jié)置換術治療。

綜上所述，在微創(chuàng)PFNA內固定與人工髖關節(jié)置換治療老齡股骨粗隆間骨折的適應癥選擇方面，對大多數(shù)老齡股骨粗隆間骨折而言，PFNA具有創(chuàng)傷小，效果良好的特點，應作為常規(guī)選擇的方案；而股骨粗隆間骨折線波及股骨頸囊內，粗隆間骨折伴內科合并癥，以及高齡重度骨質疏松不穩(wěn)定粗隆間骨折，人工關節(jié)置換在治療效果上具有明顯的優(yōu)勢。

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R687

A

1672-5654（2014）12（c）-00191-03

2014-09-28）

劉玉林（1967-），男，江蘇泰州人，本科，主任醫(yī)師，研究方向：骨科關節(jié)。