郭銳

山西省腫瘤醫(yī)院外科，山西太原030013

食管癌圍術(shù)期容量治療與預(yù)后策略探究

郭銳

山西省腫瘤醫(yī)院外科，山西太原030013

目的探究在圍術(shù)期內(nèi)對(duì)食管癌患者實(shí)施合理有效的容量治療及預(yù)后策略，進(jìn)而有效提高食管癌手術(shù)的成功率，加快患者的康復(fù)速度。方法選取2010年1月—2014年2月該院收治的食管癌患者70例的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，進(jìn)而得到科學(xué)的容量治療方案以及預(yù)后策略。結(jié)果手術(shù)前48 h，食管癌患者體內(nèi)液體平衡量為（429.5±65.9）mL，65例（92.8%）患者表現(xiàn)為液體正平衡；在手術(shù)期間，全部患者均表現(xiàn)為液體正平衡，平衡量為（1962.4±876.6）mL；手術(shù)后48 h，患者體內(nèi)液體平衡量為（-436.7±352.6）mL，49例（70.0%）患者轉(zhuǎn)為體內(nèi)液體負(fù)平衡。在手術(shù)前后48 h及手術(shù)期間的容量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)后48 h的體內(nèi)液體負(fù)平衡患者的并發(fā)癥發(fā)病率明顯低于其他患者，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論在圍術(shù)期內(nèi)實(shí)施合理的容量治療和預(yù)后策略，不但有利于患者腎臟及心血管系統(tǒng)，還能有效調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的容量，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有積極的意義。

食管癌；容量治療；預(yù)后策略

在食管癌患者的圍術(shù)期內(nèi)，隨著患者的病情發(fā)生改變，其體內(nèi)的液體也會(huì)做出相應(yīng)的轉(zhuǎn)移情況。根據(jù)以往文獻(xiàn)表明，若患者承受了相對(duì)較大的刺激后，如嚴(yán)重創(chuàng)傷性外科手術(shù)、感染性休克等，在圍術(shù)期的早期出現(xiàn)體內(nèi)液體負(fù)平衡對(duì)患者的預(yù)后有積極的作用[1-2]。另外，食管癌的臨床表現(xiàn)主要是患者出現(xiàn)嚴(yán)重的進(jìn)行性吞咽障礙，導(dǎo)致患者的電解質(zhì)攝入不夠，進(jìn)而引起患者出現(xiàn)酸、堿容量代謝失調(diào)或代謝性酸、堿中毒等不利于患者病情恢復(fù)的情況[3]。因此，在圍術(shù)期內(nèi)對(duì)食管癌患者實(shí)施合理有效的容量治療，可有效提高食管癌手術(shù)的成功率，加快患者的康復(fù)速度。選取2010年1月—2014年2月該院收治的食管癌患者70例的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，進(jìn)而得到科學(xué)的容量治療方案以及預(yù)后策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的食管癌患者70例。其中，男性患者41例，女性患者29，年齡24～69歲，平均年齡（57.2±1.4）歲。70例患者中，3例為食管上段癌，48例為食管中段癌，12例為食管下段癌，7例為近賁門(mén)部癌。全部患者采用腫瘤區(qū)域切除與胃食管吻合聯(lián)合治療方法，進(jìn)行全食管切除術(shù)3例，食管弓上吻合16例，食管弓下吻合51例?；颊哌M(jìn)行手術(shù)平均時(shí)間（261.2±38.3）min。

1.2 治療方法

在手術(shù)的前期、中期、后期都要對(duì)患者的體內(nèi)液體平衡情況進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估。在患者圍術(shù)期內(nèi)，要緊密監(jiān)測(cè)患者的體重、體溫、血壓、尿素氮、電解質(zhì)情況、Hb值、血?dú)夥治龅?。記錄患?4 h內(nèi)的尿液情況，對(duì)于年齡＞56歲的患者應(yīng)加測(cè)CVP。在液體補(bǔ)給上，要遵循節(jié)約用血的原則，為患者補(bǔ)充其在手術(shù)前的缺少量、手術(shù)期間的需要量和損失量。輸液時(shí)要先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖，若患者未出現(xiàn)嚴(yán)重貧血或急性大出血等，不建議輸血給患者，對(duì)于失血較多的患者，可選用膠體液和晶體液患者代替血液。記錄患者在手術(shù)前48失效、手術(shù)期間、手術(shù)后24 h及48 h的體內(nèi)液體平衡情況，并統(tǒng)計(jì)分析患者在該時(shí)期的液體平衡情況與手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥可能性的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

全部數(shù)據(jù)均采用SPSS12.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中，計(jì)量資料以（±s）表示，以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05，即為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)所有患者在手術(shù)前、手術(shù)期間、手術(shù)后三個(gè)時(shí)期的體液平和情況進(jìn)行記錄分析。其中，對(duì)于在手術(shù)前的患者，體內(nèi)液體平衡量計(jì)算公式為：每天的飲用液體量+通過(guò)輸液進(jìn)入體內(nèi)液體量-每天正常排泄液體量-不顯性失水量；對(duì)于在手術(shù)期間的患者，體內(nèi)液體平衡量為：手術(shù)期間輸液量+輸血量-手術(shù)傷口蒸發(fā)量-手術(shù)期間正常排泄液體量-出血量-不顯性失水量；對(duì)于在手術(shù)完成后的患者而言，液體平衡為：每天的輸液量-每天正常排泄液體量-引流量-不顯性失水量。其中，手術(shù)傷口蒸發(fā)量按照100 mL/h計(jì)算，不顯性失水量約為4.5 mL，以直腸溫度為37.5℃為標(biāo)準(zhǔn)，每升高1℃，不顯性失水相應(yīng)升高10%。

在手術(shù)前48 h，食管癌患者體內(nèi)液體平衡量為（429.5±65.9）mL，65例患者表現(xiàn)為液體正平衡，占全部患者的92.8%；在手術(shù)期間，全部患者均表現(xiàn)為液體正平衡，平衡量為（1962.4±876.6）mL；手術(shù)后48 h，患者體內(nèi)液體平衡量為（-436.7±352.6）mL，49例患者轉(zhuǎn)為體內(nèi)液體負(fù)平衡，占患者總數(shù)的70.0%。P＜0.05，即患者在手術(shù)前后48 h及手術(shù)期間的容量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)比出現(xiàn)并發(fā)癥患者與無(wú)并發(fā)癥患者的情況不難發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的食管癌患者的液體正平衡顯著升高，手術(shù)后24 h內(nèi)負(fù)平衡情況減少。由于感染導(dǎo)致發(fā)燒等狀況的患者在手術(shù)前24 h內(nèi)的液體負(fù)平衡情況遠(yuǎn)高于未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，手術(shù)后24 h內(nèi)，負(fù)平衡出現(xiàn)顯著下降。手術(shù)前48 h、手術(shù)期間以及手術(shù)后24 h內(nèi)體內(nèi)液體正負(fù)平衡患者的并發(fā)癥發(fā)病率不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而手術(shù)后48 h的體內(nèi)液體負(fù)平衡患者的并發(fā)癥發(fā)病率明顯低于其他患者，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)期患者的容量平衡與并發(fā)癥發(fā)病率比較[n（%）]

3 討論

在實(shí)施手術(shù)前，食管癌患者體內(nèi)一般都會(huì)存在比較嚴(yán)重的體內(nèi)液體失衡的情況，由于食道癌的臨床主要表現(xiàn)為患者出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，患者多處于電解質(zhì)及水?dāng)z入量明顯不足，因此，對(duì)于食道癌患者來(lái)說(shuō)，關(guān)注患者手術(shù)前的補(bǔ)液情況是有重要意義的。該研究表明，手術(shù)前48 h內(nèi)體內(nèi)液體處于正平衡的患者的并發(fā)癥的發(fā)病率65.9%，遠(yuǎn)高于負(fù)平衡的13.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道可知，在手術(shù)前對(duì)患者實(shí)施適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液，保持其體液處于一個(gè)合理的正平衡狀態(tài)，可有效避免在術(shù)后出現(xiàn)發(fā)燒、傷口感染等并發(fā)癥。若想要根治食管癌，則需進(jìn)行大型手術(shù)，導(dǎo)致患者自身出現(xiàn)炎癥反應(yīng)綜合征和炎癥應(yīng)激反應(yīng)。

在進(jìn)行手術(shù)期間，食管癌患者的體內(nèi)液體向第三間隙進(jìn)行轉(zhuǎn)移，液體流出量要遠(yuǎn)低于攝入量，待患者手術(shù)炎癥消除后，第三間隙內(nèi)的液體會(huì)回流入患者體內(nèi)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿液增多，流出量高于攝入量，進(jìn)而引起患者體內(nèi)液體從正平衡轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)平衡，這種現(xiàn)象在食管癌手術(shù)期間是很常見(jiàn)的。而這種現(xiàn)象能否順利完成，與患者本身的容量情況、腎臟功能以及心血管系統(tǒng)功能有關(guān)[4]。該研究中，手術(shù)過(guò)程中均給予患者液體補(bǔ)充，預(yù)防患者出現(xiàn)液體流失的情況，因此，此時(shí)患者的容量平衡為正平衡，為（1962.4±876.6）mL。同時(shí)，患者的麻醉狀態(tài)及手術(shù)創(chuàng)傷情況對(duì)患者的容量調(diào)節(jié)有著密切的關(guān)系，該研究中輸液過(guò)多的患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的可能性更大。這主要是由于攝入的液體過(guò)多會(huì)加重患者心血管系統(tǒng)的負(fù)荷力，而食管癌患者大多數(shù)都處于液體缺少的狀態(tài)，通過(guò)大量的補(bǔ)充，導(dǎo)致其心血管代償不足，對(duì)于有高血壓和心臟衰竭的患者要特別注意這一點(diǎn)[5]。

該研究中手術(shù)后出現(xiàn)死亡的患者均是由于心血管系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，這說(shuō)明，在進(jìn)行容量治療時(shí)，要密切關(guān)注患者自身的心血管系統(tǒng)代償能力，進(jìn)行合理的補(bǔ)液。同時(shí)，在圍術(shù)期內(nèi)實(shí)施合理的容量治療和預(yù)后策略，不但有利于患者腎臟及心血管系統(tǒng)，還能有效調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的容量，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有積極的意義，這與袁明峰等[6]人的臨床研究結(jié)果相一致。

在手術(shù)后，患者體內(nèi)的心血管系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)在調(diào)節(jié)液體容量方面起到主要作用。由于患者在手術(shù)前和手術(shù)中多處于容量正平衡的情況，有大量液體聚集在第三間隙內(nèi)，但這些液體會(huì)在手術(shù)后逐漸被排除。根據(jù)相關(guān)報(bào)道可知，普通外科在手術(shù)后容易出現(xiàn)自發(fā)性利尿，使患者出現(xiàn)體內(nèi)液體負(fù)平衡[7]。若患者在手術(shù)后出現(xiàn)體內(nèi)液體負(fù)平衡，則其心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)發(fā)生并發(fā)癥的可能性明顯減小，這是由于術(shù)后的容量負(fù)平衡狀態(tài)為一種機(jī)體保護(hù)性狀態(tài)，應(yīng)在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)給予保持。同時(shí)，在術(shù)后補(bǔ)液方面，也要謹(jǐn)慎處理，根據(jù)患者的血壓、CVP、患者各項(xiàng)功能代償情況等，進(jìn)行合理的負(fù)平衡維持措施。

在治療期間，應(yīng)做到合理化、監(jiān)控化的容量治療。該研究中結(jié)果表明，在患者在接受治療前，要對(duì)患者的血壓、CVP、心血管系統(tǒng)功能記憶腎臟功能進(jìn)行全面準(zhǔn)確的檢查；在進(jìn)行手術(shù)前，給予患者適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液，保證患者體內(nèi)處于良好的水電解質(zhì)水平，使患者在一個(gè)相對(duì)較平衡的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)；在手術(shù)過(guò)程中，根據(jù)患者的出血和尿液情況進(jìn)行適量的補(bǔ)液，使患者本身處于液體正平衡；在手術(shù)后，不同患者根據(jù)其具體情況進(jìn)行容量治療，保持患者在手術(shù)后48 h體內(nèi)液體處于負(fù)平衡，幫助多余液體排出。通過(guò)在手術(shù)前的充分檢查和準(zhǔn)備、手術(shù)中的適當(dāng)補(bǔ)液和術(shù)后的合理容量治療，使食管癌患者在圍術(shù)期內(nèi)得到良好的治療。

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R735.1

A

1672-5654（2014）12（c）-0187-02

2014-09-22）

郭銳（1981-），男，山西陽(yáng)泉人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:食管癌、賁門(mén)癌、胃癌、肺癌、縱隔腫瘤外科方面。